食管破裂診斷及外科手術(shù)方式的選擇

崔 冰，匡 如，程 亮，宋大鵬，李素秀，李 霞（山東省膠州市人民醫(yī)院，山東 膠州 266300）

食管破裂屬于臨床胸外科危急重癥，病情突然、兇險，具有較高的致死率。導(dǎo)致食管破裂的原因不一，包括外傷（鈍性損傷、銳器傷和火器傷）、誤食異物、腹內(nèi)壓增高和醫(yī)源性損傷（食管鏡、胃鏡操作不當(dāng)）等[1]。食管損傷位置可以分為頸段食管破裂、胸段破裂和腹段破裂，均表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀，臨床研究證實食管破裂的癥狀多樣，主要同食管損傷位置有關(guān)。相關(guān)報道指出早期明確診斷是治療食管破裂的前提，合理的手術(shù)方式是減少死亡率的關(guān)鍵[2]。對32例食管破裂患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年10月～2012年10月我院診治的32例食管破裂患者作為研究對象，男20例，女12例；年齡38～68歲，平均（48.6±4.8）歲；從發(fā)病到入院就診時間1 h～20 d，平均（24.6±6.4）h。經(jīng)過詳細詢問檢查確定食管破裂原因：誤食異物12例，醫(yī)源性損傷7例，外傷4例，自發(fā)性食管破裂9例。食管破裂位置：頸段食管破裂10例，胸段破裂11例，腹段破裂11例。上述患者無嚴(yán)重肝腎功能異常、免疫系統(tǒng)確信和心臟疾病，對手術(shù)均可耐受，自愿接受檢查和手術(shù)，簽署知情同意書。

1.2 臨床表現(xiàn)：頸段食管破裂患者，表現(xiàn)出頸部疼痛、吞咽困難、血性嘔吐物和頸部皮下氣腫等癥；胸段食管破裂患者表現(xiàn)出胸部劇痛、發(fā)熱和呼吸困難等癥，部分表現(xiàn)出心動過速甚至休克；腹段食管破裂主要表現(xiàn)出腹膜炎性反應(yīng)，早期表現(xiàn)為胸痛、腹痛，并延伸至背部，并伴氣促、發(fā)熱和呼吸困難等。

1.3 臨床診斷：32例食管破裂患者入院后行胸部X線、CT掃描和胸腔穿刺，多數(shù)患者確診，部分難以確診的患者需要進步檢查，主要的檢查手段包括食管造影和食管鏡檢查。本組確診為食管破裂的臨床標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：①口服亞甲藍溶液，胸液藍染確診。②胸腔穿刺或胸腔閉式引流確定食物殘渣。③碘油造影，行胸部X 線片檢查確定造影劑進人胸腔或縱隔。④食管鏡檢查確定食管破裂。

1.4 臨床治療：32例患者入院后立即予以禁食，先予以胃腸減壓、抗生素、抑酸藥物和營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，根據(jù)檢查資料選擇性進行外科手術(shù)：誤食異物12例，9例經(jīng)內(nèi)鏡將食管異物取出，然后置入十二指腸營養(yǎng)管，同時進行頸部膿腫切開引流，3例選擇開胸取出異物后食管破裂修補術(shù)，鼻置入十二指腸營養(yǎng)管；醫(yī)源性損傷7例，6例進行食管破裂修補術(shù)，1例食管支架置入術(shù)；外傷4例，3例食管破裂修補術(shù)后再瘺，1例胸段食管切除食管胃頸部吻合術(shù)；自發(fā)性食管破裂 9 例，5例單純采取食管破裂修補術(shù)；2例采取食管支架置入封堵食管破口，經(jīng)胃鏡置入十二指腸營養(yǎng)管；2 例采取胸腔廓清、頸部食管外置和空腸造瘺術(shù)，1個月后進行食管切除、食管—胃左頸部吻合術(shù)，右側(cè)開胸，上腹正中切口行空腸造瘺術(shù)，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，左側(cè)開胸，切開膈肌，經(jīng)鼻置入十二指腸營養(yǎng)管。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)合32例患者的臨床表現(xiàn)、X 線檢查、胸部CT、胸腔穿刺、食管造影和食管鏡檢查資料確診，26例經(jīng)口服亞甲藍、胸部穿刺和X線檢查即可確診，4例經(jīng)過食管造影后確診，2例經(jīng)食管鏡檢查后確診；32例患者經(jīng)外科選擇性手術(shù)治療后27例（84.38%）治愈，5例（15.62%）死亡，術(shù)后隨訪1年出現(xiàn)2例并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為食管修補口或胃吻合口狹窄，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

食管破裂是臨床危急重癥，對患者的生命健康存在嚴(yán)重的威脅。該病的主要致病原因包括誤食異物、醫(yī)源性損傷、外傷和自發(fā)性食管破裂，臨床研究指出食管存自然狹窄段，即食管中下段和縱行平滑肌，這些自然狹窄段是誘發(fā)食管破裂的主要結(jié)構(gòu)[4]。食異物、醫(yī)源性損傷、外傷等所致的食管破裂也可通過詳細的檢查確診。食管破裂的早期診斷對手術(shù)治療起著重要的指導(dǎo)意義，本組聯(lián)合了患者的臨床表現(xiàn)及詳細檢查資料對食管破裂的位置、病因和病情等進行了確定，然后以此選擇合適的手術(shù)方案。例如自發(fā)性食管破裂多發(fā)于餐后劇烈嘔吐、大便等，表現(xiàn)出胸部劇痛、上腹痛，然后出現(xiàn)胸悶，消化腐蝕性胃內(nèi)容物進入胸腔和縱膈，造成縱隔氣腫、積液或單雙側(cè)氣胸，此類食管破裂容易發(fā)生中毒或休克[5]。本組9例患者可以通過CT檢查、胸腔引流及亞甲藍口服確診。誤食異物、醫(yī)源性損傷、外傷等所致的食管破裂也可通過詳細的檢查確診。臨床表現(xiàn)和病史有助于醫(yī)生對食管破裂位置做出初步判斷；胸部X 線片和CT掃描檢查對食管穿孔的診斷具有重要的指導(dǎo)意義；口服亞甲藍、胸腔穿刺和食管造影能夠為食管破裂提供可靠的診斷依據(jù)，食管鏡檢是有效的診斷方式，但存在創(chuàng)傷性，不適合作為食管破裂的首選檢查方式。相關(guān)報道指出食管破裂在臨床上容易被誤診為消化道穿孔、膽囊炎、急性胰腺炎、胃扭轉(zhuǎn)、自發(fā)性氣胸、心包炎等，而結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和詳細的檢查手段就能較好的避免誤診，提高診斷的檢出率[6]。

32例患者經(jīng)過詳細檢查確診后采取了不同的外科手術(shù)，常用的手術(shù)方式包括單純食管修補術(shù)、食管破裂修補加組織覆蓋縫合、Ⅰ期食管切除、食管胃胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)、單純縱膈引流、胸腔引流和空腸造瘺、T管引流、胸腔引流和空腸或胃造瘺、食管支架置入等。食管破裂手術(shù)治療方式的選擇需要考慮其破裂原因、原發(fā)病和并發(fā)癥等因素，食管異物、外傷所致食管破裂，需要對合并癥進行及時處理，如食管異物需要及時將異物清除，外傷性食管破裂并胸腹腔臟器損傷在修補食管時需及時修復(fù)臟器。相關(guān)報道指出食管破裂時間對治療也尤為重要，食管破裂24 h內(nèi)行Ⅰ期修補，24～48 h爭取行Ⅰ期修補，超過48 h因感染較重不適合進行Ⅰ期修補[7]。食管裂口同樣是需要考慮的臨床因子，裂口超過3 cm則行食管切除和延期食管重建手術(shù)，裂口不足3 cm可單純食管修補術(shù)加組織覆蓋縫合。另外對于食管破裂相對輕微或近期無法進行再次手術(shù)的患者需要予以保守治療，具體措施包括禁止飲食、抗感染、營養(yǎng)支持和胃腸減壓等，通過保守治療來緩解癥狀，為進步治療提供保障[8]。

綜上所述，食管破裂是臨床胸外科危急重癥，嚴(yán)重威脅患者生命，研究證實明確診斷和對癥選擇外科手術(shù)方式是降低死亡率的關(guān)鍵。

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