VSD聯(lián)合外固定架治療下肢開放性骨折并皮膚軟組織缺損25例分析

杜紹良，張錫光，陸景華，王雙能，張傳林 (云南省玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，高能量損傷所致的開放性骨折并皮膚軟組織缺損患者在逐年增多，對骨科醫(yī)生診治是一極大的挑戰(zhàn)，如治療不當(dāng)可致皮膚軟組織感染壞死、骨外露、骨髓炎、骨折不愈合甚至存在截肢的風(fēng)險，致殘率極高。我科自2010年1月～2013年2月對收治的25例下肢開放性骨折并皮膚軟組織缺損患者采用外固定架聯(lián)合負(fù)壓密閉引流術(shù)治療(VSD)治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男18例，女7例，年齡18～69歲。股骨9例，脛腓骨15例，膝關(guān)節(jié)完全性開放性脫位1例。其中交通傷16例，高處墜落傷2例，機器絞傷7例。骨折為GustiloⅡ型7例，GustiloⅢ型18例。皮膚軟組織缺損創(chuàng)面(5 cm×7 cm)～(12 cm×20 cm)。16例骨外露，2例存在血管損傷，1例腓總神經(jīng)損傷。2例合并腹腔內(nèi)臟損傷，1例合并顱骨凹陷性骨折。

1.2 治療方法:存在合并傷的請相關(guān)科室會診處理危及生命合并傷，在病情穩(wěn)定的情況下與其他科室在硬膜外或全身麻醉下同時手術(shù)，對損傷創(chuàng)口嚴(yán)格清創(chuàng)，取出異物，探查創(chuàng)口局部血管神經(jīng)肌腱及骨折情況。切除破碎、污染及失活組織，復(fù)位骨折并用外固定架固定，恢復(fù)患肢的穩(wěn)定性。吻合損傷的血管神經(jīng)及肌腱，骨組織及血管神經(jīng)肌采用肌肉或筋膜轉(zhuǎn)移覆蓋。根據(jù)創(chuàng)面大小修剪放置合適VSD敷料，創(chuàng)面較大的可兩塊合用，將敷料邊緣縫合連接，使其完全貼附于創(chuàng)面上，周緣縫合數(shù)針固定于皮膚上。擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用生物膜密閉VSD敷料及整個創(chuàng)面，連接各引流管并于手術(shù)臺上用吸引器負(fù)壓裝置無漏氣。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓引流，每天沖洗負(fù)壓引流裝置1次防止引流管堵塞，引流7～10 d拆除VSD負(fù)壓裝置。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。若創(chuàng)面情況不好的可再次清創(chuàng)，繼續(xù)應(yīng)用VSD處理。

2 結(jié)果

25例患者中，24例經(jīng)過1次VSD負(fù)壓引流后行游離植皮或以瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面愈合，1例因為膝關(guān)節(jié)開放性完全性脫位并感染，經(jīng)部分植皮修復(fù)創(chuàng)面同時二次清創(chuàng)再次行VSD負(fù)壓引流后搗藥直接縫合創(chuàng)口創(chuàng)面愈合。3例患者外固定架固定后骨折愈合，21例于創(chuàng)面修復(fù)后2～3個月拆除外固定架改為內(nèi)固定骨折愈合。

3 討論

3.1 外固定架在開放性骨折中的作用:對于伴有嚴(yán)重軟組織損傷或缺損的開放性骨折一直是創(chuàng)傷骨科的處理難點，以往的內(nèi)固定治療易造成皮膚及骨組織感染、壞死、骨外露、骨不連及肢體不能保全等。對于此類患者早期行外固定架治療骨折，縮短手術(shù)時間，減少出血，為搶救患者生命提高生存率羸得寶貴時間。在治療開放性骨折方面有其優(yōu)勢:為骨折提供良好固定而無需手術(shù)，牢穩(wěn)固定骨折減少失血，控制威脅生命的有關(guān)損傷;便于處理創(chuàng)口創(chuàng)面而不干擾骨折復(fù)位固定，留有足夠空間便于準(zhǔn)備創(chuàng)面，早期活動關(guān)節(jié)［1］。外固定術(shù)創(chuàng)傷小，對局部血運無干擾，不影響骨的修復(fù)再生能力，局部架空作用利于軟組織修復(fù)和傷口觀察。外固定架有堅強可靠的固定作用，為早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉活動提供了有利保障，在伴有嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷的開放性骨折、粉碎性骨折中，外固定技術(shù)有其獨特的、甚至不可替代的作用［2］。

3.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù):對外科醫(yī)生來說，引流非常重要?？股氐膽?yīng)用并未降低引流的重要性，如果說可以沒有抗生素而絕不能沒有有效引流［3］。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是由德國W Fleischmann醫(yī)師于20世紀(jì)90年代初原創(chuàng)并用于軟組織創(chuàng)面，1994年由裘華德將此技術(shù)引進(jìn)我國。其原理是應(yīng)用醫(yī)用的高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面的中介，用生物性半透膜封閉，高負(fù)壓經(jīng)引流管均勻分布于醫(yī)用泡沫材料表面，形成一個全方位的引流，高負(fù)壓作用下較大塊的質(zhì)地不太硬的塊狀引出物被分割成顆粒狀引出。其優(yōu)勢之處:是一種高效全方位引流，能造就一個包括引流通道在內(nèi)的零積聚被引流區(qū)，利于局部愈合。被引流腔隙因高負(fù)壓存在而加速縮小和閉合。引流物無需顧及重力的影響，可取最短途徑引出，低位引流成為歷史，減少了抗生素的應(yīng)用，有效防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生［3］。透明的半透性粘貼薄膜將創(chuàng)面與外界隔絕保證高負(fù)壓，便于觀察創(chuàng)面及傷口。免除了頻繁地?fù)Q藥。與開放換藥及傳統(tǒng)引流相比，減輕患者頻繁換藥帶來的痛苦及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。減少醫(yī)生的工作量。李學(xué)擁等研究證明了VSD技術(shù)有利于創(chuàng)面修復(fù)，擴張創(chuàng)面肉芽組織的毛細(xì)血管，促進(jìn)局部血液發(fā)生循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長［4］。利于患肢局部腫脹消退。

開放性粉碎性骨折并軟組織缺損一期治療，外固定架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)是較理想的治療方案，與傳統(tǒng)方法比較，手術(shù)簡單，時間短，在穩(wěn)定固定骨折的同時，創(chuàng)面一期封閉，減少感染，減少抗生素的長期應(yīng)用。利于局部腫脹消退及創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長，避免頻繁換藥給患者帶來痛苦及增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。為后期修復(fù)外傷創(chuàng)面及治療骨折提供良好的前提及保證。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:387.

［2］ 姜保國，張殿英，傅中國，等.外固定架在肢體骨折中的應(yīng)用［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(8):1.

［3］ 裘華德.應(yīng)重視和研究外科基本問題－引流術(shù)V.中華實驗外科雜志，2004，21(8):901.

［4］ 李學(xué)擁，李望舟.封閉負(fù)壓對豬爆炸傷創(chuàng)面毛細(xì)血管新生的影響［J］. 中華燒傷雜志，2007，23(4):292.