急性腦梗死后睡眠障礙研究進(jìn)展

李媛媛，潘妍婷，劉星亮，王 剛

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口075000）

急性腦梗死患者常伴發(fā)睡眠障礙，有研究顯示78%的急性腦梗死患者伴發(fā)睡眠障礙［1］。同時(shí)腦梗死后睡眠障礙增加了腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性［2］。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后患者睡眠障礙是病情加重的標(biāo)志之一，多發(fā)于高齡患者［2－5］。現(xiàn)對急性腦梗死后睡眠障礙的臨床特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制、診斷方法及治療等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 急性腦梗死后睡眠障礙的特點(diǎn)

急性腦梗死患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠明顯增多，覺醒次數(shù)增多以及失眠等，其中以失眠者居多［6］。①失眠：患者睡眠數(shù)量和質(zhì)量均較差，每周3次以上，持續(xù)1個(gè)月以上，并且醒后感覺慢性疲勞持續(xù)存在，無法完成正常生活和工作；②頻繁覺醒：患者雖有充分的睡眠時(shí)間，但中途覺醒次數(shù)增多，一夜睡眠中覺醒達(dá)3次以上，呈片段性睡眠；③入睡困難：睡眠潛伏期＞30min；④總睡眠時(shí)間 （TST）減少，睡眠時(shí)間＜5h，睡眠效率 （SE）降低；⑤晝夜顛倒；⑥睡眠呼吸障礙；⑦夜間入睡后常伴有精神癥狀。腦出血引起的睡眠障礙多表現(xiàn)為過度睡眠；腦梗死者則呈失眠狀態(tài)，同時(shí)還表現(xiàn)有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，如淺睡眠時(shí)間增加，深睡眠時(shí)間減少，多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測顯示快速眼動(dòng)（REM）睡眠時(shí)間明顯減少［7］。

2 急性腦梗死睡眠障礙的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)

2.1 急性腦梗死睡眠障礙的神經(jīng)調(diào)節(jié)

目前研究認(rèn)為與睡眠有關(guān)的3個(gè)神經(jīng)解剖學(xué)系統(tǒng)為覺醒系統(tǒng)、睡眠系統(tǒng)、快速動(dòng)眼系統(tǒng)，正常的睡眠受此神經(jīng)調(diào)節(jié)，各種原因造成這些結(jié)構(gòu)的破壞和遞質(zhì)功能障礙均能導(dǎo)致睡眠障礙。與失眠有關(guān)的部位：丘腦后部、腦干被蓋部以及靠近中央部及皮質(zhì)下部，與γ－氨基丁酸水平、褪黑素濃度下降密切相關(guān)［8］。

2.2 急性腦梗死睡眠障礙的體液調(diào)節(jié)

急性腦梗死影響5－羥色胺 （5－h(huán)ydroxy tryptamine，5－HT）、褪黑素 （MT）、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、白細(xì)胞介素－1 （interleukin－1，IL－1）等神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽的正常合成和釋放，從而使睡眠節(jié)律、睡眠周期發(fā)生變化，也可表現(xiàn)出飲食、情感的改變，進(jìn)而使睡眠發(fā)生改變［9］。急性腦梗死患者常伴有5－HT濃度下降，而5－HT 是非快動(dòng)眼睡眠期主要神經(jīng)遞質(zhì)，在腦損傷、腦缺氧情況下5－HT 在損傷區(qū)或缺血區(qū)積聚，使睡眠周期發(fā)生改變。急性腦梗死還可影響MT 的代謝，從而影響睡眠節(jié)律發(fā)生變化。吳士文等［10］研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者夜間血清MT 濃度明顯降低，腦梗死后過度倦睡患者夜間血清MT 下降更顯著，表明MT 濃度改變可能是腦梗死后睡眠節(jié)律障礙的一個(gè)主要的原因。

下丘腦神經(jīng)肽 （orexin）也稱為hypocretins，是一興奮性神經(jīng)肽激素的合稱。神經(jīng)解剖和分子生物學(xué)證據(jù)表明orexin系統(tǒng)參與睡眠與覺醒狀態(tài)的調(diào)控，orexin能神經(jīng)元密集地投向參與睡眠調(diào)控的腦區(qū)［11］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，orexin基因剔除可以導(dǎo)致小鼠發(fā)作性睡病樣表型包括猝倒和病態(tài)REM 睡眠［12］。此外，Scammell［13］等報(bào)道1例雙側(cè)間腦梗死的23歲男性患者出現(xiàn)了發(fā)作性睡病，該患者的腦脊液orexin－A（即hypoeretin－l）水平低。orexin 的缺乏可能是腦梗死后睡眠障礙的原因之一，下丘腦hypocretin（Hcrt）／orexin能系統(tǒng)對調(diào)節(jié)食欲、行為及促覺醒和快速眼動(dòng)睡眠可產(chǎn)生重要作用［14－16］。

3 影響急性腦梗死睡眠障礙的因素

3.1 腦水腫對急性腦梗死睡眠障礙的影響

急性腦梗死時(shí)腦組織水腫對影響睡眠的腦結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫性行為，如腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)可引起細(xì)胞缺血、缺氧以及相應(yīng)血管供應(yīng)區(qū)血管痙攣，破壞了正常的睡眠—覺醒系統(tǒng)，使睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂。另外急性腦梗死后興奮性氨基酸的釋放加重了細(xì)胞毒性改變，干擾睡眠—覺醒系統(tǒng)，使患者睡眠節(jié)律受到破壞，從而導(dǎo)致患者生物鐘紊亂，加重患者的睡眠障礙。病變部位為大腦半球的腦梗死患者，腦電波譜顯示：損傷側(cè)睡眠紡錘波波幅明顯減低，紡錘波活動(dòng)的頻繁減少可能是睡眠不能持續(xù)的原因。

3.2 機(jī)體整體功能狀態(tài)對急性腦梗死患者睡眠障礙的影響

急性腦梗死患者常伴隨高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、心臟功能異常及腎臟功能異常，這些并發(fā)癥可引起患者植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常，甚至影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)合成［17］，進(jìn)而影響患者正常睡眠，導(dǎo)致睡眠障礙，主要表現(xiàn)形式為覺醒次數(shù)增多、不能入睡以及惡夢或早醒。

3.3 精神心理因素對急性腦梗死患者睡眠障礙的影響

急性腦梗死患者因擔(dān)心自己的病情，對未來充滿恐懼，特別是失語患者不能與外界進(jìn)行很好的溝通和交流，受抑郁、焦慮、悲傷等負(fù)面情緒影響，可引發(fā)失眠或異常睡眠。研究發(fā)現(xiàn)，35%的女性急性腦梗死患者有睡眠障礙，明顯高于男性。高齡和女性腦梗死患者更易發(fā)生睡眠障礙，與社會(huì)心理因素有關(guān)。

3.4 環(huán)境因素和治療因素對腦梗死患者睡眠障礙的影響

腦梗死患者睡眠障礙與睡眠環(huán)境 （如強(qiáng)光、噪音、溫度異常）密切相關(guān)，較差的睡眠環(huán)境是引起腦梗死患者睡眠障礙的最直接原因之一。噪音會(huì)引起體內(nèi)兒茶酚胺分泌量增加，長期居住在嘈雜或室溫不適環(huán)境中，可導(dǎo)致大腦細(xì)胞興奮性增加，加重腦梗死患者睡眠障礙。

脫水藥物的利尿作用導(dǎo)致患者夜尿增多而起到促進(jìn)覺醒作用；氟桂嗪類藥物 （如西比靈）和抗癲癇藥物則由于其鎮(zhèn)靜作用而導(dǎo)致患者白天過度嗜睡。另外，早期腦梗死患者因不宜下床活動(dòng)且治療措施多在白天，亦可導(dǎo)致患者白天睡眠增加，從而影響夜間的正常睡眠啟動(dòng)和維持，導(dǎo)致睡眠顛倒；進(jìn)入康復(fù)期的患者，特別是有肢體癱瘓者，在醫(yī)院或家中活動(dòng)少、臥床時(shí)間長，可因睡眠驅(qū)動(dòng)不足而發(fā)生慢性睡眠障礙。

4 急性腦梗死睡眠障礙的診斷和評估

4.1 PSG 評估急性腦梗死患者睡眠質(zhì)量

PGS可同步記錄多種指標(biāo)如腦電圖、心電圖、肌電圖以及眼動(dòng)圖等，通過PSG 分析軟件對急性腦梗死患者睡眠障礙進(jìn)行分析：①清醒期：正常腦電背景圖形波形有2種表現(xiàn)形式，主要為β波和α波形，在清醒安靜睜眼狀態(tài)表現(xiàn)為β波，在清醒安靜閉目狀態(tài)表現(xiàn)α波，整體表現(xiàn)以β波為主的低電壓混合頻率波；肌電圖表現(xiàn)為高度緊張性活動(dòng)；眼電圖主要表現(xiàn)快速眼球運(yùn)動(dòng)期和慢眼球運(yùn)動(dòng)期；②非快速眼動(dòng)睡眠狀態(tài) （NREM）：急性腦梗死患者患者NREMl期睡眠明顯增多［18］，NREMl期特點(diǎn)為腦電波表現(xiàn)為顱頂區(qū)銳波和θ波，背景α波明顯減少達(dá)到50%以下，眼電圖主要表現(xiàn)以緩慢眼球運(yùn)動(dòng)期為主，肌電活動(dòng)減少；急性腦梗死患者患者NREM 3、4期睡眠明顯減少，即慢波睡眠減少，慢波睡眠指腦電圖δ波達(dá)20%以上，眼電和肌電活動(dòng)顯著減少；③REM 期：急性腦梗死患者REM 期主要表現(xiàn)為REM 睡眠比例下降、睡眠潛伏期延長以及睡眠時(shí)間縮短，REM 期腦電圖特點(diǎn)為腦電波形表現(xiàn)為低電壓混合頻率波形，眼電圖表現(xiàn)快速眼球運(yùn)動(dòng)期，肌電活動(dòng)消失或處于最低狀態(tài)。

PSG研究顯示，腦卒中后睡眠障礙患者睡眠結(jié)構(gòu)比例紊亂主要表現(xiàn)為：NREMl期睡眠顯著增多，NREM3、4期睡眠減少，REM 期睡眠時(shí)間減少，REM 睡眠比例下降，REM 睡眠潛伏期延長，REM 活動(dòng)度減少。

4.2 量表評定

使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) （PSQI）量表評定腦梗死患者睡眠質(zhì)量，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，以PSQI量表總分＞7分作為睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對睡眠過多的患者采用疲勞嚴(yán)重程度量表 （FSS），評分＞3分提示睡眠過度者有疲勞現(xiàn)象，而這種疲勞預(yù)示患者伴發(fā)腦損傷［19］。

4.3 失眠診斷

參照睡眠障礙國際分類中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)［20］，結(jié)合急性腦梗死患者是否有焦慮、抑郁，同時(shí)結(jié)合患者對睡眠環(huán)境（如燈光、噪音）的適應(yīng)性進(jìn)行評價(jià)，是否具有早醒、醒后伴有疲勞感、入睡困難等進(jìn)行綜合診斷。

5 急性腦梗死后睡眠障礙的治療

5.1 非藥物治療

主要包括：①心理治療；②刺激控制療法；③認(rèn)知行為療法；④物理療法；⑤時(shí)間療法和光照療法；⑥生物反饋療法。

5.2 藥物治療

治療睡眠障礙的藥物主要有：①抗組胺類藥物；②苯二氮卓類藥物；③非苯二氮卓類藥物；④褪黑色素；⑤中藥。其中以苯二氮卓類藥物應(yīng)用較廣泛，其作用機(jī)制與γ－氨基丁酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，但因具有易耐藥和易成癮的特點(diǎn)，不宜長期使用。目前臨床上宜使用的藥物以右佐匹克隆為代表，它是非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，為佐匹克隆的右旋單一異構(gòu)體，選擇性地作用于w1、2受體［21－22］，通過作用于苯二氮卓類γ－氨基丁酸（GABA）受體復(fù)合物特異的結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)揮改善睡眠的作用，為近年來國外廣泛推薦使用短效催眠藥。右佐匹克隆可縮短Ⅰ期睡眠，延長Ⅱ期睡眠，保持或延長深睡眠 （Ⅲ及Ⅳ期），不影響快波期睡眠，延長睡眠時(shí)間，提高睡眠質(zhì)量，可減少夜間覺醒和早醒次數(shù)，具有明顯改善睡眠的作用，與所用的艾司唑侖療效相當(dāng)，但副作用明顯減少，特別是次晨殘余作用?。?3］。

綜上所述，腦梗死后引起的睡眠障礙較常見，但腦梗死后睡眠障礙的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，睡眠障礙的治療方法有多種，其中右佐匹克隆治療腦卒中后睡眠障礙具有療效好、療程短、起效快、安全性能好等特點(diǎn)，是一種有效的鎮(zhèn)靜催眠藥。腦梗死后睡眠障礙是影響疾病恢復(fù)的一個(gè)重要因素，及時(shí)治療腦梗死后睡眠障礙，有利于提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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