支氣管哮喘、過敏性鼻炎兒童特異性免疫治療護(hù)理

鄧素丹，熊建新，易 陽，吳文娟，柳 瑛，錢琴芬，涂國華（江蘇省常州市兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州 213003）

特異性免疫治療（Specific immunotherapy，SIT）是目前唯一一種可以改變變態(tài)反應(yīng)性疾病進(jìn)程的治療方法，也得到了世界衛(wèi)生組織的推薦。支氣管哮喘、過敏性鼻炎為兒科常見疾病，盡早給予SIT，從病因治療開始，可能改變此類患兒疾病的進(jìn)程，達(dá)到改善預(yù)后的目的。對支氣管哮喘、過敏性鼻炎患兒24例進(jìn)行脫敏治療，現(xiàn)將其SIT護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇支氣管哮喘、過敏性鼻炎患兒24例進(jìn)行脫敏治療，男12例，女12例，年齡6～17.5歲，平均10.5歲。其中哮喘13例（合并鼻炎9例），過敏性鼻炎11例。

1.2 材料：變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)使用德國默克公司的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原點(diǎn)刺液，商品名：阿羅格（NHD）；塵螨變應(yīng)原疫苗使用丹麥ALK公司產(chǎn)品，商品名：安脫達(dá)（AlutardRSQ）。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)施方法：入組前篩選。入選標(biāo)準(zhǔn)：明確的變態(tài)原過敏史；變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)結(jié)果為塵螨≥（++）；血清塵螨特異性IgE水平≥2級。先做過敏原檢測（皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)），確定為塵戶螨過敏；建立患者檔案，與家長溝通，可經(jīng)口頭或書面告知治療的效果、療程、費(fèi)用、不良反應(yīng)等；按治療方案進(jìn)行注射，分起始階段和維持階段，起始階段每周注射1次，劑量由0.1 ml增加到1 ml，濃度由100 U增至10 000 U；至維持階段。維持階段的具體方法和內(nèi)容：起始階段每周注射1次，劑量由0.1 ml增加到1 ml，濃度油100 U增至10 000 U，至15周進(jìn)入維持階段，并以此劑量漸延長注射間隔時間，每隔2、4、6周各注射1次之后，每6～8周注射1次至治療結(jié)束。

1.3.2 注射技術(shù)：部位：上臂的外側(cè)；左右雙臂交替注射，深部皮下注射或肌內(nèi)注射，注射必須緩慢（注射1 ml需要60 s，并間斷進(jìn)行回抽動作，每0.2毫升可回抽1次），可有兩手指固定針?biāo)?，以防針頭移位脫出。如果在回抽時有血液抽出，應(yīng)該停止注射，并棄去血液污染的藥液。觀察30 min，如沒有明顯的全身反應(yīng)，可以重新抽取剩余的劑量藥液注射。

2 護(hù)理措施

2.1 治療前護(hù)理：與家長做好溝通，首次治療者詳細(xì)詢問其過敏史，講解進(jìn)行脫敏治療的療效、療程、費(fèi)用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和副作用；建議家長不要在變應(yīng)原季節(jié)開始治療，以確保變應(yīng)原治療的安全性。首次治療者要建立病歷檔案，詳細(xì)記錄其病史及其資料；治療室內(nèi)準(zhǔn)備好必備的搶救物品及藥品包括：注射用腎上腺素、注射或口服用的抗組胺藥、皮質(zhì)激素、血管加壓素、地塞米松、異丙腎上腺素、注射器、止血帶、靜脈輸液器、吸氧設(shè)備、簡易呼吸囊、血壓計(jì)、聽診器、負(fù)壓裝置、過敏反應(yīng)病程和治療的記錄表等。確認(rèn)患兒的身份及所用的變應(yīng)原產(chǎn)品（外觀及有效期），做好三查七對，以防差錯的發(fā)生；詳細(xì)詢問患兒近期的身體狀況（有無上呼吸道感染、哮喘發(fā)作、鼻炎發(fā)作情況等），并記錄在患兒檔案的隨訪記錄中。詢問上次治療后有無局部或全身反應(yīng)；注射前測峰流速，根據(jù)其身高、性別判斷是否達(dá)到預(yù)期值或正常值，以確定是否可以繼續(xù)進(jìn)行治療；確定治療間隔的時間是否準(zhǔn)確；確定在注射前30 min是否服用氯雷他定，以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 治療時護(hù)理：注射部位要準(zhǔn)確，左右臂交替；注射時速度要緩慢，1 ml大約要1 min；每注射0.2 ml要回抽，以確定是否在血管內(nèi)，如回抽到血液，要立即拔出停止注射，觀察患兒30 min，注意觀察注射部位有無局部腫脹，有無立即發(fā)生蕁麻疹、紅斑，皮膚有無瘙癢，喉頭水腫，鼻炎隨即發(fā)作，有無口唇發(fā)紺、呼吸急促、峰流速（Peak expiratory flow，PEF）自基線下降，血壓下降等。如沒嚴(yán)重的全身反應(yīng)，再進(jìn)行注射；注射時要觀察患兒有無反應(yīng)。

2.3 治療后護(hù)理：交代家長在注射完之后要在觀察室觀察30 min，讓患兒留在觀察室，不要隨意走動，安靜休息，要在醫(yī)務(wù)工作人員的視線范圍之內(nèi)；如30 min之內(nèi)出現(xiàn)全身反應(yīng)者，要立即處理，延長觀察時間；患兒離開診室之前，要評估患兒的情況及反應(yīng)，測峰流速值，并詳細(xì)記錄在患者的檔案本；以書面的形式告知家長，觀察30 min離開診室后，如出現(xiàn)過敏癥狀或全身遲發(fā)反應(yīng)，如何進(jìn)行處理。健康宣教：做完治療后當(dāng)天不要劇烈運(yùn)動，不要洗澡，多休息，多喝水，勿接觸易致敏物等；預(yù)約下次治療的時間及劑量，告知家長無特殊情況不要延誤治療，如出現(xiàn)特殊情況要電話告知醫(yī)院，重新預(yù)約；告知家長注射變應(yīng)原應(yīng)與其他疫苗分開，至少間隔1周時間。

2.4 治療安全性護(hù)理措施：為了變應(yīng)原治療的安全性，減少反應(yīng)，降低患兒的風(fēng)險(xiǎn)，要根據(jù)患兒的具體情況進(jìn)行劑量的調(diào)整。具體方案如下：最近3 d呼吸道感染者或有其他疾病者，應(yīng)推遲注射；最近3 d過敏癥狀加重者，應(yīng)推遲注射；患兒肺功能下降，PEF小于80%個人最佳值（根據(jù)性別，年齡查表得到預(yù)計(jì)值）時應(yīng)推遲注射；如果注射間隔時間延長需減少注射劑量；如上次出現(xiàn)全身反應(yīng)者，應(yīng)減少計(jì)劃注射的變應(yīng)原劑量，減少的量取決于反應(yīng)的嚴(yán)重程度。根據(jù)歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)學(xué)會（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）推薦的指南將全身反應(yīng)分為以下幾個級別：0級：無癥狀或非特異性癥狀；Ⅰ級：輕度全身反應(yīng)，局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘（峰流速自基線下降＜20%）；Ⅱ級：中度全身反應(yīng)，發(fā)生緩慢的、泛發(fā)的蕁麻疹和，或重度哮喘（峰流速自基線下降＜40%）；Ⅲ度：重度（非致命性）全身反應(yīng)，快速發(fā)生的（＜15 min）的泛發(fā)的蕁麻疹、血管性水腫或嚴(yán)重哮喘（峰流速自基線下降＞40%）；Ⅳ度：變應(yīng)性休克，迅速發(fā)生的瘙癢、潮紅、紅斑、泛發(fā)性蕁麻。

2.5 心理護(hù)理：變應(yīng)性疾病雖然不是嚴(yán)重的致命性疾病，但卻嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，加重了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者群往往存在著精神緊張、憂慮、易怒等負(fù)面情緒，對治療的執(zhí)行能力及依從性差，在一定程度上影響了正常的療效。護(hù)理人員應(yīng)將心理護(hù)理貫穿治療始終，各環(huán)節(jié)相互滲透、相互依存、建立良好的護(hù)患關(guān)系，采取個體化的教育，增進(jìn)患者對疾病的正確認(rèn)識和自我保健能力。

2.6 隨訪制度：在整個治療過程中保持對患者的隨訪，包括定期電話隨訪和醫(yī)院復(fù)診兩種。22例正在治療進(jìn)行中，2例中途終止治療。分析原因：①患兒已是高中生，學(xué)業(yè)繁重，抽不出時間。②患兒過敏癥狀較重，堅(jiān)持治療1年后效果不明顯。③與患兒及家長的溝通不到位。

2.7 鼻炎患者癥狀改善情況：鼻部癥狀根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會2004年制定的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》中的癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)分為：鼻堵、鼻癢、噴嚏、鼻涕4個方面；評分為0～3分：無癥狀=0分，輕微=1分，中度=2分，重度=3分，總分12分。19例患有鼻炎兒童治療1年后治療前平均評分為（8.11±2.56）分，治療前平均評分為（5.79±1.49）分（P＜0.001），提示治療后癥狀得到明顯改善。

3 討論

SIT的開展，使支氣管哮喘、過敏性鼻炎患兒等到根治成為可能。已有研究證實(shí)很多患兒在停止SIT后，臨床過敏癥狀可得到長時間緩解。韓潔等在進(jìn)行SIT臨床研究后發(fā)現(xiàn)，在治療2年后哮喘患兒陽性過敏原種類計(jì)數(shù)、過敏原皮試指數(shù)及肺功能等均有顯著改善，并能夠維持較好的療效[1]。惠郁等研究認(rèn)為SIT治療后能改善哮喘患兒臨床癥狀及減少用藥[2]。本研究中患鼻炎兒童治療1年后鼻炎癥狀得到明顯改善，提示過敏癥狀得到一定緩解。

但SIT過程中有可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此其安全性也越來越受到臨床的關(guān)注。SIT治療中最危險(xiǎn)的是發(fā)生全身不良反應(yīng)，其表現(xiàn)為發(fā)生快且重，部分患兒甚至表現(xiàn)為過敏性休克，故臨床及時發(fā)現(xiàn)并正確的處理全身不良反應(yīng)就尤為重要。金婷婷等在SIT中發(fā)現(xiàn)，全身不良反應(yīng)的發(fā)生主要與注射變應(yīng)原的濃度有關(guān)，但總體上哮喘患兒對標(biāo)準(zhǔn)化屋塵螨提取液特異性免疫治療耐受性良好，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的全身不良反應(yīng)[3]。國外Amin等報(bào)道，約有5%～7%接受SIT的患者發(fā)生全身反應(yīng)，致死性反應(yīng)每250萬次注射發(fā)生1例，美國每年平均死亡1.7例[4]；而引起全身反應(yīng)的主要危險(xiǎn)因素是在進(jìn)行注射脫敏時哮喘控制不良，肺功能1 s用力呼氣容積（FEV1）達(dá)不到正常預(yù)計(jì)值的70%及患者的高敏感狀態(tài)。

在本研究中顯示共發(fā)生3次不良反應(yīng)，其中1次為重度反應(yīng)，2次反應(yīng)較輕，經(jīng)過相應(yīng)處理均得到緩解。反應(yīng)一（Ⅰ度輕度全身反應(yīng)）：患兒，男，8歲，在進(jìn)入維持階段后，每次注射后，鼻炎加重，予以減少劑量，有4號瓶1 ml減量到0.8 ml，癥狀減輕，連續(xù)兩次后無反應(yīng)繼續(xù)加量至1 ml，未再有反應(yīng)；反應(yīng)二（Ⅲ度重度全身反應(yīng)）：患兒，女，10歲，在進(jìn)入維持階段后，每次注射完后5 min內(nèi)出現(xiàn)胸悶、氣促、面色蒼白，口唇紫紺，立即予以吸氧、普米克、愛全樂、萬托林吸入緩解，后注射改為0.8 ml/次，無反應(yīng)，加量至1 ml后又出現(xiàn)上述反應(yīng)，對癥處理，后改為每次左右雙臂各注射0.5 ml，兩次注射之間隔30分鐘，未有反應(yīng)；反應(yīng)三（Ⅰ度輕度全身反應(yīng)）：患兒，女，9歲，進(jìn)入維持階段后，每次注射后多有大于直徑5 cm的腫塊，1周后自行消退。2例中斷治療并不是因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而中斷，而是其他原因。盡管SIT總體上相對安全，但全身不良反應(yīng)的發(fā)生值得臨床醫(yī)護(hù)人員保持高度警惕，如果發(fā)生需及時作出正確的處理。從目前已有的研究結(jié)果認(rèn)為全身不良反應(yīng)可能與哮喘控制不良，F(xiàn)EV1小于正常預(yù)計(jì)值的70%、患者的高敏感狀態(tài)及注射變應(yīng)原的濃度有關(guān)。但是否有其他的危險(xiǎn)因素還需大樣本的臨床研究。目前根據(jù)患兒峰流速小于80%個人最佳值時即推遲注射，對于兒童采用何種肺功能指數(shù)最有利于評估SIT的安全性也值得以后進(jìn)一步研究。

可見SIT對兒童過敏性哮喘、鼻炎的脫敏治療總體是安全、有效。但脫敏療程長，且可能會發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此SIT過稱中的細(xì)致的護(hù)理觀察十分重要。

[1] 韓 潔,黃 英,王?？?等.標(biāo)準(zhǔn)化免疫治療哮喘兒童2年過敏原指數(shù)及肺功能觀察[J].中國免疫學(xué)雜志,2011,27(5):938.

[2] 惠 郁,謝娟娟,項(xiàng)紅霞,等.粉塵螨滴劑舌下含服對過敏性哮喘兒童療效分析及外周血CD4+T細(xì)胞IFN-γ/IL-4的影響[J].臨床兒科雜志,2012,30(6):581.

[3] 金婷婷,張曉波,張明智,等.哮喘兒童塵螨特異性免疫治療的全身不良反應(yīng)[J].臨床兒科雜志,2010,28(5):459.

[4] Amin HS,Liss GM,Berstein DI.Evaluation of near-fata reactions to allergen immunotherapy injections[J].J Allergy Clin Immunol,2006,117(1):169.