糖尿病足的治療探討

劉文根，尹文華，馬慧蘭，王淑卿

(忻州市奇村鎮(zhèn)中心醫(yī)院，山西忻州 034000)

糖尿病足指糖尿病患者發(fā)生的與下肢遠端神經(jīng)異常和伴有不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病足是糖尿病患者臨床最常見的下肢并發(fā)癥之一?，F(xiàn)對山西省忻州市各級醫(yī)院自2011年7月至2012年7月收治的糖尿病足患者30例的治療情況進行分析，以探討控制及治療糖尿病足的有效途徑。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2011年7月至2012年7月忻州市各級醫(yī)院收治的糖尿病足患者30例的臨床資料，年齡50～88歲，平均68歲，其中男性 18例，女性12例。根據(jù)Wagner分級方法分級，1級17例，2級7例，3級4例，4級2例。

1.2 診斷標準

所有患者均為2型糖尿病，均不同程度地合并有高血壓和(或)高血脂，病程均在10年以上，均具有臨床癥狀及體征。雙下肢CT血管造影(CTA)示:下肢血管有不同程度的硬化、狹窄和(或)閉塞;踝肱指數(shù)(ABI)示:病變下肢ABI均小于0.9。

1.3 治療

1.3.1 治療前評估 治療前根據(jù)CTA結(jié)果對全部病例的患肢進行TASC分級:A級15條，B級6條，C級8條，D級3條。

1.3.2 主要治療措施 a)一般治療，包括(控制血糖、調(diào)節(jié)血壓、降血脂、擴血管、抗血小板、高壓氧)。b)換藥、清創(chuàng)。c)血管重建治療。d)控制感染。

2 結(jié)果

在一般治療的基礎(chǔ)上，本組30例患者中，Wagner 1級的10例進行了單純血管重建治療;Wagner 2級以上的11例進行了血管重建+換藥、清創(chuàng)治療;Wagner 2級以上的4例進行了單純換藥、清創(chuàng)治療;Wagner 1級的5例未做進一步治療。住院期間，密切觀察患者癥狀及體征的變化，出院后，對患者均進行隨訪。

本組30例患者中，21例成功進行了血管重建手術(shù)，其中18例進行了腔內(nèi)血管重建手術(shù)，2例進行了動脈旁路手術(shù)，1例進行了動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)后血管造影顯示血流通暢，測量ABI均有不同程度的提高。

治療后，26例潰瘍創(chuàng)面逐漸出現(xiàn)健康的紅色，創(chuàng)面愈合，達到預(yù)期效果;2例潰瘍創(chuàng)面雖逐漸出現(xiàn)健康的紅色，但創(chuàng)面一直未愈合;2例治療效果欠佳，后截肢。

3 討論

糖尿病是一種全身性疾病。隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，糖尿病足潰瘍和壞疽是糖尿病的嚴重并發(fā)癥及致殘致死的重要原因之一［1］。盡管在糖尿病診斷和治療方面取得了進展，下肢缺血的最終結(jié)局仍然是潰瘍、截肢或死亡。早期有效的治療決定預(yù)后，因此必須重視［2］。

糖尿病足的治療是綜合性的，控制好血糖是防止并發(fā)癥的基礎(chǔ)，包括口服降糖藥和應(yīng)用胰島素治療。調(diào)節(jié)血壓、降血脂，戒煙、限酒，多食用低鹽、低糖、高纖維素和含不飽和脂肪酸的植物性食物，糾正營養(yǎng)不良，給予營養(yǎng)支持。研究表明:空腹血糖、餐后血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白與糖尿病周圍血管病變有明顯的關(guān)聯(lián)性［3］。利尿，口服或靜脈滴注利尿藥，適當進行體育鍛煉，促進側(cè)枝循環(huán)的建立，改善缺血。擴血管、抗血小板治療:不論血管病變是否嚴重，有或沒有手術(shù)指征者，先采取靜脈滴注擴血管和改善血液循環(huán)的藥物。同時，可靜脈滴注和口服抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯。其中西洛他唑和鹽酸沙格雷酯具有抑制血小板黏附和聚集，擴張血管，抑制平滑肌增殖，增加側(cè)枝循環(huán)，改善周圍循環(huán)障礙、抗血栓等作用。高壓氧治療:微血管病變可以引起神經(jīng)組織缺血和缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙，而且控制感染和傷口愈合又離不開充分的組織氧壓。高壓氧能提高肢體跨皮癢分壓，從而抑制厭氧菌的生長及毒素的產(chǎn)生，使巨噬細胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮。再有高壓氧能明顯增加創(chuàng)口局部一氧化氮的濃度，有利于創(chuàng)面愈合。研究表明:高壓氧作為糖尿病足潰瘍的輔助治療，可使傷口愈合率從48%升至76%，使截肢率從45%降至19%［4］。

本組30例，均進行了綜合性的一般治療，28例經(jīng)治療后疼痛明顯減輕，間歇性跛行距離明顯增加。5例Wagner 1級患者創(chuàng)面逐漸出現(xiàn)健康的紅色，隨訪5個月，創(chuàng)面愈合，但隨著時間的延長，創(chuàng)面復(fù)發(fā)。

換藥、清創(chuàng)治療是糖尿病足潰瘍治療的最基本措施，合適的敷料有助于促進傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)傷口的深淺、感染情況、肉芽生長情況等來換藥和選擇敷料。對于感染嚴重和壞死組織存在的傷口，特別是深部的潰瘍和合并有骨髓炎的傷口，應(yīng)積極進行清創(chuàng)，去除感染和壞死的軟組織及骨組織，有利于傷口的修復(fù)。同時采取創(chuàng)面消毒、局部使用抗生素、生長因子、血管擴張劑［5］。需要指出的是，傷口應(yīng)逐步清創(chuàng)。

外周動脈的狹窄和(或)閉塞導(dǎo)致的遠端組織缺血是糖尿病足的主要病因。因此注重改善下肢血供是治療糖尿病足的重中之重。通過遠端動脈的重建使得足部恢復(fù)血供是糖尿病足血管重建的基本目的。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，即使混合性病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解［6］。糖尿病患者膝下動脈病變嚴重，但較少累及足部動脈，使進行遠端血管重建成為可能［7］。由于手術(shù)費用昂貴等原因，本組30例患者中，只有21例成功進行了血管重建手術(shù)。對于TASC A級和B級考慮有較好的預(yù)期效果。進行動脈腔內(nèi)治療，對于TASC C級和D級，尤其是年老體弱或伴有其他疾病無法耐受傳統(tǒng)動脈手術(shù)者，先嘗試動脈腔內(nèi)治療，如腔內(nèi)治療失敗，再選擇傳統(tǒng)動脈手術(shù)。本組進行血管重建手術(shù)的21例中，14例為TASC A級和B級，7例為TASC C級和D級，均先進行動脈腔內(nèi)治療，18例成功，3例失敗，擇期做了傳統(tǒng)動脈手術(shù)。傳統(tǒng)動脈手術(shù)對患者自身條件要求高，術(shù)前要注意患者心、腦、肺、腎等臟器功能不全等手術(shù)禁忌，控制好血糖。術(shù)后足部血供恢復(fù)，隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病足神經(jīng)癥狀也有所改善。本組進行了單純血管重建治療的Wagner 1級病例與單純進行一般治療的Wagner 1級病例相比，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短2～3個月，而隨著隨訪時間的延長，創(chuàng)面復(fù)發(fā)時間明顯延長。這表明Wagner 1級病例，在治療的過程中，不需要換藥、清創(chuàng)，只進行綜合性的內(nèi)科治療或血管重建手術(shù)，潰瘍一般都能愈合，但進行了血管重建手術(shù)的病例，創(chuàng)面愈合率明顯提高，復(fù)發(fā)率明顯降低。進行了血管重建、換藥、清創(chuàng)治療的Wagner 2級以上病例，創(chuàng)面均愈合良好。這表明Wagner 2級以上病例，創(chuàng)面一般都不能自行愈合，包括一般治療及換藥、清創(chuàng)，必須盡可能通過各種方法恢復(fù)患肢血供，結(jié)合換藥、清創(chuàng)，潰瘍才能愈合。

感染是糖尿病足癥狀加重的重要因素［8］。對于糖尿病足潰瘍來說，并不是所有的創(chuàng)面都存在著感染，但是大多數(shù)的糖尿病足潰瘍都存在感染，且傷口表面與深部的細菌常常是不同的，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者。表淺的感染和深部的感染處理上是不同的。對于表淺的感染，可以采用口服廣譜抗生素，并進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果調(diào)整抗生素，口服治療可以持續(xù)數(shù)周。深部的感染開始最好是靜脈給藥，以后再改為口服抗生素維持用藥，直至傷口愈合。需要強調(diào)的是使用抗生素要兼顧需氧菌和厭氧菌，同時還應(yīng)做真菌的培養(yǎng)，因為糖尿病足感染經(jīng)常是多種細菌合并感染。

綜上所述，對于糖尿病足的治療，不能急于求成，應(yīng)在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用外科方法恢復(fù)患肢血供顯然是最重要和最關(guān)鍵的措施。

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［4］ Strauss MB.Hyperbaric Oxygen as an Intervention for Managing Wound Hypoxia:its role and usefulness in diabetic foot wounds［J］.Foot Ankle Int，2005，26(1):15-18

［5］ 蘇 健，向 前.連續(xù)皮下胰島素輸注在糖尿病足潰瘍植皮術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥雜志，2007，2(13):29-30.

［6］ 李炳輝，谷涌全，王鵬華.糖尿病足及下肢慢性創(chuàng)面修復(fù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.

［7］ 郁正亞，龔家鎮(zhèn).糖尿病合并下肢血管病變和缺血性糖尿病足的血管重建［J］.國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊，2003，30(2):107.

［8］ Nielson DL，ALi Y.Diabetic Foot Infections:time to change the prognostic concept［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2009，99(5):454-458.