吲哚菁綠熒光血管造影在經(jīng)鎖孔動脈瘤夾閉術(shù)中的護理配合

張 玲 姚 嬌 (廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，福建 廈門 361000)

顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)中吲哚菁綠熒光血管造影(ICGA)是近幾年新發(fā)展的一種技術(shù)［1］，已受到國內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生越來越廣泛的重視。吲哚菁綠是一種熒光造影劑，注入靜脈后迅速與蛋白質(zhì)結(jié)合，隨血液循環(huán)分布于全身血管內(nèi)，因此利用紅外光的顯微鏡可以清晰的觀察到動脈瘤夾閉程度及載瘤動脈、穿通動脈的通暢狀況，并與術(shù)后CTA復(fù)查進行對比。其使用方法簡單，影像清晰，能夠提供血管通暢程度和動脈瘤的實時信息，無放射性，因而逐漸被應(yīng)用于動脈瘤手術(shù)中。術(shù)中進行吲哚菁綠血管造影時，需要手術(shù)室護士與手術(shù)醫(yī)生共同完成，熟練的護理配合在保證造影的順利進行及造影劑的良好顯影方面起著重要作用。我院自2010年8月～2011年7月共收治30例顱內(nèi)動脈瘤患者，均行經(jīng)鎖孔動脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)中使用ICGA技術(shù)，效果良好，現(xiàn)將臨床資料及體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院于2010年8月～2011年7月收治30例顱內(nèi)動脈瘤患者，進行33枚動脈瘤夾閉術(shù)。其中單發(fā)動脈瘤30例，多發(fā)動脈瘤2例，患者年齡21～75歲，平均45.1歲，其中男12例，女18例。30例動脈瘤患者中，以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀24例，另6例中，2例以癲癇為主要臨床癥狀，2例主因間斷頭痛就診發(fā)現(xiàn)動脈瘤，而因動眼神經(jīng)麻痹及視力下降為主要癥狀各1例。患者術(shù)前Hunt-Hess分級分別為:0級4例，I級11例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，無Ⅳ及V級病例。33枚手術(shù)夾閉動脈瘤部位:頸內(nèi)動脈瘤12枚(后交通動脈瘤7枚、眼動脈段動脈瘤3枚、頸內(nèi)分叉動脈瘤1枚、脈絡(luò)膜動脈動脈瘤1枚);前動脈動脈瘤14枚(前交通動脈瘤11枚、大腦前動脈動脈瘤4枚);大腦中動脈動脈瘤5枚;后循環(huán)動脈瘤2枚(大腦后動脈動脈瘤1枚、小腦后下動脈動脈瘤1枚)。

1.2 方法:手術(shù)方式為眉弓或翼點鎖孔入路，動脈瘤夾閉后，將吲哚菁綠經(jīng)靜脈單次注射進入手術(shù)視野，利用紅外光的顯微鏡觀察動脈瘤夾閉程度及載瘤動脈、穿通動脈的通暢狀況，并與術(shù)后CTA復(fù)查進行對比。30例患者ICGA顯示圖像清晰，28例患者術(shù)中ICGA與術(shù)后CTA復(fù)查完全符合，動脈瘤完全夾閉，無瘤頸殘留，載瘤動脈穿通支均通暢。2例患者術(shù)中出現(xiàn)血管痙攣，經(jīng)尼莫地平對癥處理后癥狀緩解，術(shù)后復(fù)查未再顯示血管狹窄。6例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)不完全夾閉，給予重新調(diào)整動脈瘤夾位置后，完整夾閉。

2 手術(shù)護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 儀器、物品準備:常規(guī)開顱器械包、敷料包、頭架、氣動鉆、雙極電凝、蛇形牽開器、動脈瘤夾，動脈瘤夾鉗、蔡氏顯微鏡(OPMI PENTERO)、電刀、顯微器械、吲哚菁綠造影劑，常規(guī)備好腎上腺素、地塞米松等抗過敏藥物。

2.1.2 患者準備:巡回護士術(shù)前1 d到病房訪視患者，查閱病歷了解病情，除常規(guī)宣教外應(yīng)特別查看有無行碘過敏試驗，因為吲哚菁綠是含碘制劑。如果碘過敏試驗陽性者，應(yīng)禁止使用ICGA技術(shù)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 患者入室后，巡回護士認真核對患者，在搬動時要保持平穩(wěn)輕抬輕放，特別是頭部，防止因搬運不當導(dǎo)致出血:煩躁不安或意識不清的患者要妥善約束防止墜床。顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)是神經(jīng)外科難度較高、風(fēng)險較大的手術(shù)，巡回護士術(shù)前應(yīng)做好充分的器械物品準備，并深入了解和關(guān)心患者，加強心理疏導(dǎo)［2］。

2.2.2 靜脈選擇:選擇患者健側(cè)肘部正中靜脈穿刺，并選用0.9%的鹽水250 ml維持靜脈滴注。滴速為20～30滴/min。下肢靜脈血流緩慢且靜脈瓣多一般不做首選。

2.2.3 協(xié)助麻醉師行氣管內(nèi)插管麻醉及深靜脈穿刺，三釘頭架固定頭部，擺好體位并妥善固定患者。

2.2.4 常規(guī)消毒鋪巾，固定好雙極電凝、吸引器、氣動鉆等。術(shù)中按要求修剪棉片，洗手護士傳遞器械應(yīng)輕、穩(wěn)、快。

2.2.5 備好各種型號的永久動脈瘤夾及臨時動脈瘤夾并分類擺好，以便術(shù)中準確、快速傳遞。

2.2.6 造影劑配制:手術(shù)過程中應(yīng)注意觀察手術(shù)進展，選用的血管照影劑為25 mg吲哚菁綠，用滅菌注射用水5～10 ml充分溶解。造影劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，超過4 h不能使用，以免影響造影效果。

2.2.7 顯微鏡調(diào)試與造影劑的應(yīng)用:巡回護士在顯微鏡工作站輸入患者信息后，由手術(shù)助手將顯微鏡調(diào)好并安裝顯微鏡套。常規(guī)將左手柄的可編程鍵選擇一個設(shè)定為熒光造影啟動鍵(簡稱熒光鍵)，進入配置-熒光造影選擇，確保IR800在開啟狀態(tài)，術(shù)中開始熒光造影前應(yīng)調(diào)整焦距300 mm左右，放大倍數(shù)5X，術(shù)野暴露完全后，用生理鹽水清理和沖洗，以免遮擋血管而影響造影效果。精確對焦后不要再更改焦距。按“熒光鍵”一次啟動熒光至準備狀態(tài)，屏幕上提示“IR800準備狀態(tài)”巡回護士應(yīng)準備ICG靜脈注射。主刀醫(yī)生再按一次“熒光鍵”啟動熒光。此時，巡回護士將吲哚菁綠溶液5 ml迅速由靜脈注入，并開放輸液調(diào)節(jié)器輸入約10 ml生理鹽水后，將輸液調(diào)慢至原滴速。此時進入紅外攝像狀態(tài)，顯示屏變暗，注射后約10 s左右，熒光開始顯影，可見清晰的血管熒光圖像。按“熒光鍵”一次停止紅外熒光造影狀態(tài)，屏幕出現(xiàn)設(shè)定的畫中畫回放，再次長按“熒光鍵”2～3 s，則停止回放，顯示器回復(fù)正常鏡下圖像。

3 體會

3.1 器械護士在手術(shù)配合時要高度重視，熟悉手術(shù)步驟，隨時關(guān)注手術(shù)進展，準確傳遞器械。

3.2 術(shù)中ICGA熒光造影劑并發(fā)癥發(fā)生率為0.05%～0.20%，嚴重不良反應(yīng)包括低血壓、心律失常，據(jù)國外文獻報道碘過敏十分罕見［3］，本組患者熒光造影未發(fā)現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)前患者必須做碘過敏試驗，皮試陰性者方可使用吲哚菁綠進行血管造影，在手術(shù)使用過程中，要密切觀察患者生命征，如出現(xiàn)心率加快、皮疹、氧飽和度下降、血壓變化等碘過敏現(xiàn)象，應(yīng)及時報告醫(yī)生并協(xié)助搶救。

3.3 與術(shù)中DSA相比，ICGA具有更高的分辨率，手術(shù)醫(yī)生可以觀察手術(shù)視野內(nèi)所有血管的通暢性，包括小的穿通動脈和＜1 mm的皮質(zhì)血管。熒光開始后不能變動焦距，防止熒光圖像效果不清晰。若需進行多次熒光造影兩次之間間隔需在20 min以上，否則在第二次造影時有可能因為前一次殘留造影劑影響，導(dǎo)致圖像不清晰。

3.4 靜脈推注造影劑應(yīng)在醫(yī)生按下“熒光鍵”后推注，推注的劑量要準確。每次推注劑量為12.5～25 mg，3～5 s推完，過快會破壞血管內(nèi)膜，過慢則影響造影效果。推注造影劑時應(yīng)避免與其他藥物混合而發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。

顯微鏡結(jié)合的ICGA為動脈瘤外科治療提供一種即簡單快速、安全又可靠的術(shù)中造影方法［4］。在手術(shù)過程中，準確辨別畸形血管團(或瘺口)、供血動脈、引流靜脈及正常血管，對于手術(shù)成功非常重要［5］。ICGA術(shù)中造影方便、實用，手術(shù)室護士必須做好ICGA造影患者術(shù)前準備，術(shù)中與主刀醫(yī)生密切配合、認真觀察患者的不良反應(yīng)，術(shù)中醫(yī)護之間及時溝通，配合默契，對縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率起到非常重要的作用。

［1］ 景治濤，班允超，佟志勇，等.吲哚菁綠熒光血管造影在前循環(huán)動脈瘤手術(shù)中的作用［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8(3):235.

［2］ 楊天喜，易亞玲，鄧小凌，等.顯微鏡下顱內(nèi)動脈瘤夾閉的手術(shù)配合及護理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(20):3310.

［3］ Cochran ST，Bomyea K，Sayre JW.Trends in adverse events after Ⅳadministration of contrast media［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，176(6):1385.

［4］ Raabe A，Petter N.Jurgen B，et al.Prospective evaluation of surgical microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green video angiography during aneurysm surgery［J］.J Neurosurg，2005，103(6):982.

［5］ 馬馳原，史繼新，王漢東，等.吲哚菁綠血管造影在腦血管畸形手術(shù)中的作用［J］.中國腦血管病雜志，2008，5(8):369，378.