老年急性心肌梗死急診誤診原因分析

寇 雉，王小鵬，宋仁杰，段海真，涂天勤（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州 遵義 563003）

近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的逐年上升，急性心肌梗死病癥引起了更多人的關(guān)注。急性心肌梗死（AMI）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動(dòng)脈的分支阻塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而發(fā)生缺血性損傷的病癥，多發(fā)生在中年以后。急性心肌梗死發(fā)病特點(diǎn)為起病急驟，病情嚴(yán)重，常伴有嚴(yán)重的心律失常、心功能不全或心源性休克三大并發(fā)癥。典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作的劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，休息和舌下含服硝酸甘油均不能緩解，常伴有煩躁不安、大量出汗、恐懼甚至瀕死感。然而，具有典型的心電圖特征和臨床表現(xiàn)的急性心肌梗死不足80%[1]。加之老年人機(jī)體重要臟器衰退明顯，心外并發(fā)癥多，有些病例在發(fā)病初期以心外表現(xiàn)為主，往往缺乏特征性胸痛，在急診條件下容易造成誤診[2]。為了減少誤診率，降低致殘和致死率，提高生活質(zhì)量，對(duì)急診收治的老年急性心肌梗死誤診病例60例作回顧性分析，探討誤診原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2011年5月～2013年2月收治的老年急性心肌梗死誤診病例60例。男33例，女27例，年齡63～82歲，平均77.3歲。既往患有高血壓病40例，糖尿病28例，冠心病28例，高脂血癥24例，膽石癥3例，胃病4例。兩組性別、年齡、病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)：60例患者中，表現(xiàn)胸痛22例（36.7%），無胸痛表現(xiàn)38例（63.3%）。上腹痛17例（28.3%），咳嗽11例（18.3%），氣短39例（65.0%），惡心、嘔吐18例（30.0%），心悸、胸悶24例（40.0%），頭暈、意識(shí)障礙4例（6.7%），心跳呼吸驟停1例（1.7%），咽痛、聲嘶1例（1.7%），牙痛2例（3.3%）。主要并發(fā)癥有慢性支氣管炎肺部感染8例（13.3%），糖尿病7例（11.7%），心律失常9例（15.0%），高血壓病14例（23.3%），急性腦血管疾病5例（8.3%），膽囊炎7例（11.7%）。

1.3 確診標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死可分為ST短抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）。診斷依據(jù)2000年歐美心臟病學(xué)會(huì)的重新定義[3]。肌鈣蛋白與癥狀發(fā)作24 h內(nèi)典型升高（超過參考對(duì)照組的99%以上）之后逐漸下降，至少伴有下列情況之一：心急缺血癥狀（如活動(dòng)或靜息時(shí)出現(xiàn)的胸部、上腹部、肩部、腕部和下頜部不適、疼痛等）；心電圖病理性Q波的出現(xiàn)；心電圖心肌缺血（ST段抬高或壓低）；急性STEMI的診斷：依據(jù)相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高V1～V3＞0.2 mV，其他導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，考慮可能存在右心室或后壁的心肌梗死，加做V3R～V5R，V3～V9導(dǎo)聯(lián)。

2 結(jié)果

急診診斷結(jié)果：誤診為急性支氣管炎5例，肺部感染8例，腦梗死5例，急性胃炎13例，急性胃腸炎9例，急性膽囊炎4例，慢性膽囊炎膽石癥3例，高血壓病伴心律失常8例，冠心病3例，心力衰竭2例。各系統(tǒng)誤診病例：呼吸系統(tǒng)疾病13例，占21.7%；腦血管疾病5例，占8.3%；消化系統(tǒng)疾病29例，占48.3%；心臟類疾病13例，占21.7%。

3 討論

3.1 誤診類型、原因及預(yù)防

3.1.1 誤診為呼吸系統(tǒng)疾?。捍祟惢颊呷朐簳r(shí)主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)疾病癥狀。如老年人突發(fā)夜間胸悶、心悸、氣急、呼吸困難、咳嗽和咯痰，急診聽診可在雙肺聞及哮鳴音。原因：急性心肌梗死發(fā)生后，心肌收縮力明顯減弱，心臟運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致左心衰而誘發(fā)急性肺水腫。并且由此產(chǎn)生的心源性哮喘易誤診為慢性支氣管炎急性發(fā)作。當(dāng)老年患者以此類癥狀就診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問有無呼吸系統(tǒng)疾病病史及相關(guān)誘因，同時(shí)考慮急性心肌梗死。

3.1.2 誤診為腦血管疾病：此類患者入院時(shí)主要表現(xiàn)為腦血管疾病癥狀。如突發(fā)暈厥、嗜睡、肢體活動(dòng)障礙。原因：當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，其心臟每搏輸出量會(huì)降低，從而導(dǎo)致腦供血不足，易被誤診為腦血管疾病。當(dāng)老年患者以腦血管疾病癥狀就診時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢查心電圖和心肌酶譜，防止漏診。

3.1.3 誤診為消化系統(tǒng)疾?。捍祟惢颊呷朐簳r(shí)主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)疾病癥狀。如嘔吐、腹瀉、上腹部脹痛等。原因：當(dāng)急性心肌梗死發(fā)作在心臟后下壁時(shí)，心肌缺血、缺氧，會(huì)刺激迷走神經(jīng)感覺纖維，引起消化系統(tǒng)相應(yīng)癥狀而易被誤診為急性胃腸炎，急性膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病。當(dāng)老年患者以此類癥狀就診時(shí)且同時(shí)伴有血壓下降，心率過緩，要考慮急性心肌梗死。

3.1.4 誤診為心臟類疾?。捍祟惢颊呷朐盒屑痹\心電圖，出現(xiàn)為不典型或其他心臟類疾病的心電圖表現(xiàn)。原因：當(dāng)患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，心臟發(fā)生缺血梗死，相應(yīng)部位功能損害，極易出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等心臟類疾病。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察心電圖表現(xiàn)，并檢查心肌酶譜，加以鑒別。

3.2 誤診原因總結(jié)

3.2.1 患者因素：老年人是一個(gè)特殊的患病群體。由于其身體各臟器機(jī)能降低，新陳代謝緩慢，疼痛閾值上升，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)往往不出現(xiàn)典型的胸痛癥狀。如果患者有心肌梗死病史且本次發(fā)病部位在原梗死部位附近，心電圖就不會(huì)出現(xiàn)典型的急性心肌梗死表現(xiàn)。上述病例中，有14例誤診病例是由此原因引起的。

3.2.2 其他疾病因素：老年人體質(zhì)較差，抵抗力弱，就診時(shí)往往伴有其他系統(tǒng)的急慢性疾病。當(dāng)急性心肌梗死癥狀不明顯時(shí)，其癥狀可被其他疾病癥狀掩蓋。上述病例中，有32例誤診病例是由此原因引起的。

3.2.3 并發(fā)癥因素：急性心肌梗死可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、心率失常及心臟破裂等多種并發(fā)癥，伴隨并發(fā)癥可出現(xiàn)心電圖和心肌酶譜相應(yīng)的改變，干擾診斷[4]。上述病例中，有8例誤診病例是由此原因引起的。

3.2.4 醫(yī)師本身因素：部分醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)病史了解不夠全面，檢查不夠認(rèn)真，專業(yè)知識(shí)技能功底不牢，思維不夠開闊。上述病例中，有6例誤診病例是由此原因引起的。

急性心肌梗死是危及生命的嚴(yán)重病癥，其預(yù)后很大程度上取決于發(fā)現(xiàn)和治療的時(shí)間。由于老年急性心肌梗死不典型的臨床表現(xiàn)和老年人本身?；加刑悄虿?、高血壓等基礎(chǔ)性疾病的現(xiàn)象，該病在老年患者的誤診率高于其他人群，更需要醫(yī)師仔細(xì)的鑒別和判斷。

從本文60例老年患者看，其誤診大多是由于其他系統(tǒng)的急慢性疾病癥狀掩蓋了急性心肌梗死癥狀，加之醫(yī)師“先入為主”的思維模式，往往只著眼于首發(fā)癥狀而忽略了對(duì)疾病進(jìn)行全面調(diào)查和分析。其次，急性心肌梗死在老年人中發(fā)病時(shí)，心電圖和心肌酶譜改變不典型，且其本身可伴有一系列心臟和心外并發(fā)癥，增加了誤診的可能。

綜上所述，對(duì)于老年急性心肌梗死，要充分認(rèn)識(shí)其發(fā)病率高和臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn)，仔細(xì)了解病史，認(rèn)真做好心電圖及心肌酶譜檢查，以降低該病的誤診率，達(dá)到早期治療的目的。

[1] 顏景信.無胸痛性急性心肌梗死誤漏診27例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2006,6(1):124.

[2] 張代富.急性心肌梗死、心臟病診斷與治療[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:46.

[3] 朱慧楠,林延明,許 慶,等.外科急診中以腹痛為主訴的老年心肌梗死23例臨床分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2009,8(1):47.

[4] 晉 軍,王 航,錢得慧,等.急性心肌梗死常見并發(fā)癥的防治進(jìn)展[J].心血管進(jìn)展,2011,32(1):67.