皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷傷的臨床應(yīng)用

王豐慧，羅 平，黃 漓（廣東省增城市新塘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院沙埔分院，廣東 增城 511338）

斷指再植術(shù)在今天，已經(jīng)成為?？萍夹g(shù)，特別在工業(yè)較發(fā)達地區(qū)尤為突出，且逐漸向基層醫(yī)院發(fā)展，但在施術(shù)過程中，經(jīng)常遇到血管被抽出、碾壓、撕脫、挫傷等原因而無條件吻合，此種情況，術(shù)者常采用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，足趾代手指移植等。甚至丟棄斷指，僅行殘端修整術(shù)，造成永久的缺損。2006年2月～2012年12月，在施行斷指再植術(shù)中，遇到無血管吻合條件的情況下，放棄血管吻合。將患指埋入腹部的皮下兜內(nèi)，經(jīng)3周后取出繼續(xù)換藥而獲成活。方法簡單，技術(shù)要求不高而獲得較高的成活率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組17例，男13例，女4例，年齡18～34歲，平均26歲。共27個手指，其中食指9例，中指2例，食中環(huán)小指混和傷2例，食中指混和傷3例，中環(huán)指混和傷1例。全部為右手手指。絞傷8例，剪切加輾壓傷4例，撕脫傷3例，沖壓傷2例。遠側(cè)指間關(guān)節(jié)處離斷7例，指肌腱附著處離斷（末節(jié)指骨基底部）11指，甲根處離斷5指，指尖離斷4指。

1.2 手術(shù)方法：全部在局部麻醉下施術(shù)，即：用1%的利多卡因在患指近側(cè)作環(huán)狀皮下浸潤，在浸潤部的近側(cè)扎一乳膠片止血帶，待5 min即可手術(shù)。即：近、遠殘端常規(guī)清創(chuàng)后，用1%碘伏浸泡約2 min。

1.2.1 遠側(cè)指間關(guān)節(jié)離斷者：用?1.5 mm的克氏針貫穿固定，關(guān)節(jié)面完好者，盡量不做關(guān)節(jié)融合。肌腱的修復(fù)，指伸肌腱用3-0的絲線作"8"字縫合，指屈肌腱采用Kessler或津下法縫合，必要時作肌腱延長術(shù)或掌長肌腱移植術(shù)。若神經(jīng)斷端完好者可用8-0無創(chuàng)傷線吻合3針，若神經(jīng)挫傷嚴(yán)重或無法找到者，可不吻合，然后用1-0絲線縫合皮下、皮膚。

1.2.2 肌腱附著處離斷：此處離斷往往伴隨遠節(jié)指骨關(guān)節(jié)面嚴(yán)重毀損，故行關(guān)節(jié)融合術(shù)，克氏針固定同前。因關(guān)節(jié)融合術(shù)后指骨已縮短，肌腱長度夠用，在遠節(jié)指骨前后作斜行骨洞，然后用1號絲線在屈伸肌腱末端作“8”字縫合，雙線穿針，經(jīng)骨洞固定在對側(cè)皮下組織中。同法處理神經(jīng)，皮下和皮膚。

1.2.3 甲根處離斷者：直接用克氏針固定指骨后縫合皮下。

1.2.4 指尖離斷者：直接縫合皮下皮膚。

1.2.5 處理患指皮膚：用銳性手術(shù)刀片將患指的表皮層均勻切除，直至裸露真皮層，然后將遠近端皮膚原位縫合。

1.2.6 一期手術(shù)：皮下兜的形成，患指經(jīng)上述處理后，根據(jù)患指的數(shù)目，在左側(cè)腹部作相同數(shù)目的切口（局部麻醉下），每個切口長約2 cm，皮膚切開后在皮下作鈍性分離以形成皮下兜，體積以能容納再植手指為度，將斷指分別埋入皮下兜內(nèi)，并于離斷面近側(cè)2 cm處與供區(qū)切口皮緣縫合。

1.2.7 二期手術(shù)：術(shù)后3周，再次手術(shù)。在患指與供區(qū)縫合處拆線后，將患指小心地從皮下兜內(nèi)取出，同時再植的患指也拆線。取出時見斷指縫合處滲血活躍，閉合供區(qū)切口?；贾溉〕龊笥孟竞蟮姆彩苛旨啿及鈱釉儆酶刹及?，然后用彈力指用網(wǎng)套固定，之后看患指的滲出情況每天或隔日換藥，只換干紗布，不換凡士林紗布。滿7 d拆開凡士林紗布，看創(chuàng)面愈合情況，若尚未完全愈合，再按上法換藥7 d，以此類推，直至創(chuàng)面完全愈合，30 d拔出克氏針，治愈。

2 結(jié)果

本組17例，27個手指全部愈合，其中4例（指尖部離斷）二期手術(shù)后滿2周愈合。19例3～4周完全愈合。5例滿5周愈合。1例出現(xiàn)點狀壞死，經(jīng)切除壞死組織，每天濕敷換藥，滿8周完全愈合。7例吻合一側(cè)指神經(jīng)，其余均未吻合神經(jīng)，術(shù)后2個月11指（7指吻合神經(jīng)、4指為指尖離斷）感覺恢復(fù)達S2。15例3個月，患指感覺恢復(fù)達S2。1例（點狀壞死指）5個月感覺恢復(fù)達S2。

3 討論

3.1 病例的選擇：斷指再植的禁忌證：對于指體破損，血管床挫傷嚴(yán)重，或斷指出現(xiàn)明顯瘀斑，失去彈性，視為禁忌證[1]。本組在清創(chuàng)時就發(fā)現(xiàn)離斷遠側(cè)指體，皮下較多淤血，斷端見血管被抽出、拉傷、挫傷等，徹底清創(chuàng)后仍看不到正常血管斷端，按標(biāo)準(zhǔn)要求，均屬斷指再植的禁忌證。但皮膚、皮下組織、肌腱和骨質(zhì)損傷較輕，形態(tài)較完整。這種情況以往的做法是：原位縫合，指末節(jié)再造，或直接作殘端修整縫合等。但原位縫合法成活率太低，少數(shù)病例指體成活后的質(zhì)量也欠佳；指末節(jié)再造也有一定的失敗率，要求技術(shù)條件較高，而且要損失部分足趾，殘端修整更可惜。此類病例選擇皮下包埋法最為理想。

3.2 技術(shù)依據(jù)：皮下包埋法治療末節(jié)離斷傷之法由鄭和平等于2001年首創(chuàng)后逐漸應(yīng)用于臨床，但鮮見報告，原因可能是術(shù)者習(xí)慣于常規(guī)的斷指再植、再造、或者丟棄離斷的指體，只行近斷端的修整閉合[2]。根據(jù)王斌等報告采用原位縫合、皮膚再生和皮下包埋理論結(jié)合起來，同時參照了皮下包埋治療手指末節(jié)離斷傷的操作方法，取行非常好的療效[3-4]。

3.3 技術(shù)原理：該術(shù)式擴大組織接觸面積，早期通過暴露的真皮和撥甲后的甲床，經(jīng)血漿—組織液滲透交換，實現(xiàn)營養(yǎng)的供給，首先保證了離斷指的成活，繼而經(jīng)過毛細血管的爬行與近端建立了患指的血供而愈合[5]。

3.4 療效分析：本組17例27指全部成活。全組患指均無血管吻合，而取得這樣高的成活率，實屬意外。技術(shù)核心是擴大了離斷指與正常組織的接觸面，使離斷指能經(jīng)組織液的交換獲得營養(yǎng)而成活。7例只吻合一側(cè)指神經(jīng)，但愈合時間、感覺恢復(fù)時間明顯縮短，與患指提早獲得神經(jīng)營養(yǎng)有關(guān)，因此術(shù)中盡量設(shè)法吻合神經(jīng)，哪怕只吻合一側(cè)也實屬必要。二期手術(shù)后的換藥，保留內(nèi)層凡士林油紗7 d，只換外層紗布，目的是保留較多的血漿蛋白和纖維素于裸露的真皮表面，為促進愈合創(chuàng)造條件。勤換外層紗布，可防止感染。

3.5 技術(shù)優(yōu)缺點：優(yōu)點：操作簡便，技術(shù)技巧要求不高，無需在顯微鏡下也可施術(shù)，成活率高，風(fēng)險低。包埋于正常組織內(nèi)，抗感染能力強，實用范圍廣，不僅實用于單指，也可用于多指，甚至可用于雙手多指同時受傷[6]。缺點：手術(shù)分兩期進行，所需時間較長?；贾概c腹壁固定，生活上不方便。

[1] 阮國模,蘇忠良.沖床沖壓傷斷指再植16例[J].中華顯微外科雜志,2010,27(3):185.

[2] 鄭和平.顯微外科解剖學(xué)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:256.

[3] 王 斌.皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷傷[J].實用手外科雜志,2008,19(2):191.

[4] Leahey AB,Gottsch JD,Stark WJ,et al.Chinical experience with N-butyl cyanoacrylate tissue adhesive[J].Ophthalmlogy,2009,30(1):173.

[5] 劉德群.應(yīng)用皮下包埋法治療5指末節(jié)離斷傷[J].實用手外科雜志,2012,11(1):123.

[6] Meller D,Pires RT,Mack RJ,et al.Amniotic membrane trans-plantation for acute chemical or thermalbums[J].Ophthalmlgy,2011,32(7):988.