DSA引導(dǎo)下泡沫硬化劑聯(lián)合激光治療中度以上下肢靜脈曲張的臨床效果

蕭劍彬，林少芒，張智輝，李 強(qiáng)，艾文佳，劉金鈴 (廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院血管外科，廣東 廣州 510260)

靜脈曲張是臨床血管外科的常見病之一，多發(fā)于下肢小腿，下肢靜脈曲張的發(fā)病率約為10% ～40%［1］，主要是由于下肢淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全或靜脈內(nèi)血液倒流，遠(yuǎn)端靜脈瘀滯引起靜脈壁變薄、變形出現(xiàn)淺靜脈扭曲和階段性擴(kuò)張。臨床中主要表現(xiàn)為患肢酸脹、乏力、紅腫，局部會形成濕疹、色素沉著、皮炎、潰爛，且復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥均較高，嚴(yán)重影響了患者的日常生活［2］。下肢靜脈曲張的治療方法多樣，傳統(tǒng)常用的治療方法大隱靜脈高位結(jié)扎加剝離術(shù)等由于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺陷已不在臨床應(yīng)用，隨著微創(chuàng)技術(shù)和血管外科的發(fā)展，目前常用泡沫硬化劑注射療法、激光閉合療法、射頻消融療法等進(jìn)行治療［3］，其中腔內(nèi)激光閉合療法以及泡沫硬化劑注射療法是重要的微創(chuàng)治療技術(shù)，在臨床中的使用越來越頻繁。我院血管外科于2010年3月～2012年2月收治的參照臨床－病因－解剖 －病理生理(clinical－ etiological－anatomicalpathophysiological，CEAP)分級的 C4－C6的81例(145肢)下肢靜脈曲張患者，均在硬膜外麻醉下行高位結(jié)扎大隱靜脈主干及其屬支，激光閉合大隱靜脈主干，經(jīng)大隱靜脈在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下經(jīng)造影導(dǎo)管注入聚桂醇泡沫硬化劑選擇性閉塞曲張靜脈，所有患者患肢曲張靜脈消失且無復(fù)發(fā)，并且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重不良反應(yīng)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院血管外科于2010年3月～2012年2月期間收治的原發(fā)性或者繼發(fā)性下肢動脈曲張患者81例(145肢)，其中男57例(107肢)，女24例(38肢)，年齡29～65歲，平均年齡(43.3±8.74)歲，病史2～11年，平均病史(5.9±2.13)年，左下肢79條，右下肢66條;其中42條患肢單側(cè)潰瘍10例，雙側(cè)下肢潰瘍32例，潰瘍面積大小為1～8 cm2，平均(3.2±1.61)cm2。按照國際靜脈聯(lián)盟的CEAP分級［4］對患者臨床癥狀和體征進(jìn)行分級，皮膚改變不伴潰瘍者(C4)55例(103肢)，皮膚改變伴有可治愈性潰瘍者(C5)19例(28肢)，皮膚改變伴發(fā)活動性潰瘍者(C6)7例(14肢)，術(shù)前采用下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查均顯示深靜脈通暢。排除以下情況:深靜脈阻塞者;嚴(yán)重高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺病等嚴(yán)重心肺疾病者;彈力襪耐受差者。術(shù)前所有患者均接受血、尿、心電圖、心臟B超、胸部X線片、心肺呼吸功能、肝腎功能等常規(guī)檢查。

1.2 儀器、設(shè)備及材料:美國通用電氣公司Innova 3100型DSA機(jī);上海鐳?？礚FK－SLT30半導(dǎo)體激光治療儀;激光光纖1根;聚桂醇注射液(規(guī)格10 ml∶100 mg，陜西天宇制藥有限公司);5 ml、10 ml一次性注射器若干及1只三通;22G×25 mm靜脈留置針(溫州華利醫(yī)療器械有限公司);18G套管及5F單彎導(dǎo)管1根;無菌二氧化碳;彈力繃帶及棉墊若干。

1.3 治療方法

1.3.1 聚桂醇泡沫硬化劑的制備:采用Tessari法［5］制備泡沫硬化劑:使用2個10 ml注射器分別抽入2ml聚桂醇硬化劑及8 ml空氣，分別與三通相鄰兩個接頭連接，快速抽吸至少20次，混合成為10 ml細(xì)膩黏稠的泡沫，隨配隨用。

1.3.2 治療方法:所有患者手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊呷∑脚P位，抬高肢體30°，于腹股溝區(qū)切口解剖出股隱靜脈交會處，于股隱靜脈交匯稍遠(yuǎn)約0.5 cm處高位結(jié)扎大隱靜脈，并根據(jù)匯入點高低，對大隱靜脈5條屬支于股隱靜脈結(jié)扎點進(jìn)行解剖結(jié)扎處理［6］。內(nèi)踝處采用seldinger法以18G套管針穿刺大隱靜脈主干，于約距腹股溝韌帶下方2 cm處置入5F導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲后經(jīng)導(dǎo)管插入激光光纖至大隱靜脈主干結(jié)扎遠(yuǎn)心端，退導(dǎo)管10 cm，以膝上大隱靜脈主干激光發(fā)射功率為15 W、膝下大隱靜脈主干激光發(fā)射功率為12W開啟激光，持續(xù)脈沖時間及間隔持續(xù)時間均為1 s。以棉墊沿大隱靜脈走向加壓以排空血管腔內(nèi)血液，促使靜脈壁收縮閉合，并同時以5～10 mm/s的速度后撤光纖，直至完全退出［7－8］。在DSA 引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管注入對比劑后注入聚桂醇泡沫硬化劑，邊注入泡沫硬化劑邊退出導(dǎo)管，控制泡沫硬化劑原液注入量為10 ml/肢，將導(dǎo)管完全退出后，血管腔內(nèi)溢出泡沫硬化劑時結(jié)扎血管斷端，將腹股溝創(chuàng)口閉合。術(shù)后預(yù)防性滴注抗生素3 d，棉墊、彈力繃帶包扎，根據(jù)情況3 d～2周后穿醫(yī)用彈力襪至少3個月。術(shù)后于1個月、3個月、6個月、12個月定期隨訪，行下肢靜脈彩色多普勒超聲復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo):療效:術(shù)后12個月根據(jù)臨床癥狀和體征將治療效果分為顯效、有效以及無效。顯效:癥狀消失或者改善，無潰瘍或無肉眼可見曲張靜脈，彩色多普勒超聲檢查無返流;有效:癥狀改善，潰瘍面積縮小或有較小的肉眼可見的曲張靜脈，彩色多普勒超聲檢查有少量返流;無效:無法達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)［9－10］。觀察并記錄手術(shù)時間、泡沫硬化劑注入量、平均住院時間、潰瘍愈合時間。

觀察并記錄患者術(shù)后包括創(chuàng)口感染、創(chuàng)口出血、神經(jīng)損傷、皮膚灼傷、過敏反應(yīng)、肺栓塞、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，并計算發(fā)生率。

觀察患者1個月、3個月、6個月、12個月隨訪時的情況，彩超復(fù)查確定是否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

在DSA引導(dǎo)下81例患者的145條患肢均成功注入泡沫硬化劑，平均注入16.7 ml/肢;其中手術(shù)時間40～120 min，平均手術(shù)時間(74.3±22.45)min;住院時間3～10 d，平均住院時間(4.6±2.1)d;42條患肢的潰瘍均于術(shù)后6個月內(nèi)愈合;隨訪12個月，根據(jù)臨床癥狀和體征，痊愈患肢共計136肢，顯效率達(dá)到93.8%，9患肢經(jīng)彩色多普勒超聲檢查有少量返流，有效率為6.2%。所有患者患肢曲張靜脈消失且無復(fù)發(fā)，總有效率達(dá)到100%。

4條患肢在術(shù)后3 d內(nèi)并發(fā)淺靜脈炎，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn);所有患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥和嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

國際上包括我國在內(nèi)，下肢靜脈曲張都是一種血管外科常見病。有資料報道，下肢靜脈曲張男性的發(fā)病率為10.4%～23.0%，女性略高于男性，約為29.5% ～39.0%［11］。下肢靜脈曲張的病因較為復(fù)雜，有靜脈壁薄弱、靜脈瓣破損等先天性因素，也有肥胖、習(xí)慣性便秘等后天因素，患者通常會有疼痛、腫脹、色素沉著等癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)皮膚潰瘍甚至皮膚破裂出血。

目前治療下肢靜脈曲張主要分為非手術(shù)干預(yù)治療和手術(shù)治療兩種方法，保守治療以緩和病情為主要目的，手術(shù)治療則可以徹底將疾病治愈。非手術(shù)干預(yù)治療主要是機(jī)械性干預(yù)治療［12］，常采用壓迫療法如減壓彈力襪、彈力繃帶等促使曲張靜脈血液回流加速，緩解下肢血液淤滯狀態(tài)。傳統(tǒng)手術(shù)治療主要為大隱靜脈高位結(jié)扎及分段剝脫、交通經(jīng)脈結(jié)扎、下肢曲張靜脈團(tuán)切除等經(jīng)典的靜脈曲張手術(shù)治療方法，其優(yōu)點為療效較好，但具有手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后活動受限、恢復(fù)慢等缺點。

隨著科技和器械的進(jìn)步、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的臨床治療采用微創(chuàng)手術(shù)用以治療下肢靜脈曲張，其解決了傳統(tǒng)手術(shù)治療的缺點，在保證療效的基礎(chǔ)上，以安全、美觀、經(jīng)濟(jì)等方面贏得了臨床醫(yī)生的廣泛重視。目前常用的微創(chuàng)治療的方法有硬化劑注射壓迫治療、靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)、靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)、透光直視旋切術(shù)、內(nèi)鏡下深筋膜下交通靜脈離斷術(shù)、體外沖擊波療法等。靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)是根據(jù)激光通過光熱作用產(chǎn)生熱能使得靜脈壁碳化，破壞其結(jié)構(gòu)，同時靜脈壁纖維化修復(fù)、管腔收縮而致靜脈閉合;另外，使用此方法在處理靜脈潰瘍時，既可以閉塞潰瘍內(nèi)及周圍的淺靜脈，又可以通過對炎性組織的作用達(dá)到減小靜脈高壓和緩解局部炎性反應(yīng)的目的。此方法主要針對大隱靜脈主干反流，主要適用于大隱靜脈及其屬支功能不全［13－14］。相對于傳統(tǒng)方法而言，其創(chuàng)傷小且切口少，患者易于接受，但對于CEAP分級的C4～C6嚴(yán)重的靜脈曲張患者需要聯(lián)合其他微創(chuàng)手術(shù)，以求達(dá)到更好的治療效果。因此，在本研究中，在采用激光閉合大隱靜脈主干的同時，經(jīng)大隱靜脈在DSA引導(dǎo)下經(jīng)造影導(dǎo)管注入聚桂醇泡沫硬化劑，使皮內(nèi)、皮下和(或)筋膜內(nèi)(穿通靜脈)的曲張靜脈內(nèi)血栓形成，繼而纖維化，以達(dá)到徹底治療曲張靜脈的目的;結(jié)果表明，隨訪12個月，顯效率達(dá)到93.8%，所有患者患肢曲張靜脈消失且無復(fù)發(fā)，總有效率達(dá)到100%。無任何嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［15－17］。

將靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)和硬化劑注射壓迫技術(shù)聯(lián)合，兩者作用相互補(bǔ)充，在充分保證主干靜脈閉合的前提下，還減少了泡沫硬化劑的用量，降低發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥和嚴(yán)重不良反應(yīng)的機(jī)會，具有安全有效、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、復(fù)發(fā)少等優(yōu)點，是治療下肢靜脈曲張的理想方法，值得臨床推薦。

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