麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥的防治

儲新年，高福智，張 蕾 (中國人民解放軍第461醫(yī)院普外科，吉林 長春 130021)

隨著乳腺Mammotome微創(chuàng)手術(shù)的普及，越來越多中青年女性良性乳腺疾病患者首選微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)有許多優(yōu)點，但個別患者也有并發(fā)癥發(fā)生，較多見的是術(shù)后出血或血腫形成［1-2］，處理往往棘手。我科使用5號吸頭或6號吸頭產(chǎn)科人工流產(chǎn)吸引器吸引效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年5月～2013年12月對342例女性患者(共575處病灶)行超聲引導下Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)。個別患者多達6個病灶，病灶直徑0.5～3.5 cm，可觸及病灶378例，不可觸及病灶197例;術(shù)前均行凝血功能及超聲檢查，明確病灶位置，排除惡性腫瘤。Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)為美國強生公司產(chǎn)品;彩色超聲診斷儀為麥迪遜6000超聲診斷儀(medison 6000c)，探頭頻率7 MHz。

1.2 手術(shù)方法:患者取仰臥位，患側(cè)肩背部稍墊高，術(shù)前術(shù)者需在超聲下明確切除病灶的部位，確定穿刺點和進針途徑。常規(guī)消毒鋪單，用0.5%～1%的利多卡因作皮膚及皮下組織的浸潤麻醉，如無高血壓局麻藥中加入少量腎上腺素;如患者要求也可在全麻下手術(shù)。在超聲引導下應(yīng)用20 G長針頭將局麻藥注射到腫塊底部及穿刺道。于進針點切開皮膚長約3 mm，置入Mammotome微創(chuàng)旋切針至乳腺腫瘤底部，超聲探頭應(yīng)與旋切針平行，并通過平行和垂直兩個平面進行掃描，了解旋切針與腫瘤的關(guān)系，并在超聲下進行調(diào)整，將腫瘤置于旋切針凹槽中。對腫瘤進行反復切割并取出，操作過程中旋切針作扇形轉(zhuǎn)動，對腫瘤實施多方位的切割，一般180度即可，直至在超聲引導監(jiān)空下將腫瘤完整切除。吸出積血，退出旋切針，放置引流;局部壓迫10 min后，用彈力繃帶局部加壓包扎48 h。滲血較多者肌注立止血1 U。

2 結(jié)果

342例575處病灶均順利接受Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)。術(shù)中皮膚破損1例，給予無創(chuàng)縫線皮內(nèi)縫合，恢復順利。旋切術(shù)后乳頭顏色呈暗黑色改變1例，未予處理，后順利恢復;術(shù)后有局部輕度皮下淤血5例，血腫形成16例，我們采用局麻下5-6號吸頭人流吸引器順針道插入抽吸血腫辦法將血液及血塊抽除，然再次加壓包扎，效果良好。575處乳腺病灶中，乳腺纖維腺瘤305例(其中39例合并導管上皮增生)，腺病合并腺瘤134例，乳腺腺病98例，導管內(nèi)乳頭狀瘤8例，乳腺囊性增生22例，良性葉狀腫瘤8例，脂肪瘤2例。個別患者拒絕做病理檢查。

3 討論

Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)與傳統(tǒng)的手術(shù)相比Mammotome微創(chuàng)旋切具有創(chuàng)傷小、美觀、治療時間短、不需縫合，術(shù)后恢復快等優(yōu)勢;但也有一些與常規(guī)手術(shù)比較需要注意的并發(fā)癥及處理方法［3-4］。

3.1 切口的位置選擇:盡量選擇隱蔽部位;但也盡量避開血管、選擇就近原則，以保證對乳腺腺體的穿刺損傷減少到最低限度。避免穿刺針直接通過乳頭下方，以免損傷主乳管及影響乳頭血運。本文中有1例患者有兩個腫物均在乳頭附近，術(shù)后乳頭顏色呈暗黑色，未予特殊處理顏色漸恢復。

3.2 腫物大小的限定:多數(shù)作者認為直徑＜3.0 cm的乳房實性或囊性病灶是Mammotome手術(shù)適應(yīng)癥［5］。但也作者將腫物≤3.5cm病灶納入手術(shù)范圍［6-7］，本文有6例腫物達3.5 cm的患者，術(shù)后2例形成血腫，經(jīng)處理痊愈。腫物越大，術(shù)后腔隙也大，形成血腫的機會也越大，尤其同時又較胖的女性，容易將彈力繃帶串位，也不容易壓住。因此，也建議Mammotome切除腫物以直徑＜3.0 cm為宜。

3.3 淺表腫物及較深腫物的處理:對于距體表較近的腫物，為避免切破皮膚，可在腫物上方注射生理鹽水或局麻藥，然將皮膚提起;也可以通過改變旋切刀頭方向切除病灶。在開展Mammotome手術(shù)初始階段術(shù)者與超聲醫(yī)生配合不熟練，曾有1例患者腫物距離體表較近，術(shù)中切割時刺破皮膚，隨后給予無創(chuàng)縫線皮內(nèi)縫合，術(shù)后幾乎看不出破損。對于腫物位置深、貼近肋骨的腫物，如注入麻藥后不能將腫物頂起，Mammotome穿刺針不可強行置于腫瘤下方，以免損傷胸肌甚至胸膜，此時，可考慮旋切針側(cè)方凹槽對著腫瘤切除或倒扣反向切除。

3.4 術(shù)中出血處理:術(shù)中出血一般多是少量出血，出血順著旋切刀凹槽溢出或穿刺針周圍涌出，按動真空負壓鍵將出血吸出一般不影響操作。本組未遇到因出血停止操作的病例，術(shù)中出血超聲表現(xiàn)為無回聲或近似無回聲區(qū)，以無回聲為主。血量稍大時，透聲欠佳，其內(nèi)可見散在點狀弱回聲或弱強回聲漂浮，遇到出血較多的病例，可暫停操作，局部壓迫片刻多能奏效，然后再繼續(xù)操作。

3.5 術(shù)后出血及血腫處理:Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)術(shù)后出血或血腫形成較常見［4，8］，處理較麻煩，沒有特別好辦法。為了防止術(shù)后出血或血腫形成我們術(shù)后常規(guī)采用多個紗布球壓迫的方法，對于多個腫物我們做完一個壓一個，換藥時見壓出凹陷，往往壓的較好，不必擔心乳腺變形，不久即可復原。我們剛開展Mammotome手術(shù)時，對于出血或血腫形成患者反復用注射器抽，但血塊很難抽出;有時也在局麻下沿引流管放置方向給予用小血管鉗擴張，反復擠壓血腫部位以利于血腫排除，給患者帶來痛苦，而且有時需處理幾次還排不凈;術(shù)后發(fā)現(xiàn)積血如再用Mammotome微創(chuàng)旋切刀來抽吸費用太高。后來我們想到人流吸引器負壓吸力大;在嘗試中我們發(fā)現(xiàn)在局麻下5號或6號吸頭人流吸引器較細、頭圓、而且不需擴口即可容易放入針道到達血腫部位，一般血腫一次即可抽干凈;如血凝塊不多一般5號吸頭吸引器即可，如血凝塊較多，防止血凝塊阻塞吸引器頭用6號吸頭人流吸引器更方便。血塊抽干凈，然再次加壓包扎，效果良好。隨后我們遇到血腫均采用此法效果良好。術(shù)后2天出血超聲下表現(xiàn)為透聲欠佳或透聲較差，可見散在光點或密集光點分布;如為血腫則表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則包塊樣回聲;如為血塊形成則形態(tài)欠規(guī)則。若血塊形成時間較短則多數(shù)呈低回聲且其形態(tài)隨探頭局部加壓可發(fā)生變化，若血塊形成時間稍長則表現(xiàn)為強回聲團，探頭局部加壓形態(tài)無改變。另外，為預(yù)防術(shù)中和術(shù)后出血，勿在經(jīng)期手術(shù)。

［1］ 王恩禮，鐘春嫦，羅建國，等.麥默通乳腺微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥及防治措施［J］.實用預(yù)防醫(yī)學，2006，13(3):703.

［2］ 謝 丹，楊海燕，黃 梅，等.麥默通乳腺微創(chuàng)術(shù)后血腫形成的預(yù)防［J］. 廣西醫(yī)學，2007，29(5):705.

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