腰椎滑脫癥外科手術(shù)治療進(jìn)展

黃善武，歐陽永生 (廣西田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 田東 531500)

腰椎滑脫癥是骨科的常見病及多發(fā)病，是指上位椎體相對于其下位椎體部分或全部滑移的病理過程，滑脫部位以L5、S1節(jié)段最為常見，臨床主要表現(xiàn)為腰痛伴雙臀部、下肢放射痛，合并有腰椎管狹窄者可伴有間歇性跛行，嚴(yán)重時可累及馬尾神經(jīng)而出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙等癥狀。多數(shù)滑脫患者可經(jīng)保守治療后癥狀能得到有效緩解，但仍有約20%的患者需手術(shù)干預(yù)，目前關(guān)于腰椎滑脫癥的手術(shù)方法有很多，對于術(shù)式的選擇仍存在較大的爭議［1］。本文就近年來腰椎滑脫癥的外科手術(shù)治療進(jìn)展做一綜述。

1 單純神經(jīng)減壓

椎板切除減壓是椎間融合術(shù)出現(xiàn)之前腰椎滑脫癥解除神經(jīng)壓迫的主要方式，包括全椎板切除、半椎板切除及節(jié)段性開窗等，對于重度滑脫患者多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行減壓手術(shù)以緩解神經(jīng)壓迫癥狀，但對于輕度患者是否行減壓手術(shù)仍有爭議。國外有學(xué)者報道行雙側(cè)椎板減壓治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥在2年以上的隨訪中［2］，優(yōu)良率為80%，且未發(fā)生滑脫明顯加重現(xiàn)象。何勍等報道28例伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥患者行單純減壓(椎板開窗、椎管潛行擴(kuò)大術(shù))治療［3］，結(jié)果2例因腰痛加重伴影像學(xué)滑脫加重至Ⅱ度分別于術(shù)后5年和6年行內(nèi)固定融合術(shù)，1例因腰痛改善不滿意于術(shù)后3年行內(nèi)固定融合術(shù)，再手術(shù)后腰痛緩解，作者認(rèn)為單純開窗減壓治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥可取得與減壓融合內(nèi)固定術(shù)相當(dāng)?shù)脑缙诏熜覔p傷小、并發(fā)癥少，但中遠(yuǎn)期效果差于減壓融合內(nèi)固定術(shù)。蔣欣浩等認(rèn)為單純半椎板或全椎板減壓手術(shù)對于單純表現(xiàn)為椎管狹窄癥狀、椎間隙高度無明顯塌陷者可取得滿意效果［4］，但在減壓過程中應(yīng)盡可能減少關(guān)節(jié)突的切除。隨著對腰椎滑脫癥研究的深入，目前大多數(shù)觀點是單純減壓會暫時緩解神經(jīng)受壓癥狀，但可能反而進(jìn)一步加重脊柱節(jié)段性不穩(wěn)定，在術(shù)后中遠(yuǎn)期往往會引起新的嚴(yán)重問題，因此近年來該術(shù)式已越來越少用。

2 后外側(cè)融合術(shù)(PLF)

PLF曾被認(rèn)為是促進(jìn)腰椎穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，無論是退變性或者是峽部裂性腰椎滑脫Ⅰ度患者均可行PLF，可獲得直接神經(jīng)減壓及畸形矯正，由于該法操作簡單、無需刻意進(jìn)入椎管，因此有學(xué)者認(rèn)為該法適用于Ⅰ度或Ⅱ度滑脫、滑脫角＜50°者，術(shù)后完全融合率和癥狀緩解率可達(dá)70% ～100%。Girardo等報道峽部裂性腰椎滑脫癥患者行原為PLF［5］，平均隨訪時間為19.7年，優(yōu)良率為94%。

對于腰椎滑脫癥患者行PLF是否需減壓也存在爭議，直接減壓有助于解除椎間孔狹窄、緩解神經(jīng)癥狀，同時也可能因后部結(jié)構(gòu)去除后加劇脊柱節(jié)段不穩(wěn)、影響術(shù)后融合，因此有學(xué)者認(rèn)為如為局部節(jié)段不穩(wěn)引起的神經(jīng)癥狀可不予以減壓，如神經(jīng)癥狀與節(jié)段不穩(wěn)無關(guān)，或者影像學(xué)資料顯示神經(jīng)明顯受壓，則需行減壓手術(shù)［6］。有回顧性研究表明與單純行PLF相比，行PLF并減壓的假關(guān)節(jié)率明顯增高，PLF并減壓者出現(xiàn)影像學(xué)骨不連、臨床療效較差，雖然減壓手術(shù)后后部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)峽部缺失，但仍能提供滑移節(jié)段的張力帶穩(wěn)定性［7］。

椎弓根螺釘內(nèi)固定具有諸多優(yōu)勢，但缺點也不容忽視，因此有關(guān)椎弓根螺釘內(nèi)固定的應(yīng)用也有較大爭議，理論上PLF聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定一方面可矯正畸形、復(fù)位滑脫部位，另一方面可維持術(shù)后脊柱一段時間的穩(wěn)定、促進(jìn)植骨融合，但聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷較大、神經(jīng)損傷風(fēng)險較大，且手術(shù)費用明顯增加，這些也應(yīng)值得探討。有資料報道與PLF相比［8］，加用椎弓根螺釘內(nèi)固定在隨訪中的腰痛VAS評分、脊柱活動功能及神經(jīng)功能改善等方面均明顯較優(yōu)，能改善患者腰痛癥狀及臨床功能;但也有報道加用椎弓根螺釘內(nèi)固定的融合率反而低于未加用者，在5年的隨訪中疼痛評分較為加用內(nèi)固定者差。

3 前路椎間融合術(shù)(ALIF)

ALIF可避免后路剝離椎旁肌損傷后部肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)可能引起的“融合病”，并糾正后凸畸形、重建腰椎矢狀位平衡，經(jīng)前路椎間置入物撐開恢復(fù)椎間盤高度、緩解椎間孔狹窄引起的神經(jīng)癥狀，目前主要適用于輕度腰椎滑脫或行后路椎弓廣泛切除難以再做后路融合者。單純ALIF術(shù)后容易出現(xiàn)椎間高度丟失、融合器下沉、移位等現(xiàn)象，尤其是腰椎失穩(wěn)較為嚴(yán)重的患者，為此唐樹杰等比較了腰椎完整標(biāo)本、單純ALIF、ALIF分別行椎弓根釘固定及經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定4種情況的生物力學(xué)穩(wěn)定性［9］，結(jié)果與完整標(biāo)本相比，單純ALIF標(biāo)本后伸運動范圍增大，前屈、側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)運動范圍減小，與完整標(biāo)本及單純ALIF標(biāo)本相比，ALIF經(jīng)椎弓根釘固定或經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定后各方向運動范圍均較小(P＜0.05)，結(jié)果提示單純行ALlF后伸穩(wěn)定性較差，應(yīng)行經(jīng)椎弓根釘固定或椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定以增加其穩(wěn)定性。Spruit等報道對于峽部異常輕度腰椎滑脫者先行后路椎板減壓［10］、螺釘復(fù)位內(nèi)固定1周后再行ALIF，術(shù)后平均隨訪5～6年，與隨訪1～2年時的影像學(xué)資料相比基本相同，患者腰背痛無惡化表現(xiàn)、相鄰節(jié)段椎間盤無退化，且椎間融合牢靠。銀曉永等報道10例腰椎滑脫后路腰椎融合手術(shù)后失敗病例行ALIF手術(shù)治療［11］，并保留原有的椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，結(jié)果VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)評分均明顯降低，所有病例椎間植骨均達(dá)骨性融合，無腰椎滑脫加重或復(fù)發(fā)。陳威等比較了PLF、ALIF及PLIF3中不同融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效［12］，結(jié)果三者融合率分別為 68.8%(22/32)、92.0%(23/25)、92.9%(26/28)，ALIF及PLIF椎間隙高度維持及融合率均優(yōu)于PLF。

值得注意的是，雖然ALIF避免了后部結(jié)構(gòu)的損傷，但經(jīng)前路暴露有損傷腹部大靜脈或腹膜周圍重要結(jié)構(gòu)的風(fēng)險，嚴(yán)重時可引起性功能障礙，可損害年輕男性交感神經(jīng)叢造成逆行射精。對于影像學(xué)資料顯示血管壁鈣化、彈性差的老年患者經(jīng)前路手術(shù)會增加手術(shù)風(fēng)險，因此建議行后路手術(shù)，同時術(shù)中要求暴露和牽開大血管時動作輕柔，在腹膜外間隙盡量少使用電凝止血，以降低交感神經(jīng)損傷及逆行射精的發(fā)生率［13］。

4 后路椎間融合術(shù)(PLIF)

理論上PLIF是最符合生物力學(xué)要求的融合方式，脊柱負(fù)荷中的80% ～90%由前、中柱承擔(dān)，10% ～20%由后柱承擔(dān)，因此充分考慮了此生物力學(xué)特點的椎間融合能提供前中柱更可靠的穩(wěn)定性，有助于提高植骨融合率，PLIF能在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行滑脫復(fù)位，并通過置入融合器恢復(fù)椎孔間高度，緩解神經(jīng)根受壓癥狀［14-15］，Meta分析結(jié)果也顯示在各種腰椎融合術(shù)中，PLIF具有最好的椎間融合率及最滿意的療效［16］。劉應(yīng)福等報道22例腰椎退行性滑脫患者行PLIF［17］，將切除之椎板及棘突附著軟組織作為植骨粒填充椎間隙，并置入髂骨塊與椎間骨面接觸，同時行椎弓根螺釘內(nèi)固定，隨訪時間10～24個月，優(yōu)良率達(dá)90.9%，椎間隙高度、滑脫角、ODI評分均明顯改善。姜歡暢等比較了PLF、PLIF、PLIF加Cage植入融合三種方式的遠(yuǎn)期療效［18］，隨訪時間平均6.4年(5～9)年，結(jié)果三種方式治療退變性腰椎滑脫遠(yuǎn)期療效均滿意，其中PLIF加Cage植入融合滑脫復(fù)位、椎間高度、椎間盤角丟失最少，放射學(xué)表現(xiàn)最佳。

雖然與PLF相比，PLIF在生物力學(xué)、解剖學(xué)等方面均較優(yōu)，但其手術(shù)并發(fā)癥高于PLF，主要發(fā)生在置入融合器過程中，容易引起腦脊液漏、硬膜囊撕裂等［19］。有關(guān)PLIF引起的醫(yī)源性神經(jīng)根損傷發(fā)生率報道不一，早期的一些臨床報道發(fā)生率較低，近年來的一些報道術(shù)中神經(jīng)損傷發(fā)生率有增高的趨勢，包括硬膜撕裂、新的運動性神經(jīng)功能障礙、暫時性或永久性神經(jīng)功能障礙、術(shù)后神經(jīng)痛等［20］。

5 經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)(TLIF)

TLIF是腰椎滑脫癥相對較新的一種治療技術(shù)，通過后路單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除到達(dá)椎間隙，無需顯露神經(jīng)根及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，降低了神經(jīng)根并發(fā)癥的風(fēng)險。羅遠(yuǎn)明等對比了PLIF與TLIF手術(shù)療效及并發(fā)癥［21］，結(jié)果 TLIF比 PLIF手術(shù)時間段、出血量少，但滑脫復(fù)位、椎間隙及椎間孔高度變化、ODI、VAS評分、ODI改善率、植骨融合率無明顯差別，并發(fā)癥方面，PLIF發(fā)生融合器下沉1例、術(shù)中硬膜囊撕裂5例、術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀3例，TLIF發(fā)生術(shù)中硬膜囊撕裂1例、術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷癥狀1例，無融合器下沉或移位，TLIF并發(fā)癥明顯少于PLIF，充分體現(xiàn)出TLIF手術(shù)無需神經(jīng)根及硬膜等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、避免過度牽拉神經(jīng)根及減少對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾的特點。改良TLIF選擇了介于傳統(tǒng)TLIF與PLIF手術(shù)操作之間的區(qū)域，既避免PLIF牽拉神經(jīng)根及硬膜囊可能引起的損傷，有擴(kuò)大了傳統(tǒng)TLIF的手術(shù)適應(yīng)證，尤其在腰椎管狹窄癥、腰椎退行性滑脫并椎管狹窄的治療上優(yōu)勢更為明顯，陳建華等應(yīng)用改良TLIF治療退變性腰椎滑脫并椎管狹窄癥［22］，臨床優(yōu)良率達(dá)94.6%，高于PLIF和傳統(tǒng)TLIF，認(rèn)為改良TLIF簡化操作環(huán)節(jié)、相對擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證、減壓徹底的同時有效降低硬膜囊及神經(jīng)根損傷風(fēng)險。

對于行TLIF手術(shù)中融合方式仍有爭議，有研究報道從生物力學(xué)上來講椎間融合器可使椎間應(yīng)力集中明顯、分布不均勻，從應(yīng)力角度來看自體骨植入應(yīng)力分布均勻，與椎體骨配合更為理想，椎間融合器植入在術(shù)后6個月椎間隙高度減少量上少于自體骨植入，但差異無顯著性，該報道認(rèn)為從相鄰節(jié)段退變角度分析自體骨植入較好［23］。但陳灼等通過比較認(rèn)為同種異體骨融合器和PEEK cage在椎間隙高度丟失［24］、術(shù)后2年JOA評分方面均優(yōu)于自體髂骨植入，得出不同結(jié)論。因此植骨融合方式應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及滑脫類型、程度來選擇。

6 椎間環(huán)周360°融合術(shù)

前柱重建可在恢復(fù)椎間隙高度的同時為后路融合提供相對穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，而后路手術(shù)能直接減壓融合、有助于提高植骨融合率。環(huán)周360°融合術(shù)即經(jīng)前后路行滑脫椎體間環(huán)周360°植骨融合，通過 PLF、PLIF、TLIF、ALIF 的聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到前后柱融合穩(wěn)定的的目的。羅遠(yuǎn)建等采用360°環(huán)狀融合內(nèi)固定治療治療32例腰椎滑脫患者［25］，術(shù)中切除后縱韌帶和椎間盤以降低復(fù)位阻力，同時置于前中部的椎間融合器有效承擔(dān)了椎間軸向壓縮負(fù)荷，在維持正常椎間高度的同時分擔(dān)了后路固定的大部分剪切力，防止其過度疲勞，此外后路椎弓根系統(tǒng)又提供并維持良好的復(fù)位效果，促進(jìn)植骨融合，最后前方的椎間融合器、后方的椎弓根釘棒系統(tǒng)以及周圍的植骨塊在水平方向形成三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，達(dá)到良好的三維三柱固定效果。朱定川等報道術(shù)中以360°行椎間及后外側(cè)三維立體植骨融合、在椎體前中柱采用植骨加椎間融合器的融合方式治療腰椎滑脫癥［26］，取得了滿意效果，認(rèn)為該技術(shù)有利于提高相應(yīng)區(qū)域的植骨融合率及恢復(fù)椎間隙高度、使融合更穩(wěn)定。Remes等對分別行PLF、ALIF和環(huán)周360°融合術(shù)的兒童和青少年重度峽部裂性脊柱滑脫患者進(jìn)行長達(dá)17年的隨訪［27］，結(jié)果環(huán)周360°融合術(shù)的臨床療效明顯優(yōu)于PLF和ALIF，同時建議在行環(huán)周360°融合術(shù)的同時聯(lián)合行復(fù)位內(nèi)固定。但黎慶初等根據(jù)不同適應(yīng)證分別選擇行PLF、PLIF、360°融合術(shù)治療腰椎滑脫［28］，術(shù)后隨訪12～60個月，三種方法的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且PLIF及360°融合手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大。

雖然環(huán)周360°植骨融合是各種腰椎融合術(shù)中融合率最高的，有資料報道達(dá)到了100%［29］，但其技術(shù)要求較高、手術(shù)時間較長，并發(fā)癥相應(yīng)增多，因此腰椎滑脫椎弓根釘內(nèi)固定同時選擇何種植骨融合方式應(yīng)綜合患者具體病情來進(jìn)行分析，對于腰椎融合失敗需行再次手術(shù)、Ⅱ度以上腰椎嚴(yán)重滑脫、潛在假關(guān)節(jié)形成等情況可考慮行環(huán)周360°融合。

7 展望

一直以來對于腰椎滑脫癥的外科手術(shù)治療都存在爭議，手術(shù)方法很多、療效各異，且均具有各自的優(yōu)缺點，加上外科醫(yī)師對疾病認(rèn)識水平及對各種術(shù)式和操作器材的熟練程度，這些因素均會對術(shù)式的具體選擇產(chǎn)生影響。但在手術(shù)方案的選擇、治療的目的上應(yīng)是一致的，即通過治療達(dá)到有效植骨融合、緩解臨床癥狀，同時以人為本、尊重患者意愿及價值取向。目前仍缺乏大量的多中心、大樣本、前瞻性對照研究來為醫(yī)師選擇術(shù)式提供有力的支持，相信隨著對腰椎滑脫認(rèn)識的加深及新器械、新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，對腰椎滑脫癥的外科治療將不斷改進(jìn)，不久的未來將進(jìn)入一個嶄新的階段。

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