淺談臨床尿液常規(guī)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制

崔淑芬 (天津?qū)氎鎱^(qū)中醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 寶坻 301800)

人體在代謝過程中大部分代謝產(chǎn)物是通過腎臟以尿液形式排出體外。在臨床檢驗(yàn)中尿液檢驗(yàn)是受檢者比較容易接受的無傷害的檢查方法，同時(shí)尿液也是最容易獲得的檢驗(yàn)標(biāo)本。其組成的變化和成分不僅能反映泌尿生殖系統(tǒng)的病變，而且很多全身性疾病均可以引起尿液成分的改變。尿液檢驗(yàn)不僅是泌尿系統(tǒng)疾病診斷和療效觀察的首選項(xiàng)目，同時(shí)也一直被認(rèn)為是一種重要的診病手段。但是，尿液檢驗(yàn)普遍存在樣本留取難以標(biāo)準(zhǔn)化，患者留取標(biāo)本比較隨意，不夠規(guī)范化。無論是對(duì)門診患者還是住院患者，檢驗(yàn)人員、醫(yī)師、護(hù)士都不強(qiáng)調(diào)留取標(biāo)本的注意事項(xiàng)和采集要點(diǎn)，尿液?；煊屑S便、精液、前列腺液等，直接影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，同時(shí)給臨床檢驗(yàn)帶來一定困難［1－2］。此外，即使使用最先進(jìn)的全自動(dòng)尿液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，也不能對(duì)尿液的有形成分進(jìn)行完整有效的檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)還會(huì)受到藥物及其他因素的干擾，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，為了保證尿檢結(jié)果的準(zhǔn)確性必需要加強(qiáng)尿液常規(guī)檢測(cè)的質(zhì)量控制和質(zhì)量管理。

1 分析前質(zhì)量控制

1.1 普及質(zhì)控知識(shí):在檢驗(yàn)科質(zhì)量控制中最薄弱的環(huán)節(jié)是分析前質(zhì)量控制，這一階段是檢驗(yàn)科工作人員所不能控制的［3］。因此，合格的檢驗(yàn)人員要深入臨床與醫(yī)師和護(hù)士溝通，講解影響尿液標(biāo)本檢驗(yàn)的各種因素，以及正確的樣本采集方法。讓醫(yī)護(hù)人員了解標(biāo)準(zhǔn)化操作可以大大減少分析前錯(cuò)誤［4］，能夠采集合格的檢驗(yàn)標(biāo)本是檢驗(yàn)質(zhì)量的重要保證之一。

1.2 尿液標(biāo)本的采集

1.2.1 患者準(zhǔn)備:在留尿前應(yīng)由醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)化驗(yàn)單，包括患者姓名、性別、年齡、科室、檢驗(yàn)項(xiàng)目和日期。住院患者應(yīng)寫清床號(hào)、住院號(hào)和留取標(biāo)本時(shí)間?；颊吡羧?biāo)本前避免大量飲水和劇烈運(yùn)動(dòng)，防止尿液分析時(shí)產(chǎn)生假陰性或假陽性。一次性留取至少12 ml的中段尿，不能從便池或尿布中取尿，同時(shí)要注意外陰及尿道口需保持清潔避免糞便、經(jīng)血、分泌物、精液、前列腺液等混入。尿液標(biāo)本污染，是造成分析前差錯(cuò)的最主要原因［5］。

1.2.2 留取尿液標(biāo)本的容器:要保證一次性、清潔干燥、無污染，易于標(biāo)本的留取。容量不低于50 ml，防止標(biāo)本溢出造成環(huán)境污染，并將患者化驗(yàn)單信息聯(lián)條碼貼于尿杯上防止差錯(cuò)發(fā)生。

1.2.3 標(biāo)本采集時(shí)間與送檢:根據(jù)患者檢查的目的可采集晨尿、餐后尿、隨機(jī)尿和計(jì)時(shí)尿。隨機(jī)尿適用于門診、急診患者的檢查，一般不受時(shí)間約束。晨尿是住院患者留取尿液的主要方法，取晨起中段尿至少12 ml于尿杯中，30 min內(nèi)與檢驗(yàn)申請(qǐng)單一起送檢，最長(zhǎng)不得超過2 h。長(zhǎng)時(shí)間放置的尿液標(biāo)本某些化學(xué)成分或有型成分會(huì)分解破壞。例如尿液中細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致葡萄糖和蛋白質(zhì)的分解，新鮮尿液中酮體主要形式是乙酰乙酸，久置會(huì)導(dǎo)致其含量下降，而丙酮和β－羥丁酸濃度逐漸升高［6］。細(xì)菌會(huì)使尿液中亞硝酸鹽呈陽性，而亞硝酸鹽又導(dǎo)致膽紅素假陰性反應(yīng)［7］。所以尿液標(biāo)本留取后應(yīng)盡快在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送檢，實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)檢測(cè)，減少分析誤差。若尿液標(biāo)本遇特殊情況不能檢測(cè)，放置4℃冰箱保存，但不超過6 h。有研究結(jié)果顯示，不論是室溫放置或4℃冰箱內(nèi)保存尿液標(biāo)本超過6 h，皆可對(duì)尿液標(biāo)本的部分結(jié)果造成影響［8］。

1.3 建立嚴(yán)格的標(biāo)本接收制度:檢驗(yàn)科工作人員在接收尿液標(biāo)本時(shí)，必須嚴(yán)格檢查標(biāo)本及容器是否符合要求。醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單與送檢標(biāo)本是否一致，從留尿到送檢時(shí)間是否時(shí)間太長(zhǎng)，標(biāo)本有無污染。如果標(biāo)本不符合檢驗(yàn)要求，及時(shí)與臨床醫(yī)生或患者溝通，拒檢并要求重新采集標(biāo)本。特殊患者不能達(dá)到要求時(shí)，需要在檢驗(yàn)報(bào)告單上注明接收樣本時(shí)的情況，并同時(shí)做好拒檢登記。

1.4 藥物因素的影響及干擾:影響臨床尿液檢驗(yàn)的因素很多，除飲食、環(huán)境、溫度、標(biāo)本采集外，藥物的影響也是重要因素。臨床上最常見的尿液分析儀測(cè)定假陰性的原因是干化學(xué)試紙條受藥物等化學(xué)因素的影響［9］。如臨床常用的維生素C存在于尿液中時(shí)，可使干化學(xué)檢測(cè)中尿糖、尿蛋白、隱血及酮體等呈假陰性，另據(jù)報(bào)道［10－11］，抗生素類藥物中青霉素靜脈滴注5 h內(nèi)，尿干化學(xué)測(cè)定，尿蛋白測(cè)定出現(xiàn)假陰性。因此，靜脈滴注青霉素最好5～6 h后再做尿液檢查?；前奉愃幬锬芤种颇c內(nèi)細(xì)菌繁殖，使尿中的尿膽素不能還原為尿膽原，尿膽原檢測(cè)出現(xiàn)混濁，無法得出正確結(jié)果。另外大劑量的先鋒霉素、慶大霉素、四環(huán)素等可使干化學(xué)法產(chǎn)生假陰性結(jié)果。在檢測(cè)長(zhǎng)期使用降糖藥物(胰島素)，抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶和甲巰咪唑)的患者的尿液時(shí)，更應(yīng)注意尿液檢測(cè)結(jié)果，做出準(zhǔn)確診斷具有重要意義。因此在臨床尿液常規(guī)檢測(cè)時(shí)，最好停藥，遇到特殊患者要盡量避開血藥濃度高峰期采集標(biāo)本，才可最大限度地減少藥物的影響，減少分析誤差。

2 分析中質(zhì)量控制

2.1 儀器與材料:儀器應(yīng)安裝在清潔、通風(fēng)、干燥，平穩(wěn)，且遠(yuǎn)離熱源和電磁輻射的環(huán)境中。

每次開機(jī)使用前要用儀器配套的校準(zhǔn)條校正，校準(zhǔn)通過后方可使用儀器進(jìn)行檢測(cè)。尿液干化學(xué)試紙條需與儀器配套使用，試紙放在0～30℃的干燥處保存，不可存放于冰箱中，避免陽光直射、搖晃和震動(dòng)。必須在有效期內(nèi)使用，使用前將試紙條恢復(fù)室溫，使用過程中禁止用手觸摸檢測(cè)模塊，試紙條取出后盡快使用，用后蓋緊瓶蓋保證密封良好，防止試紙條受潮、污染失效。

檢測(cè)樣本的同時(shí)做好室內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控物最好使正常和異常的兩種測(cè)量值進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果如“正常”變?yōu)椤爱惓！被颉爱惓！弊儭罢！?，說明室內(nèi)質(zhì)控失控要及時(shí)查找失控原因。質(zhì)控品檢測(cè)前要放置恢復(fù)室溫30 min方可檢測(cè)。在工作中要注意質(zhì)控品的有效期，禁止使用過期的質(zhì)控品。每日工作結(jié)束后要對(duì)儀器進(jìn)行細(xì)致的清潔和保養(yǎng)，并且定期請(qǐng)儀器廠家的工程人員進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保儀器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和準(zhǔn)確檢測(cè)。

2.2 提高檢驗(yàn)人員的綜合素質(zhì):要做好臨床尿液檢驗(yàn)工作，首先要求檢驗(yàn)人員要有高度的責(zé)任心和認(rèn)真、仔細(xì)、一絲不茍的工作作風(fēng)。檢驗(yàn)人員的素質(zhì)和專業(yè)水平是提高檢驗(yàn)質(zhì)量的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)在的檢驗(yàn)人員在上崗前雖然歷經(jīng)了幾年的系統(tǒng)化專業(yè)學(xué)習(xí)，但參加實(shí)際的檢驗(yàn)工作后，會(huì)遇到很多問題，經(jīng)過必要崗前培訓(xùn)和考核，使其不但會(huì)正確的操作，并能分析結(jié)果和干擾因素。合格的檢驗(yàn)人員要掌握實(shí)驗(yàn)室所使用儀器的檢測(cè)原理、性能、靈敏度、運(yùn)轉(zhuǎn)情況和報(bào)警信息的含義和處理辦法，掌握各種實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的原理和臨床意義。對(duì)于臨床某些藥物和其他因素對(duì)標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果的影響和干擾有深入的了解;具有過硬的顯微鏡檢技術(shù)，不能只看儀器檢測(cè)結(jié)果而放棄鏡檢，對(duì)于工作中出現(xiàn)異常標(biāo)本和結(jié)果能夠及時(shí)與臨床醫(yī)生或患者溝通了解情況，把好檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量關(guān)。增強(qiáng)質(zhì)控意識(shí)，通過在不斷地學(xué)習(xí)與工作相結(jié)合的過程中豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，積累知識(shí)，提高和更新專業(yè)水平，更好為臨床患者服務(wù)。

2.3 檢測(cè)方法:隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，尿液干化學(xué)分析儀和尿液沉渣儀在臨床工作中廣泛普及，但是目前不管多么先進(jìn)的血、尿常規(guī)分析儀都不能完全取代細(xì)胞形態(tài)學(xué)的顯微鏡檢查，只能起過篩作用［12］。

2.3.1 尿液干化學(xué)分析儀:在應(yīng)用中操作簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確、結(jié)果可靠，在許多國(guó)家已經(jīng)把它作為常規(guī)方法在臨床檢驗(yàn)中廣為應(yīng)用［13］。在臨床對(duì)泌尿系疾病可做出快速檢測(cè)，對(duì)尿潴留患者的尿液因儲(chǔ)存時(shí)間過長(zhǎng)，白細(xì)胞被破壞，而顯微鏡檢查看不到本有的白細(xì)胞，通過干化學(xué)檢測(cè)中性粒細(xì)胞酯酶而檢測(cè)出應(yīng)有的中性粒細(xì)胞［14］。但干化學(xué)是半定量分析，檢測(cè)原理具有局限性，特異性不強(qiáng)，比如白細(xì)胞模塊只對(duì)中性粒細(xì)胞敏感，而對(duì)尿中淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞無反應(yīng)，在腎移植患者發(fā)生排斥反應(yīng)或腎病科其他疾病，尿中以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主時(shí)，檢測(cè)結(jié)果會(huì)出現(xiàn)假陰性。又如隱血模塊既可檢測(cè)完整的紅細(xì)胞，又可檢測(cè)游離的血紅蛋白，同時(shí)尿中的肌紅蛋白也呈陽性反應(yīng)。而且試紙條也不能檢出精子、滴蟲、上皮細(xì)胞、結(jié)晶和管型等［15］。因此，自動(dòng)分析儀也不能取代涂片鏡檢，尤其是管型、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞、結(jié)晶等會(huì)漏檢或不正確，所以說不能完全依賴尿液分析儀，必須結(jié)合鏡檢，才能糾正分析儀不能檢出的結(jié)果，為臨床提供正確報(bào)告，故鏡檢在尿液檢查中是十分重要的［16］。

2.3.2 尿沉渣分析儀采用流式細(xì)胞學(xué)原理:檢測(cè)快速易于質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化，具有手工操作無法比擬的準(zhǔn)確精度，可以彌補(bǔ)干化學(xué)的許多缺陷，還能為臨床提供更多的研究信息。據(jù)相關(guān)報(bào)道［17］新型的全自動(dòng)尿有形成分分析儀UF－100因所具有的先進(jìn)性和優(yōu)越性，而成為尿沉渣檢查篩選的首選工具。但是沉渣儀不能檢出滴蟲、胱氨酸、脂肪滴或某些藥物結(jié)晶等，大量細(xì)菌和酵母菌會(huì)干擾計(jì)數(shù)，對(duì)影紅細(xì)胞容易漏診，相對(duì)于尿沉渣顯微鏡檢測(cè)管型的假陽性率高達(dá)29.08%［18］，尤其對(duì)病理性管型不能明確分類［19］，而病理性管型的分類在腎臟疾病中具有重要意義，沉渣儀對(duì)膿尿、肉眼血尿、含有高濃度碎屑和黏液絲的標(biāo)本分析值不很準(zhǔn)確，仍存在假陰性、假陽性等不足。孟靜［20］等報(bào)道，有5%的急性尿路感染病例尿檢出現(xiàn)上皮細(xì)胞高于正常范圍情況，經(jīng)過離心鏡檢與儀器顯示結(jié)果不一致，可見大量白細(xì)胞，未見或少見上皮細(xì)胞，是由于儀器把尿液中體積較大的吞噬細(xì)胞或重疊聚集的白細(xì)胞團(tuán)誤認(rèn)為上皮細(xì)胞。所以尿沉渣儀也不能完全取代傳統(tǒng)的顯微鏡檢查，檢驗(yàn)人員對(duì)尿沉渣鏡檢局限性要有正確的認(rèn)識(shí)，才能提高自身的工作效率和質(zhì)量，避免發(fā)生差錯(cuò)。

2.4 建立和保存實(shí)驗(yàn)記錄:包括標(biāo)本的驗(yàn)收、不合格標(biāo)本的處理、臨床實(shí)驗(yàn)操作手冊(cè)、室內(nèi)質(zhì)控和失控分析、室間質(zhì)評(píng)及分析、儀器的維護(hù)保養(yǎng)與維修、檢驗(yàn)結(jié)果的登記、檢驗(yàn)報(bào)告的送達(dá)與臨床接收等在內(nèi)建立一整套詳細(xì)、完整的資料體系，利于出現(xiàn)問題時(shí)能及時(shí)分析、查找原因。

3 分析后質(zhì)量控制

3.1 檢驗(yàn)結(jié)果的審核:檢驗(yàn)人員要認(rèn)真對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行審核，并由高年資(醫(yī))技師復(fù)審后簽發(fā)報(bào)告。除審核患者的一般資料外，對(duì)檢測(cè)結(jié)果與臨床病情是否相符要能做出分析判斷，避免漏項(xiàng)及矛盾結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)查找原因;對(duì)異常結(jié)果要進(jìn)行重點(diǎn)分析，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)檢。對(duì)已復(fù)檢的結(jié)果要在報(bào)告單上加以注明，使臨床醫(yī)生了解患者的檢查情況并做出準(zhǔn)確診斷。

3.2 加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系:實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員要加強(qiáng)與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通和聯(lián)系，通過相互間的信息交流來了解自己的工作質(zhì)量和臨床的需求，便于臨床開展新項(xiàng)目、新方法。同時(shí)讓醫(yī)護(hù)人員了解實(shí)驗(yàn)原理、檢測(cè)方法、標(biāo)本的采集要求，選擇在最佳時(shí)間采集標(biāo)本及合理地選擇檢測(cè)項(xiàng)目，讓醫(yī)生、護(hù)士和檢驗(yàn)人員共同努力全面實(shí)施質(zhì)量控制，通過互相學(xué)習(xí)達(dá)到共同提高的目的。

臨床尿液常規(guī)的全程質(zhì)量控制是提高檢測(cè)質(zhì)量的根本保證。不論哪個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制被忽視，都可能使檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確，使檢驗(yàn)質(zhì)量降低。只有不斷完善質(zhì)量控制體系，規(guī)范操作程序，確保分析前、中、后三個(gè)重要環(huán)節(jié)，才能為臨床提供有效的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。

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