下肢動脈硬化閉塞癥三維對比增強MRA的護理干預(yù)

鐘慶芳 (南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210029)

下肢動脈硬化閉塞癥(Lower Extremity Arteriosclerosis Obliterans，LEASO)是動脈粥樣硬化的重要肢體表現(xiàn)，是指由于下肢動脈粥樣硬化造成的動脈狹窄或閉塞，影響下肢的血供，引起患者下肢功能障礙的病變。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變(攝入含脂食物的增多)，人均壽命的延長，LEASO患者逐漸增多［1］。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞癥的“金標準”，但因其具有創(chuàng)傷性、操作復(fù)雜易引起疼痛、費用高等缺點，特別是LEASO患者多伴有冠心病、高血壓，不宜接受動脈造影檢查，臨床上難以將血管造影廣泛應(yīng)用于篩查和隨訪［2］。與之相比三維對比增強磁共振血管成像(three dimensional contrast-enhanced magnetic resonance angiography，3D-CEMRA)則具有無創(chuàng)性、無電離輻射損傷、圖像清晰、操作相對簡單、對患者引起的痛苦小、費用相對較低等優(yōu)點更易被患者接受?，F(xiàn)將我院72例臨床疑似LEASO患者行3D-CEMRA檢查的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年1月～2013年7月對72例臨床懷疑LEASO的患者，行3D-CEMRA檢查，其中男48例，女24例，年齡44～86歲，平均72.1歲。臨床主要表現(xiàn)為患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、夜間靜息痛、趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽。所有患者均無磁共振檢查禁忌證。

1.2 檢查方法:所有病例采用siemens avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀進行掃描。聯(lián)合使用TIM(Total Image matrix)及體部線圈采集從腹主動脈下段至足根部的圖像數(shù)據(jù)，仰臥位，足先進。掃描視野48 mm×48 mm，矩陣256×256，層厚4 mm，TR 25 ms，TE 9 ms，采集次數(shù)2次。掃描范圍自腹主動脈腎動脈水平至足跟部(約自足底以上1260 mm處至足底)。注藥前掃描蒙片，注藥后開始采集原始圖像，自動三段移床自頭側(cè)至足側(cè)。原始圖像與蒙片減影MIP法處理分別得三段血管像。Composing軟件處理后得完整的下肢血管圖像。

1.3 注射方法:對比劑選用釓賁酸葡胺，0.6 ml/kg體重，2.5 ml/s高壓注射器注藥。為確定延遲掃描時間選擇兩種注射方法:①Care-bolus法:注藥后Care-bolus監(jiān)測至腹主動脈和左心室，有造影劑進入時立即啟動掃描。65例患者采用此方法進行檢查。②Test-bolus法:首先以2.5 ml/s的流率注入2 ml造影劑，隨后以相同流率注入20 ml生理鹽水，注射造影劑同時啟動2D快速梯度回波序列。在腹盆部血管定位像上腹主動脈接近髂動脈分叉水平進行軸位單層動態(tài)掃描(1層/s)，使用Meancurve軟件測定腹主動脈內(nèi)信號強度變化曲線的峰值時間，根據(jù)此時間計算3D-Flash序列的啟動延遲時間。7例患者采用此方法進行檢查。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成下肢3DCE-MRA檢查，顯示了從腹主動脈下段到小腿動脈的血管結(jié)構(gòu)。72例共864段動脈接受評估。824段動脈顯示滿意(95.4%)，40段小腿動脈的顯示結(jié)果無法診斷(4.6%)。其中4例由于小腿靜脈過早強化干擾了小腿動脈分支顯示，2例小腿動脈分支因?qū)Ρ葎┪闯溆@示不清。2例因使用Test-bolus法，小腿周圍軟組織顯影，影響了減影效果。1例患者出現(xiàn)頭暈、惡心、面色潮紅等輕度對比劑過敏癥狀，經(jīng)靜脈注射地塞米松10 mg后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)穿刺點局部對比劑外滲，經(jīng)50%硫酸鎂溶液濕敷后吸收。所有患者均無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理措施

3.1 檢查前護理

3.1.1 心理護理:檢查前認真評估患者存在的問題并有針對性地實施護理措施。大多數(shù)患者不理解MRI檢查的目的和方法，對這種檢查是否安全及檢查效果產(chǎn)生疑問［3］。因此，護士應(yīng)耐心地向患者講解MRI相關(guān)知識以及注射對比劑的目的和意義，告知其安全性高。此外，告知患者檢查過程中可能現(xiàn)象，如梯度場啟動后產(chǎn)生噪音，注射對比劑有可能發(fā)熱等，囑患者不必緊張，平穩(wěn)呼吸，不要移動身體，以免產(chǎn)生運動偽影。對待患者態(tài)度親切自然，消除患者的心理障礙，解除患者的恐懼、焦慮等負性心理，使患者獲得心理上的安全感，積極主動地配合檢查。

3.1.2 避免拋射效應(yīng):為確保MRI檢查的安全、成功，檢查前要嚴格掌握禁忌證與適應(yīng)證。檢查前仔細詢問患者是否安裝心臟起搏器、神經(jīng)刺激器、人工心臟瓣膜及動脈瘤夾［4］，如有以上任何一種，禁止進行MRI檢查?；颊哌M入掃描室前，請患者以及陪同進入掃描室的家屬務(wù)必取下身上攜帶的所有鐵磁性的物品，如手表、手機、鑰匙、硬幣、磁卡、配飾等。特別注意的是，這類患者大多行動不便，多數(shù)由家屬用輪椅推來檢查，要絕對避免家屬把輪椅推進掃描間。

3.1.3 履行告知義務(wù)和簽署用藥同意書:仔細詢問患者既往病史和過敏史，對于存在過敏史的患者用藥應(yīng)慎用或不用，做好對比劑的適應(yīng)證和禁忌證的把關(guān)工作［5］。告知患者釓賁酸葡胺是一種安全性高、不良反應(yīng)發(fā)生率非常低的對比劑，消除患者的恐懼心理，協(xié)助患者及家屬簽署給藥同意書。

3.1.4 靜脈留置針的放置:掃描前請患者先到治療室留置靜脈留置針。協(xié)助患者取舒適的體位，建立暢通的靜脈通道，選擇管徑較粗、直和彈性好的靜脈血管穿刺［6］，盡量避開鄰近關(guān)節(jié)的部位。選用BD20G靜脈留置針，以免因針頭小而注射的流量大，注射器會加大啟動壓力，高速噴射的藥液有可能擊穿靜脈血管壁。穿刺成功后用3M貼膜妥善固定留置針，以免因高速注射時產(chǎn)生的反作用力使針尖退出血管壁而造成藥液滲漏［7］。

3.2 檢查中的護理:高壓注射器的使用:將高壓注射器A筒抽吸對比劑45 ml，B筒抽吸生理鹽水100 ml，連接Y型連接管排氣后針筒倒置備用。這樣有利于殘留小氣泡浮于針筒尾部，以防止空氣栓塞的發(fā)生。在醫(yī)生完成定位掃描后，連接高壓注射器和患者留置針，一定要將留置針與連接管的螺旋接口擰緊，以免高速注射時連接管與留置針分離，造成藥液漏出。注射生理鹽水后注意觀察患者情況和注射局部有無滲漏，如無特殊情況示意醫(yī)生繼續(xù)按設(shè)定程序注藥;如發(fā)現(xiàn)藥液滲漏或患者有不良反應(yīng)，立即通知醫(yī)生停止注射，給予相應(yīng)的處理。告知患者注藥后身體可能出現(xiàn)溫?zé)岣惺钦５姆磻?yīng)，不必緊張，千萬不要移動身體，以免影響檢查效果。檢查過程中保持與患者的交流，讓其有安全感，配合檢查順利地完成。如果患者在檢查過程中出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，一定要將患者移至掃描室外進行搶救，切不可在慌亂中將氧氣筒等鐵磁性搶救物品帶入掃描室，造成更大的安全事故。

3.3 檢查后的護理:不良反應(yīng)及處理:檢查結(jié)束后，將留置針與高壓注射器連接管分離，暫時保留留置針，留觀20 min后如無不適方可拔除留置針，離開檢查室。留觀期間護士要觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，如有應(yīng)及時采取對癥處理措施。同時觀察注射局部有無藥物外滲，如有發(fā)生，給予50%硫酸鎂濕敷、抬高患肢、觀察患肢皮溫及動脈搏動情況。

4 討論

在雙下肢CE-MRA檢查過程中，對比劑注射是否成功、患者是否配合、護士與醫(yī)生操作上配合是否默契都將直接影響到疾病的診斷?；颊叩呐浜吓c心理因素有密切的關(guān)系。有研究表明，不良的心理因素會抑制人體免疫系統(tǒng)，使免疫功能降低，從而容易誘發(fā)對比劑的過敏反應(yīng)［8］。因此，對患者實施護理干預(yù)十分必要。高壓注射器的使用過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，注射前一定要排盡空氣以免發(fā)生空氣栓塞。高壓注射器的使用也對護士靜脈穿刺技術(shù)有了更高的要求，MR室的護士必須具備熟練的靜脈穿刺技術(shù)，才能保證對比劑準確及時地進入血液循環(huán)，才能保證雙下肢CE-MRA檢查安全、順利、有效地進行，獲得滿意的圖像。另外，在注射對比劑之前注射20 ml生理鹽水來觀察是否出現(xiàn)外滲從而有效減低外滲［9］。注射對比劑完畢后緊跟著注射20 ml生理鹽水，達到?jīng)_管的目的，避免藥液有效劑量減少。檢查過程中患者的有效配合對于檢查的成功至關(guān)重要。雙下肢動脈閉塞的患者，患肢疼痛比較劇烈，一定要囑咐患者掃描時要忍住疼痛，不要移動身體，以免運動偽影而影響圖像質(zhì)量。由于患者血液循環(huán)有個體差異，本組有2例患者因注藥后掃描時間不當(dāng)致血管內(nèi)對比劑充盈不佳而造成檢查失敗，所以醫(yī)生在對比劑注入后把握適當(dāng)?shù)膾呙钑r間也顯得至關(guān)重要。

總之，3D-CEMRA做為一種無創(chuàng)、安全、簡便、經(jīng)濟的檢查方法，在下肢動脈閉塞癥診斷中具有較高的準確性，掌握正確合理的護理配合是檢查成功的關(guān)鍵。

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