經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)同期行無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)82例體會

張華旦，莫恩平，韋淞淋 (廣西武宣縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 武宣 545900)

良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性的常見病及多發(fā)?。?］，由于患者膀胱頸部出口梗阻，常常依賴增高腹內(nèi)壓來幫助排尿，加上老年人腹壁較薄、肌腱組織退行性變，因此容易并發(fā)腹股溝疝［2］。我科2006年5月～2012年8月采取同期經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)聯(lián)合無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療82例BPH合并腹股溝疝患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組82例，年齡59～79歲，平均(66.7±5.4)歲。術(shù)前均有排尿困難、尿頻及腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊表現(xiàn)，有急性尿潴留者29例。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)18～36分，平均(28.2±2.9)分;最大尿流率(Qmax)6～14 ml/s，平均(9.1±2.3)ml/s;殘余尿(RU)31 ～84 ml，平均(59.6±4.7)ml。術(shù)前直腸指檢和超聲檢測顯示前列腺增生Ⅰ度25例，Ⅱ度45例，Ⅲ度12例。左側(cè)疝47例，右側(cè)26例，雙側(cè)9例;斜疝63例，直疝19例，其中復(fù)發(fā)性斜疝7例。82例患者中合并高血壓17例，2型糖尿病8例，慢性支氣管炎伴肺氣腫4例，膀胱結(jié)石5例。

1.2 治療方法:行連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。先截石位行TURP，采用德國Wolf電切鏡系統(tǒng)，電切功率120 W，電凝功率50～70 W，沖洗液選擇5%葡萄糖溶液或5%甘露醇。經(jīng)尿道置入電切鏡后仔細(xì)觀察及確認(rèn)膀胱、輸尿管開口、精阜、前列腺各葉增生等情況，有膀胱結(jié)石者先進(jìn)行碎石處理并吸盡碎石，然后行前列腺增生腺體切除。從前列腺中葉和隆起膀胱頸后唇開始切除，然后再切除兩側(cè)葉前列腺組織，最后修整前列腺尖部、前列腺窩，經(jīng)切除之組織碎片吸除后，術(shù)后留置F22～F24三腔氣囊導(dǎo)尿管，并用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。改平臥位行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，取患側(cè)腹股溝疝區(qū)斜切口，于腹膜和腹股溝內(nèi)環(huán)間尋找到疝囊，游離至高位腹膜外脂肪，將疝囊內(nèi)翻回納入腹腔內(nèi)，過大的疝囊可橫斷并用4號絲線貫穿縫扎腹側(cè)切緣，遠(yuǎn)側(cè)曠置并徹底止血。將網(wǎng)塞填充于疝環(huán)后邊緣與周邊疝環(huán)組織間斷縫合固定，然后于精索后置入修剪好的大小合適網(wǎng)狀補(bǔ)片并將其與周圍組織縫合固定。術(shù)畢逐層縫合、關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組TURP術(shù)耗時30～80 min，平均55 min。疝修補(bǔ)術(shù)耗時30～60 min，平均48 min。術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～3 d;導(dǎo)尿管留置3～7 d;術(shù)后住院5～111 d，平均7.5 d;術(shù)后發(fā)生尿道狹窄4例，經(jīng)尿道擴(kuò)張?zhí)幚砗笕?，無術(shù)后切口或腔內(nèi)感染、大出血、穿孔及經(jīng)尿道電切綜合征(TURS)等發(fā)生。術(shù)后隨訪時間6～24個月，平均10個月，無疝復(fù)發(fā)。Qmax為16～28 ml/s，平均(20.6±3.1)ml/s;IPSS評分2～10分，平均(6.3±1.4)分。

3 討論

腹內(nèi)壓增高和腹壁強(qiáng)度下降是腹外疝發(fā)病的主要因素，老年BPH患者因排尿困難而長期需增高腹內(nèi)壓來輔助排尿，加上腹壁肌肉萎縮、松弛而更容易并發(fā)腹股溝疝，資料報道約5%～12%需要手術(shù)干預(yù)的BPH患者會同時伴有腹股溝疝［3］。以往觀念認(rèn)為BPH和腹股溝疝為兩種不同類型切口手術(shù)，分兩次手術(shù)治療，即先行BPH切除后待患者排尿困難癥狀改善后再行二期疝修補(bǔ)術(shù)，這樣增加了患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用［4］，而同期行單一切口開放手術(shù)則增加尿外漏及感染的概率。近年來隨著解剖學(xué)、腔內(nèi)技術(shù)及疝修補(bǔ)材料和技術(shù)的不斷改進(jìn)和革新，同一次麻醉下進(jìn)行經(jīng)尿道BPH切除及疝修補(bǔ)術(shù)變得可行，不僅避免了兩次麻醉和二次手術(shù)打擊，還減少了患者醫(yī)療費(fèi)用［5］。

與傳統(tǒng)BPH切除手術(shù)相比，TURP具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，被視為目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［6］，TURP無需手術(shù)切口，可直視下完成切除和止血，尤其對于老年患者在減少手術(shù)時間、提高安全系數(shù)方面具有重要意義。傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)縫合張力大，容易引起術(shù)后牽拉緊縮和疼痛，愈合性較差，容易復(fù)發(fā)，而目前臨床廣泛應(yīng)用的無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有修補(bǔ)無張力、符合生理特點、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，尤其適合于腹壁較薄、肌腱組織退行性變的老年患者，目前已基本取代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)而成為手術(shù)治療老年腹股溝疝的最佳選擇［7］。

采用TURP同期行無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的方法治療BPH合并腹股溝疝82例，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、疝復(fù)發(fā)率低，術(shù)后隨訪患者Qmax及IPSS評分均顯著改善，取得令人滿意效果。筆者有如下體會:①先行TURP后行無張力疝修補(bǔ)術(shù)，可避免電切術(shù)中灌洗液對疝切口的影響，減少感染幾率、提高疝修補(bǔ)的手術(shù)效果;②盡量減少TURP手術(shù)時間，尤其對于高危的老年患者，不可過多追求增生腺體的切除而增加風(fēng)險，可先通過切除中葉形成一通道，如發(fā)生手術(shù)意外則可立即結(jié)束手術(shù)，而不會影響尿道的通暢及腹內(nèi)壓升高或尿潴留而造成疝復(fù)發(fā);③嚴(yán)格遵守?zé)o張力疝修補(bǔ)術(shù)的無菌操作，術(shù)中徹底止血;④術(shù)后常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗、保證術(shù)后導(dǎo)尿管通暢，如發(fā)生阻塞應(yīng)立即處理，其他的一些增加腹內(nèi)壓的因素如咳嗽、便秘等也需及時對癥處理。

綜上所述，同期行TUVP和無張力疝修補(bǔ)術(shù)療效確切，且創(chuàng)傷小、技術(shù)要求相對較低、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，醫(yī)療費(fèi)用較低，尤其適用于基層醫(yī)院開展，是BPH合并腹股溝疝的較理想選擇。

［1］ 畢革文.前列腺增生合并腹股斜疝同期行無張力疝修補(bǔ)術(shù)及前列腺剜除術(shù)臨床報告［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(15):3247.

［2］ 王能斌，廖 軍，郭 軍.同期治療前列腺增生癥合并腹股溝疝［J］.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，9(5):37.

［3］ 郝建波，周巖冰，張勁峰，等.前列腺增生并發(fā)腹股溝疝同期手術(shù)治療的臨床效果［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，46(6):541.

［4］ 趙殿德，王新民，毛鵬學(xué)，等.高寒地區(qū)老年良性前列腺增生合并腹股溝疝患者的同期手術(shù)治療的臨床觀察［J］.中國老年學(xué)雜志，2010，30(10):3002.

［5］ 劉錦啟，潘敬增，周愛國，等.前列腺增生并腹股溝疝同期行前列腺電切術(shù)及無張力性腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床分析［J］. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(3):271.

［6］ 孫小春，錢聲華，沈云奎.前列腺增生癥合并腹股溝疝同期手術(shù)19例臨床分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36(4):480.

［7］ 許麗明，楊盛州，許慶豐，等.良性前列腺增生癥合并腹股溝疝一期微創(chuàng)手術(shù)21例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):332.