足內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)Ⅲ度拇指再造術(shù)后供區(qū)骨外露創(chuàng)面

李春文（湖北省丹江口市衛(wèi)校附屬醫(yī)院，湖北 丹江口 442700）

足前部在足部的行走及負(fù)重功能中顯得非常重要，臨床上對于Ⅲ°的拇指缺損，通常采用同側(cè)或?qū)?cè)的拇甲皮瓣游離移植再造拇指，缺點(diǎn)是在皮瓣切取后，在供區(qū)踇趾末節(jié)趾骨背面，因甲床切取后骨質(zhì)外露，常規(guī)皮片移植極易失活，造成創(chuàng)面長期不愈合和部分病例脛側(cè)保留皮膚出現(xiàn)壞死[1]。2008年5月～2010年12月應(yīng)用足內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)Ⅲ°拇指再造術(shù)后供區(qū)骨外露創(chuàng)面12例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組12例，男8例，女4例，年齡16～50歲。致傷原因：機(jī)器擠壓傷6例，重物壓砸傷3例，交通碾壓傷2例，燒傷1例。左側(cè)拇指3例，右側(cè)拇指9例。急診再造10例，亞急診再造2例。軟組織缺損面積（9 cm×7 cm）～（14 cm×10 cm），供區(qū)骨外露面積（3 cm×1.5 cm）～（5 cm×3 cm）。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)用Doppler超聲血管探測儀檢查足內(nèi)側(cè)皮膚血液走向，特別是第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣血供情況，標(biāo)記足底內(nèi)側(cè)動脈淺支和足底內(nèi)側(cè)動脈深支內(nèi)側(cè)支血管行徑及吻合情況。皮瓣的設(shè)計(jì)以舟骨結(jié)節(jié)為中心，以舟骨結(jié)節(jié)與第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)的連線為軸線，上界為踇長伸肌內(nèi)側(cè)緣，下界為踇展肌內(nèi)緣，遠(yuǎn)側(cè)不超過第一跖骨中段，近側(cè)為內(nèi)踝頂點(diǎn)垂直線。皮瓣切取的邊緣比供區(qū)骨外露邊緣大1～2 cm，在第一跖骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)縱行切開皮膚、皮下，遠(yuǎn)端在跖趾關(guān)節(jié)，近端在第一跖骨中段，找到穿支血管及關(guān)節(jié)血管的吻合支，由1～1.5 cm寬的深筋膜條保護(hù)。切取皮瓣時(shí)，先切開皮瓣的跖底內(nèi)側(cè)緣至踇展肌表面，向足背側(cè)銳性分離皮瓣至踇展肌，肌膜帶入皮瓣，切開皮瓣的足背側(cè)及遠(yuǎn)、近緣，在肌膜、腱周膜的表面向遠(yuǎn)端逆行分離，松開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)。

2 結(jié)果

12例皮瓣全部成活11例，其中2例出現(xiàn)靜脈危象，1例出現(xiàn)動脈危象，經(jīng)過皮瓣放血，剪斷蒂部縫線，高壓氧，保溫等處理后成活。僅有1例皮瓣壞死，咬去殘端骨質(zhì)，原位筋膜縫合包埋外露骨面，植皮。

3 討論

拇指占手部功能50%以上，若出現(xiàn)缺損，嚴(yán)重影響患者的日常生活。對于Ⅲ度拇指缺損通常選用同側(cè)或者對側(cè)踇甲瓣游離移植再造拇指，術(shù)中對供區(qū)創(chuàng)面修復(fù)大多選擇游離皮片移植，術(shù)后出現(xiàn)不耐磨，易形成潰瘍等缺點(diǎn)。

人體的足部是負(fù)重受力最多的器官。皮下軟組織較少，血運(yùn)相對較差，皮膚受損后易發(fā)生肌腱，骨質(zhì)等保留組織外露。局部的瘢痕組織，也容易反復(fù)破潰不愈，形成慢性潰瘍，甚至癌變，選擇合適的皮瓣修復(fù)，不但能盡快修復(fù)創(chuàng)面，也是患者術(shù)后保證良好肢體外形和功能，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。足內(nèi)側(cè)皮瓣屬多源性供血，動脈分支在淺、深筋膜內(nèi)形成豐富的血管吻合網(wǎng)，介于足底內(nèi)側(cè)與足背內(nèi)側(cè)之間的區(qū)域，為非負(fù)重區(qū)，位置恒定、轉(zhuǎn)位靈活、不影響足的美觀和功能等原因而被制成帶蒂皮瓣與足底內(nèi)側(cè)皮瓣一起還可制成雙葉皮瓣，用來修復(fù)足跟，內(nèi)、外踝，手掌，腕背部，虎口等處皮膚軟組織缺損，顯示了足內(nèi)側(cè)皮瓣作為供區(qū)皮瓣的廣闊前景[2-4]。

解剖學(xué)基礎(chǔ)：脛后動脈在穿足底拇展肌起點(diǎn)深面分出足底內(nèi)、外側(cè)動脈，足底內(nèi)側(cè)動脈分為深、淺支，淺支沿足底內(nèi)緣線筋膜潛行分布于足內(nèi)側(cè)及足底內(nèi)側(cè)區(qū)。足內(nèi)側(cè)島狀皮瓣血管蒂內(nèi)跖內(nèi)側(cè)動靜脈，在跖部與足背動脈穿支及足底的弓形動脈的屬支相交匯，順行皮瓣血流為正常生理改變，而逆行皮瓣的供血來源可有兩個(gè)部分：①足底內(nèi)側(cè)動脈淺支與足底動脈弓彼此間的穿支交匯；②跖背背動脈、跖底深動脈通過交通支經(jīng)跖內(nèi)動脈返流供血，逆向注射試驗(yàn)證實(shí)足底靜脈能夠反流。本組皮瓣的血源則為前者。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①術(shù)前Doppler超聲血管探測儀檢查，探查穿支穿出點(diǎn)、走行、口徑及血流狀況等，部分患者足底內(nèi)側(cè)動脈深淺支走行有明顯變異。足底內(nèi)、外側(cè)動脈分叉點(diǎn)至足底內(nèi)側(cè)動脈深淺支分叉點(diǎn)的距離有1.1～5.5 cm不等；足底內(nèi)側(cè)動脈深淺支分叉點(diǎn)至島狀皮瓣前界的距離有12～13.7 cm不等；足底內(nèi)側(cè)動脈淺支走行過程中再分3～4支，有的在近島狀皮瓣前置處相互之間形成淺動脈弓。②切取皮瓣時(shí)，不要一開始即按設(shè)想的形狀位置全部切開，先切開皮瓣前緣，找出所有肌間隙皮支后根據(jù)皮支情況決定是否切取皮支皮瓣或決定皮瓣的形狀位置。③游離皮瓣蒂部時(shí)，宜從深筋膜下進(jìn)行，在拇展肌的深面呈錐形分離血管蒂，保留一定寬度的皮下筋膜組織，皮下隧道宜寬松，必要時(shí)經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，以免蒂部受壓。④皮瓣成活后要加強(qiáng)保護(hù)，在皮瓣感覺恢復(fù)前要注意保溫、防凍。⑤在不驅(qū)血的止血帶下切取皮瓣，利用充血的穿支伴行靜脈辨認(rèn)血管蒂。⑥踇展肌上緣的動脈弓確定保護(hù)，以免影響皮瓣供血。

[1] 鐘世鎮(zhèn),徐達(dá)傳,丁自海.臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:514.

[2] 陳茂林,史增元,姚乃忠,等.足內(nèi)側(cè)皮瓣血供的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,1998,16(2):107.

[3] 柏樹今,李 吉.足內(nèi)側(cè)皮膚及淺深筋膜血管構(gòu)筑的掃描電鏡觀察[J].解剖學(xué)報(bào),1987,18(1):125.

[4] 蔡益民,陳 睿,馬心赤,等.吻合血管的足底內(nèi)側(cè)及足內(nèi)側(cè)雙葉皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,1999,22(3):172.