文化戰(zhàn)略打造質(zhì)量品牌

孟威宏

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院，沈陽 110840)

醫(yī)療質(zhì)量直接影響到患者的生命和健康，涵蓋醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)層面，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)和核心［1］。質(zhì)量文化的建設(shè)和傳承不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)，同時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量管理的最終目標(biāo)。醫(yī)院必須擁有特色鮮明的經(jīng)營(yíng)理念，建立以質(zhì)量為核心的品牌戰(zhàn)略，將醫(yī)療質(zhì)量管理作為一種文化進(jìn)行持續(xù)性地培育和建設(shè)，在醫(yī)務(wù)人員中形成潛移默化的質(zhì)量意識(shí)，通過文化的力量將質(zhì)量從單純的規(guī)章、制度、檢查標(biāo)準(zhǔn)等轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N自覺的規(guī)則。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院率先以“文化先行”作為醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，通過“五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)”(細(xì)化流程、五師服務(wù)、合理用藥、感染控制和重癥管理)為抓手［2］，構(gòu)建質(zhì)量文化管理體系，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)。

1 完善質(zhì)量管理控制體系 構(gòu)建制度文化品牌

在質(zhì)量管理上，正是制度和流程的缺陷或者系統(tǒng)有漏洞，提供了質(zhì)量問題發(fā)生的土壤。因此，醫(yī)療質(zhì)量管理功在制度規(guī)范、功在質(zhì)量管理系統(tǒng)、功在制度文化。

1．1 建立健全質(zhì)量管理核心制度 醫(yī)院先后建立和完善首診負(fù)責(zé)制度、手術(shù)分級(jí)管理及核查制度、臨床危急值報(bào)告制度、學(xué)科考評(píng)與排名制度、醫(yī)療糾紛定性制度、門診出診管理制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度等，用制度體系強(qiáng)化質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)。

1．2 制定完善管理細(xì)則和工作流程 根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》及國(guó)際、國(guó)內(nèi)疾病診治指南，各學(xué)科都制定了《管理細(xì)則》與《工作流程》，并且及時(shí)進(jìn)行修訂和完善。制定流程、細(xì)則的過程就是提高質(zhì)量意識(shí)的過程，目前在全院45個(gè)科室制定1 356項(xiàng)《工作流程》和1 720條《管理細(xì)則》，在各學(xué)科中建立一種良性的、有序的質(zhì)量體系，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。制度文化逐漸形成，各?？?、崗位的醫(yī)務(wù)人員也逐漸習(xí)慣養(yǎng)成。

1．3 優(yōu)化和創(chuàng)新質(zhì)量管理模式 制度的落實(shí)與執(zhí)行直接關(guān)系到能否達(dá)到管理目的，提高執(zhí)行力是制度得以實(shí)施的根本。目標(biāo)管理是管理科學(xué)實(shí)踐中行之有效的方法之一，是在確立目標(biāo)的前提下，運(yùn)用計(jì)劃、監(jiān)控、校正、評(píng)估、督導(dǎo)、激勵(lì)等手段，對(duì)達(dá)標(biāo)過程進(jìn)行環(huán)節(jié)控制，最終獲取目標(biāo)成果［3］。選擇式目標(biāo)管理是指有序監(jiān)控和適當(dāng)指導(dǎo)下的目標(biāo)管理，其內(nèi)涵是根據(jù)總體戰(zhàn)略目標(biāo)，選擇設(shè)定具體階段目標(biāo)，逐級(jí)分解任務(wù)，按目標(biāo)管理的自我控制和參與式管理的方式實(shí)施推動(dòng)，進(jìn)行節(jié)點(diǎn)監(jiān)控和指導(dǎo)，并適時(shí)調(diào)整。核心是強(qiáng)調(diào)逐級(jí)選擇和分解目標(biāo)，并實(shí)施有序監(jiān)控和適當(dāng)指導(dǎo)。醫(yī)院近年來全面推行選擇式目標(biāo)管理制度，做到從醫(yī)院到機(jī)關(guān)、機(jī)關(guān)到科室、科室到個(gè)人，逐級(jí)細(xì)化，達(dá)到層層有目標(biāo)、人人有指標(biāo)、項(xiàng)項(xiàng)有時(shí)限，提高了醫(yī)院執(zhí)行力和管理績(jī)效［4］。

2 建立“五師服務(wù)臨床”模式 構(gòu)建服務(wù)文化品牌

為拓展服務(wù)內(nèi)涵，將現(xiàn)代生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院率先提出“五師服務(wù)臨床”的服務(wù)模式［5］，制定《五師服務(wù)臨床管理規(guī)范》和《五師聯(lián)合查房制度》，由醫(yī)師、護(hù)師、臨床藥師、臨床營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師聯(lián)合為臨床患者服務(wù)。通過多角度服務(wù)和崗位職責(zé)之間的相互彌補(bǔ)、監(jiān)督，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

2．1 醫(yī)師作為醫(yī)療活動(dòng)的核心 醫(yī)師在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中處于核心地位，應(yīng)把患者看作是生理、心理和社會(huì)三方面的統(tǒng)一體，充分了解患者的生理、心理、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境、人文等需求并提供相應(yīng)服務(wù)。建立健全以醫(yī)師為核心的“五師服務(wù)臨床”培訓(xùn)、查房、會(huì)診、定期例會(huì)制度，共同研究制定科學(xué)、全面、個(gè)性化診療方案。

2．2 護(hù)師提供優(yōu)質(zhì)全面的服務(wù) 堅(jiān)持從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、美學(xué)、社會(huì)學(xué)、語言學(xué)等方面對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)患溝通技巧。護(hù)師不僅僅是簡(jiǎn)單的醫(yī)囑執(zhí)行者，將自己的臨床護(hù)理技能運(yùn)用到臨床工作中的同時(shí)，針對(duì)患者疾病、心理等進(jìn)行個(gè)性化、全程健康教育，把良好的護(hù)患溝通貫穿于醫(yī)療服務(wù)全過程，有助于提高疾病綜合療效。

2．3 臨床藥師成為醫(yī)師的“參謀助手” 醫(yī)院專職臨床藥師通過查房、會(huì)診及網(wǎng)上查詢監(jiān)管等方式，了解患者病情、既往病史、全身狀況、家族史等，利用藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等藥學(xué)理論，結(jié)合患者的實(shí)際情況，為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、合理的用藥分析依據(jù)，真正參與、指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥。

2．4 營(yíng)養(yǎng)師為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持服務(wù) 臨床營(yíng)養(yǎng)師參加查房和會(huì)診，根據(jù)患者病情、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、膳食調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果書寫營(yíng)養(yǎng)病歷，制定飲食處方，與臨床醫(yī)師共同研究為患者制定科學(xué)、合理的病理飲食，設(shè)計(jì)合理的個(gè)性化食譜，為患者康復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)支持。

2．5 心理咨詢師為患者提供心理服務(wù) 心理咨詢師服務(wù)臨床是以心理科專職心理醫(yī)師為核心，全院各科室有護(hù)士兼職的心理咨詢師為主力開展工作。由專職心理醫(yī)師對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)資格認(rèn)證培訓(xùn)，獲得國(guó)家心理咨詢師證書的兼職護(hù)士為患者進(jìn)行基本的心理評(píng)估、咨詢和疏導(dǎo)服務(wù)。根據(jù)病情由心理醫(yī)師單獨(dú)或與醫(yī)師、護(hù)師共同為患者進(jìn)行診治，聯(lián)合會(huì)診、查房，為患者提供心理疏導(dǎo)和治療。

3 加強(qiáng)合理用藥管控 構(gòu)建管理文化品牌

醫(yī)院堅(jiān)持醫(yī)教研一體化的建設(shè)思路，通過提升核心技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范營(yíng)造合理用藥的文化氛圍。

3．1 堅(jiān)持技術(shù)主導(dǎo) 提高合理用藥水平是一項(xiàng)涉面廣、難度大的長(zhǎng)期系統(tǒng)工程，醫(yī)院把合理用藥工作上升到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的高度來謀劃，連續(xù)多年將包括合理用藥在內(nèi)的質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)列在醫(yī)院年度大項(xiàng)工作的首位，研究部署促進(jìn)合理用藥工作，明確思路，確立目標(biāo)。醫(yī)院發(fā)展絕不能長(zhǎng)期依賴藥品收入，人才和核心技術(shù)才是最可靠的保障，按照總部“創(chuàng)建研究型醫(yī)院”要求，醫(yī)院逐步走“醫(yī)教研一體化”的發(fā)展路，不僅推動(dòng)醫(yī)院的核心技術(shù)突破和創(chuàng)新，在原有心腦血管優(yōu)勢(shì)技術(shù)外、多鏡聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、再生醫(yī)學(xué)、介入治療為核心的新技術(shù)體系已經(jīng)形成，降低了患者對(duì)藥物治療的依賴，讓“追求合理用藥”逐漸成為廣大醫(yī)務(wù)人員共識(shí)，成為醫(yī)療活動(dòng)中自覺的行為和自然的習(xí)慣。通過提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用新技術(shù)的素質(zhì)和能力，為打造醫(yī)院技術(shù)品牌奠定知識(shí)基礎(chǔ)。

3．2 堅(jiān)持規(guī)范管理 按照國(guó)家衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院先后出臺(tái)了《臨床合理用藥監(jiān)督管理細(xì)則》《合理用藥管理規(guī)定》《處方點(diǎn)評(píng)制度》《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》和《醫(yī)保藥品使用管理規(guī)定》，將合理用藥納入醫(yī)師年度考核內(nèi)容，為每名醫(yī)師建立檔案，對(duì)每位醫(yī)師收治患者藥費(fèi)比例、單日單床藥費(fèi)等指標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)排名，發(fā)揮臨床醫(yī)師的核心主導(dǎo)作用，有效地減少不合理用藥。制定《抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)定》及《圍手術(shù)期抗菌素應(yīng)用指導(dǎo)意見》，明確抗菌素應(yīng)用指導(dǎo)原則，經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)、檢查督導(dǎo)、強(qiáng)制推進(jìn)，全院抗菌藥占總藥費(fèi)比保持在12%以下。并率先建立了“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化藥品數(shù)據(jù)庫(kù)”，全院醫(yī)保用藥平均費(fèi)用下降10%，一直處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，被中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)評(píng)為“第二屆全國(guó)醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”;做法被新華社內(nèi)參轉(zhuǎn)載，國(guó)務(wù)院副總理作了批示。

3．3 堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)程序 醫(yī)院專門成立臨床路徑委員會(huì)，統(tǒng)一制定藥物治療路徑，研發(fā)臨床路徑管理系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)部先后對(duì)27個(gè)臨床科室、78個(gè)病種實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑。對(duì)于進(jìn)入路徑的患者藥物使用情況實(shí)施即時(shí)監(jiān)控，對(duì)具體病種使用藥物的品種、數(shù)量、時(shí)機(jī)及療程等要素實(shí)現(xiàn)程序化、標(biāo)準(zhǔn)化管控?；颊咭部梢耘c醫(yī)師一起參與臨床路徑診療，第一時(shí)間了解診療流程、用藥情況及治療費(fèi)用等，極大地增加醫(yī)患溝通，緩解醫(yī)患矛盾。

4 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)感控管理 構(gòu)建安全文化品牌

醫(yī)院重視感控質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，健全感控管理制度體系，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門感控管理，確保醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，構(gòu)建安全文化。

4．1 建立感控操作規(guī)程 先后制定各部門感控制度和各科室院內(nèi)感染控制流程367項(xiàng)，并從2011年起運(yùn)行感控預(yù)警系統(tǒng)，做到醫(yī)院感染早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早隔離、早預(yù)防。建立感染控制質(zhì)量考評(píng)細(xì)則，與科室績(jī)效掛鉤。

4．2 轉(zhuǎn)變感控管理模式 即通過培育感控意識(shí)、普及感控知識(shí)、強(qiáng)化感控習(xí)慣、形成感控文化、積極大力推行的路徑，使感控工作由強(qiáng)制管理模式逐步向自發(fā)管理模式轉(zhuǎn)變，形成自覺的感染控制行為，培育優(yōu)秀的院感文化。

4．3 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制 對(duì)手術(shù)室、口腔科、內(nèi)鏡中心、血透室、ICU等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，加大硬件環(huán)境改造，達(dá)到“理念先進(jìn)、布局合理、流程規(guī)范”。各科室安裝最新的氧化電位水系統(tǒng)。內(nèi)窺鏡洗消中心，提出“綠色胃鏡”理念，達(dá)到“每人都是第一鏡”。手術(shù)室高凈化級(jí)別手術(shù)室百級(jí)凈化率達(dá)到76%。高標(biāo)準(zhǔn)的消毒供應(yīng)中心真正實(shí)現(xiàn)人流、氣流、物流的分級(jí)管控。經(jīng)過幾年的努力，醫(yī)院感控管理取得明顯成效，醫(yī)院感染發(fā)生率為3%;圍手術(shù)期抗菌藥物使用正確率達(dá)96．15%;Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率為0．1%;重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染發(fā)生率4．9‰。

5 加強(qiáng)重癥患者管理 構(gòu)建技術(shù)文化品牌

5．1 建立重癥醫(yī)學(xué)協(xié)作中心 重癥管理是醫(yī)療質(zhì)量、安全的最前沿，是形成質(zhì)量體系的核心防御主陣地。醫(yī)院采取綜合ICU和?？艻CU混合模式，成立重癥醫(yī)學(xué)協(xié)作中心，制定ICU的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)流程，負(fù)責(zé)全院ICU醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。一是根據(jù)治療原則和臨床指南，制定重癥治療規(guī)范、路徑和流程及質(zhì)量管理細(xì)則，確定收治患者范圍和標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科的流程。二是建立多學(xué)科會(huì)診制度和死亡病例討論制度，建立規(guī)范的查房制度。三是指導(dǎo)建立健全呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染預(yù)防和監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)。四是通過具體病例會(huì)診和討論，召開重癥多科相關(guān)研討會(huì)、經(jīng)驗(yàn)交流和學(xué)術(shù)研討，進(jìn)一步促進(jìn)不同學(xué)科間的交流，增進(jìn)對(duì)不同學(xué)科的了解，對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)，以獲得高水平的醫(yī)療質(zhì)量和治療療效。五是獲得重癥患者樣本和臨床信息，確保樣本的全面和信息的完整性，聯(lián)合進(jìn)行臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、申請(qǐng)課題、實(shí)施研究、申報(bào)高檔次成果獎(jiǎng)等。六是逐步建立《重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)上崗制度》。對(duì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)類人員進(jìn)行嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn)，考核合格后方可授權(quán)上崗。并定期進(jìn)行再考核、評(píng)定、授權(quán)。實(shí)現(xiàn)全院ICU管理“診療專科化，管理統(tǒng)籌化”。

5．2 完善專科急診—急診手術(shù)—EICU救治鏈 強(qiáng)化急診功能布局、普通急診三分區(qū)、急診外科、?？萍痹\通道、急診手術(shù)、EICU、急診留觀病房等多項(xiàng)功能。重癥救治整體能力提升，診療更規(guī)范、救治質(zhì)量改善。積極推動(dòng)重癥救治多學(xué)科協(xié)作，特別是多器官損傷救治能力增強(qiáng)，已形成區(qū)域性重癥救治特色。急危重癥比例持續(xù)增加，已成為地區(qū)危重癥住院患者比例最高的醫(yī)院，打造成遼沈地區(qū)急危重癥救治的品牌醫(yī)院。

［1］ 陳大偉，劉 云，馬鈺香，等．醫(yī)院質(zhì)量管理體系構(gòu)建在保障醫(yī)療安全中的作用研究［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23(1):4－6．

［2］ 孟威宏，車兆暢．把握五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié) 抓實(shí)醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(12):1153－1155．

［3］ 喬世丹，潘玉明，劉建華，等．綜合目標(biāo)管理在醫(yī)院管理體系中的應(yīng)用與體會(huì)［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(2):51 －52．

［4］ 詹永豐，孫仁峰，馮 雪，等．某院應(yīng)用選擇式目標(biāo)管理提高醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的實(shí)踐［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(7):626－627．

［5］ 劉寶軍，孟威宏，王 可，等．“五師服務(wù)臨床”的理念與實(shí)踐［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(4):314 －315．?