冠心病、心力衰竭、心房顫動(dòng)致腸系膜上動(dòng)脈栓塞3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

白 波，翟新革，王恩勇，王文娟，白 晶，馮可清 (.吉林省梅河口市中心醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 梅河口 5000;.吉林省東豐縣五道崗衛(wèi)生院，吉林 東豐 600;.吉林省梅河口市疾控中心，吉林 梅河口 5000)

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常，可以引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如心力衰竭、血栓栓塞等事件。來(lái)自心臟的栓子占94%，來(lái)自心房顫動(dòng)的栓子占77%。心房顫動(dòng)致腸系膜上動(dòng)脈栓塞極少見，死亡率極高。我院2011年～2013年心內(nèi)科僅發(fā)現(xiàn)3例，其中死亡2例，存活1例?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

1.1 例1:患者，女，68歲，心悸、氣短伴上腹部疼痛，腹脹持續(xù)發(fā)作陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐3 d入院。既往冠心病病史7年，高血壓病史7年，心房顫動(dòng)病史5年。發(fā)病1周前以左心衰竭入院，治療好轉(zhuǎn)出院。查體:心界向左側(cè)擴(kuò)大，P 150次/min，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不整，脈搏短絀。全腹壓痛，有肌緊張及反跳痛，腸鳴音減弱1～2次/min。腹平片:腸管擴(kuò)張積氣。血常規(guī):WBC 27～109/L，NECT 99%。心肌酶學(xué):LDH 27 U/L，羥丁酸脫氫酶328 U/L。肝功能ALT85U/L，余項(xiàng)正常。心電圖:異位心律，快速型心房顫動(dòng)，ST-T改變。臨床診斷:冠心病、心房顫動(dòng)、心功能Ⅲ級(jí)、高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)。排除急性心肌梗死后，轉(zhuǎn)普外科行急診剖腹探查，見腸系膜上動(dòng)脈主干栓塞，回盲端至2/3回腸段腸管變黑、壞死，予以切除;1/2段升結(jié)腸缺血、血運(yùn)不良、無(wú)法改善，予以切除。術(shù)后12 h出現(xiàn)快速型心房顫動(dòng)，心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。

1.2 例2:患者，男，60歲，胸悶、氣短伴上腹部脹痛，嘔吐暗紅色胃內(nèi)容物，未大便、未排氣，病情逐漸加重2 d入院。既往風(fēng)心病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全30年，冠心病、心房顫動(dòng)病史10年，多次以心衰入院。查體:T 37.8℃，P 170次/min，R 20 次/min，Bp 110/75 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，一般狀態(tài)極差，頸靜脈怒張。雙肺聞及濕啰音。心濁音界明顯向左側(cè)擴(kuò)大，P 180次/min，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不整，脈搏短絀。腹部膨隆，移動(dòng)性濁音(+)，全腹壓痛(+)，有肌緊張及反跳痛，腸鳴音消失。腹透:腸管明顯擴(kuò)張，積氣、有液平。血常規(guī):WBC11.8×109/L，PLT 60×109/L，NECT 87.3%，心肌酶學(xué):LDH 347 U/L，HBDH 269 U/L，CK 25 U/L，CK-MB 8 U/L。胸片符合風(fēng)心病合并冠心病，肺血多。腎功能:血Na+125 mmol/L?？紤]腸梗阻轉(zhuǎn)普外科，急診剖腹探查見，腸系膜血管內(nèi)有血栓，空腸、回腸4/5段、右半結(jié)腸變黑壞死，無(wú)蠕動(dòng)，切除壞死腸管，術(shù)后6 h心衰加重，呼吸心跳驟停搶救無(wú)效死亡。

1.3 例3:患者，女，75歲，主因間斷心悸、氣短10年，加重5 d，上腹部疼痛9 h入院。既往高血壓病史9年，血壓最高時(shí)220/120 mm Hg，心房顫動(dòng)病史10年。發(fā)病5 d前，在外院基層醫(yī)院以左心衰竭住院，予以藥物治療，具體不詳，病情不見好轉(zhuǎn)出院，為求診治而于我院就醫(yī)。入院時(shí)查體:P 80次/分，R 22次/，Bp 150/80 mm Hg，一般狀態(tài)欠佳，口唇略發(fā)紺。心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，P 110次/min，第一心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律不整，脈搏短絀。上腹部近劍突下有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，有肌緊張及反跳痛，腸鳴音減弱1～2次/min。心臟彩超:1、左心增大，2、左房?jī)?nèi)高回聲團(tuán)，考慮血栓，3、左室收縮功能減低，4、二三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈壓增高，6、心包少量積液。射血分?jǐn)?shù):32%。門診心電圖:異位心律，快速型心房顫動(dòng)，ST-T改變。臨床診斷:冠心病、心房顫動(dòng)、心功能Ⅲ級(jí)、高血壓病3級(jí)(極高危險(xiǎn)組)、左房?jī)?nèi)血栓、肺動(dòng)脈高壓。入院時(shí)腹痛原因考慮心衰所致胃腸道淤血，但患者經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療，腹痛未減輕。結(jié)合患者左房血栓病史，考慮不除外腸系膜動(dòng)脈血栓，進(jìn)一步查上腹部CT示腸梗阻。遂經(jīng)普外科會(huì)診，轉(zhuǎn)外科行急診剖腹探查:見腸系膜上動(dòng)脈主干栓塞，回盲端至2/3回腸段腸管變黑、壞死，予以切除;右半結(jié)腸缺血、血運(yùn)不良、無(wú)法改善，予以切除，行空腸與橫結(jié)腸用吻合器端側(cè)吻合。術(shù)后予以抗炎，靜脈高營(yíng)養(yǎng)等治療，患者病情痊愈出院。

2 討論

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見的心律失常，房顫總的發(fā)病率約為0.5%，隨著年齡增長(zhǎng)房顫的發(fā)生率不斷增加，60歲以上人群中，其發(fā)病率高達(dá)6%以上。房顫時(shí)心房激動(dòng)的頻率達(dá)350～600次/min，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可以達(dá)到100～160次/min，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能。血栓栓塞事件是心房顫動(dòng)最重要且后果嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。心房顫動(dòng)的發(fā)生率隨年齡升高而升高，房顫常合并多種心血管疾病(如高血壓病，冠心病、風(fēng)濕性心臟病等)，使形成栓子的幾率較大。持久性心房顫動(dòng)使心房結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致心房擴(kuò)大，心房間質(zhì)纖維化，心房不能協(xié)調(diào)收縮，血液在心房?jī)?nèi)形成湍流，血液淤滯，幾乎均在左心耳形成血栓，右心少見。左室血栓脫落即為栓子，沿血流運(yùn)行途徑為腦、脾、腎、四肢的指趾，腸系膜等，有先天性心臟病如有左向右分流者栓子可在肺部［1-3］。腸動(dòng)脈血栓極為少見，常在腸系膜上動(dòng)脈，腸系膜動(dòng)脈栓塞是腸系膜上動(dòng)脈突然被栓子完全阻塞所致的疾病，本病男性較女性多見，年齡在40～60歲之間，大多數(shù)患者有風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心房顫動(dòng)或動(dòng)脈硬化史。此種疾病臨床少見，臨床表現(xiàn)各有差別，起病急，阻塞后腸管血運(yùn)障礙，腸管缺血、缺氧、繼之麻痹。缺血、缺氧嚴(yán)重，腸管可在短期內(nèi)發(fā)生廣泛性壞死。有劇烈腹痛、嘔吐、腸管壞死、腸鳴音消失，出現(xiàn)腹膜炎癥狀，嘔吐暗紅色液體或便血，腹腔穿刺抽得血性液體時(shí)，才想到本病的可能性，為時(shí)已晚。后期則出現(xiàn)腹脹、脈速無(wú)力、唇紺、指端青紫、皮膚濕涼等周圍循環(huán)衰竭征象。診斷困難。若診治不及時(shí)后果嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡。腸系膜上動(dòng)脈栓塞時(shí)，栓子的來(lái)源有:①心源性:如風(fēng)濕性心臟瓣膜病變處的贅生物和左心耳、左心房附壁血栓的脫落;心肌梗死后的壁栓;亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的瓣膜贅生物;人工瓣膜置換術(shù)后形成的血栓脫落;②血管源性。如動(dòng)脈粥樣硬化的附壁血栓，或粥樣斑塊脫落;③肺膿腫或膿毒血癥的細(xì)菌栓子等。治療原則:原來(lái)有心臟血管病變而易發(fā)本病的患者，一旦突發(fā)腹部劇烈疼痛而懷疑本病時(shí)，應(yīng)經(jīng)積極準(zhǔn)備后，行腸系膜上動(dòng)脈造影。如發(fā)現(xiàn)栓塞和血管痙攣時(shí)，可用輸液泵向動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)輸入罌粟堿30～60 mg/h，尚可試用溶栓治療。如療效不顯著，應(yīng)早行手術(shù)探查。方法有:腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)，腹主動(dòng)脈或髂總動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈搭橋吻合術(shù)，術(shù)后用肝素、右旋糖酐等藥物抗凝治療，如腸曲已壞死，需做腸切除術(shù)。但防患于未然，故內(nèi)科抗凝治療對(duì)二級(jí)預(yù)防及其關(guān)鍵。目前心房顫動(dòng)的治療措施很多，對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)，有減慢心室率，抗凝治療;對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，予以積極復(fù)律，并維持竇性心律，并抗栓治療;另有房顫的導(dǎo)管消融治療，成功率及減少?gòu)?fù)發(fā)率，在明顯提高。但心房顫動(dòng)抗凝治療的現(xiàn)狀不樂觀，許多臨床醫(yī)師顧慮華法林的出血并發(fā)癥及需監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制，患者的依從性差，故少用。大家注意到新的抗凝口服藥物，利伐沙班或達(dá)比加群有減少出血并發(fā)癥的益處，值得積極推廣，但其費(fèi)用較高，限制了該藥物的應(yīng)用。房顫抗凝日益趨于全或無(wú)原則，即對(duì)于存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，推薦抗凝;無(wú)卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者，不予抗凝［4-8］。本報(bào)道的主要目的，提醒廣大臨床醫(yī)師尤其心內(nèi)科醫(yī)師，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和重視心房顫動(dòng)的嚴(yán)重并發(fā)癥-血栓栓塞，對(duì)于存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者，予以積極口服抗凝藥物治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且臨床重視腸系膜動(dòng)脈血栓的發(fā)生，少見病歷，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，積極外科手術(shù)干預(yù)治療，減少致死、致殘率的發(fā)生。

［1］ 李 澍，梁 斌，粟光明，等.急性腸系膜缺血的診斷和治療［J］. 普外臨床，1977，12(1):95.

［2］ 欒景源，董國(guó)祥.急性腸系膜血管閉塞的診治經(jīng)驗(yàn)［J］.腹部外科，2001，14(1):77.

［3］ 羅成華，肖西平，李 榮，等.急性腸系膜血管閉塞24例診治分析［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(5):414.

［4］ 王亞軍，李 鐸，劉 強(qiáng).腸系膜上動(dòng)脈栓塞17例臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2005，(8):125.

［5］ 郭繼紅.心律失常新進(jìn)展［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)學(xué)出版社，2010:103.

［6］ 胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2009［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:193.

［7］ Klass AA.Embolectomy in acute mesenteric occlusion［J］.Ann Surg，1951，134(5):913.

［8］ Shaw RS，Rutledge RH.Superior-mesenteric-artery embolectomy in the treatment of massive mesenteric infarction［J］.N Engl J Med，1957，257(13):595.