結(jié)腸鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗術(shù)治療急性闌尾炎10例效果觀察

馮 佳，馮子壇，孫 蓉，郭麗麗，劉文格

急性闌尾炎是常見急腹癥之一［1］。目前，闌尾切除術(shù)仍是急性闌尾炎的主要治療手段［2-3］。近年來隨著內(nèi)鏡診治技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)正逐步成為臨床常用方法［4-6］。2012年3—11月我科根據(jù)患者實(shí)際情況，采用結(jié)腸鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗治療急性闌尾炎10例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男6例，女4例;年齡29～73歲，平均51．6歲;腹痛時(shí)間8 h～7 d。10例均有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，入院查體均有右下腹或麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。7例血白細(xì)胞［(10．90～15．89)×109/L］及中性粒細(xì)胞(0.766～0.890)均高于正常值。術(shù)前均行闌尾超聲提示闌尾腔內(nèi)可見糞石回聲，其中1例超聲提示闌尾穿孔、周圍膿腫。10例均無結(jié)腸鏡檢查禁忌。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核，并批準(zhǔn)實(shí)施。常規(guī)結(jié)腸鏡檢查清潔腸道，行血常規(guī)、凝血功能及輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查等;簽署知情同意書。器械準(zhǔn)備:結(jié)腸鏡(PANTAX EC-3840F)、導(dǎo)絲、造影管。

1.3 治療方法 經(jīng)肛門進(jìn)鏡至回盲部，尋找闌尾開口，內(nèi)鏡直視下(導(dǎo)絲引導(dǎo))闌尾腔插管;插管成功后，通過造影管用60～100 ml生理鹽水沖洗闌尾腔，并于回盲部反復(fù)抽吸，形成腸腔內(nèi)負(fù)壓，直至膿液沖洗干凈或糞石排出。術(shù)后觀察腹痛緩解及腹部體征情況，給予抗感染及支持治療。

1.4 觀察項(xiàng)目及隨訪 觀察內(nèi)鏡及臨床表現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)后3～4 d行闌尾超聲檢查，觀察闌尾大小，術(shù)后1、3、6個(gè)月電話或門診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 闌尾超聲檢查 術(shù)前闌尾直徑7～15 mm，平均11．3 mm;壁厚 1．5～4.0 mm，平均 2．9 mm。術(shù)后闌尾直徑5～13 mm，平均9．7 mm;壁厚 1．0～2．2 mm，平均1．6 mm。1例術(shù)前超聲檢查提示闌尾周圍網(wǎng)膜增厚，局限性暗性積液，闌尾腔內(nèi)沖洗及闌尾口膿腫開窗引流后第4天復(fù)查闌尾超聲，闌尾周圍未見暗性積液。

2.2 內(nèi)鏡下表現(xiàn) 10例回盲部可見闌尾口充血、水腫，其中2例闌尾口可見白色膿液流出;1例術(shù)前超聲提示闌尾穿孔、周圍膿腫患者闌尾口周圍可見明顯腫脹，于隆起明顯處開窗引流膿液;1例闌尾口可見息肉樣隆起，電切后標(biāo)本病理檢查為炎性增生性息肉。10例通過生理鹽水反復(fù)沖洗，全部可見糞石排出，8例可見白色膿液及絮狀物質(zhì)沖出。

2.3 臨床表現(xiàn) 10例術(shù)畢腹痛全部緩解，查體腹部均無壓痛;6例術(shù)后當(dāng)日即進(jìn)食，2例術(shù)后次日進(jìn)食，闌尾口開窗引流及電切息肉樣隆起各1例于術(shù)后第3天進(jìn)食;術(shù)后均無腹痛、發(fā)熱等癥狀。本組住院1～8 d，平均6．1 d。

2.4 隨訪 本組隨訪1～8個(gè)月，均無并發(fā)癥發(fā)生。1例慢性闌尾炎于1個(gè)月后復(fù)發(fā)，行外科手術(shù)切除，其余9例均未復(fù)發(fā)。

3 討論

闌尾腔窄而頸細(xì)，闌尾腔堵塞后闌尾黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，腔內(nèi)壓力上升壓迫闌尾壁致血運(yùn)受阻，此時(shí)管腔內(nèi)細(xì)菌極易侵入黏膜，進(jìn)而引發(fā)急性闌尾炎。Liu等［7］報(bào)道內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)可取得良好效果。本研究采用結(jié)腸鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗術(shù)治療急性闌尾炎，術(shù)中通過闌尾腔插管生理鹽水沖洗后均見糞石與膿液排出，并且沖洗了闌尾腔內(nèi)的炎性物質(zhì)。術(shù)后復(fù)查闌尾超聲，均未見糞石殘留，闌尾直徑及闌尾壁厚度均較術(shù)前明顯縮?。?-10］。但是對(duì)于術(shù)中闌尾腔的梗阻是否完全解除、糞石是否徹底排出，目前僅根據(jù)鏡下未再有膿液流出判斷。雖然本組病例及術(shù)后闌尾超聲檢查均證實(shí)了該方法的有效性，但術(shù)中應(yīng)用闌尾超聲以指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療還有待進(jìn)一步研究。

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的一種并發(fā)癥，常用治療方式有手術(shù)、超聲引導(dǎo)下介入、保守等方法［11-14］。本研究中1例術(shù)前超聲檢查提示合并闌尾周圍膿腫，在進(jìn)行闌尾腔內(nèi)沖洗后通過結(jié)腸鏡下闌尾口周圍膿腫處開窗，將闌尾周圍膿液引流至腸腔，術(shù)后行超聲檢查未見闌尾周圍液性暗區(qū)。自2006年我科應(yīng)用該方法治療闌尾周圍膿腫8例，取得滿意效果，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查結(jié)腸鏡示回盲部均未見明顯異常。

隨著顯微外科的發(fā)展，自體闌尾在某些管道如輸尿管、尿道缺損和狹窄等移植技術(shù)中的應(yīng)用也日益廣泛。因此，保留闌尾和闌尾的保守治療受到重視。結(jié)腸鏡下治療闌尾炎為臨床提供了微創(chuàng)治療的新選擇，亦可為擇期手術(shù)及其他移植手術(shù)提供條件。有觀點(diǎn)認(rèn)為闌尾炎是一種繼發(fā)性疾?。?5］，且術(shù)前診斷為急性闌尾炎的，術(shù)后發(fā)現(xiàn)約30%是正常闌尾，故術(shù)前明確診斷尤為重要。結(jié)腸鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗術(shù)，既可以通過術(shù)前的腸道準(zhǔn)備降低升結(jié)腸內(nèi)壓力，減輕急性闌尾炎的誘因，又可通過結(jié)腸鏡檢查闌尾口情況，進(jìn)一步明確診斷闌尾炎，同時(shí)進(jìn)行治療。

有研究報(bào)道，結(jié)腸鏡下治療急性闌尾炎組與手術(shù)組比較住院天數(shù)及費(fèi)用減少，術(shù)后腹痛癥狀解除時(shí)間無明顯差異［16］。而本研究顯示采用內(nèi)鏡下闌尾腔內(nèi)沖洗術(shù)治療急性闌尾炎腹痛癥狀迅速緩解，大部分術(shù)后即可恢復(fù)飲食與正常的活動(dòng)，避免外科手術(shù)后的麻醉恢復(fù)、手術(shù)切口愈合帶來的不便，且保留了器官的完整性及其免疫功能［17］，具有簡(jiǎn)便、易操作、創(chuàng)傷小、出血少、無手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。通過隨訪，僅1例慢性闌尾炎患者復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療。內(nèi)鏡下治療急性單純性闌尾炎的遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥，還有待多中心隨機(jī)對(duì)照研究。

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