咨詢藥師在患者教育個(gè)體化中的實(shí)踐與管理

王海蓮

0 引言

藥師應(yīng)該從調(diào)劑柜臺(tái)后面走出來，著手開展對(duì)公眾的藥學(xué)服務(wù)而不僅僅是調(diào)配藥品。單純調(diào)配藥品是沒有前途的，因?yàn)檎{(diào)配工作將逐步被網(wǎng)絡(luò)、機(jī)器或受過良好培訓(xùn)的技術(shù)員所替代。事實(shí)上，藥師接受過良好專業(yè)訓(xùn)練，是專業(yè)的健康服務(wù)者；他們應(yīng)可以承擔(dān)更多的責(zé)任，可以為公眾提供更好的服務(wù)[1]。由于藥師的作用越來越偏重于藥學(xué)服務(wù)，對(duì)藥師參與個(gè)體化用藥方案的制定和負(fù)責(zé)藥物治療效果的需求也越來越大。筆者作為門診咨詢藥師，闡述藥師在參與患者教育個(gè)體化中的實(shí)踐與管理。

1 咨詢藥師在癌痛患者教育個(gè)體化中的教育與管理

1.1 癌痛控制現(xiàn)狀 癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨，癌痛得不到有效控制會(huì)加速腫瘤的發(fā)展，影響患者睡眠，使患者食欲和免疫力下降，導(dǎo)致孤獨(dú)、絕望，甚至自殺等。流行病學(xué)調(diào)查及統(tǒng)計(jì)分析顯示，大概有65%～85%的癌癥患者，在其疾病進(jìn)展中伴有疼痛，晚期腫瘤中有1/3的患者為重度疼痛[2]。社會(huì)輿論對(duì)止痛不足的無作為過于寬容，對(duì)麻醉性止痛藥的應(yīng)用還不理解，甚或十分苛刻。雖然醫(yī)生希望能通過藥物緩解患者疼痛，但為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、減少不良反應(yīng)而減少藥物劑量導(dǎo)致患者在極度痛苦中離世的現(xiàn)象非常普遍[3]。

1.2 教育策略 藥師開展患者用藥教育，讓患者了解止痛藥物，了解癌痛，促使患者主動(dòng)表達(dá)自己的疼痛程度，通過教育可以讓患者理解控制疼痛的重要性，從而和醫(yī)務(wù)人員建立起合作關(guān)系[4]。加強(qiáng)癌痛治療的宣教，內(nèi)容包括：絕大多數(shù)癌痛可以通過藥物鎮(zhèn)痛得到滿意緩解；正常合理使用強(qiáng)阿片類藥物，不會(huì)造成成癮；疼痛無需忍耐，及時(shí)表述就是配合治療，忍痛有害無益；鎮(zhèn)痛藥物需要按時(shí)服用，而非按需服用。

1.3 患者教育材料

1.3.1 WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則 首選無創(chuàng)途徑給藥、按階梯給藥、按時(shí)用藥(不應(yīng)痛時(shí)給藥)、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)。

1.3.2 您會(huì)正確使用芬太尼貼膜嗎？芬太尼貼膜屬于麻醉藥品，是外用藥品，應(yīng)在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用，使用時(shí)需用手掌用力按壓30 s，可以持續(xù)貼用72 h。在更換貼劑時(shí)，應(yīng)更換粘貼部位。幾天后才可在相同部位重復(fù)貼用。用藥后可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈和便秘等癥狀。不適用于急性或手術(shù)后疼痛、40歲以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病，截癱患者疼痛除外)、孕婦和哺乳期患者。

1.3.3 如何預(yù)防便秘和惡心嘔吐？便秘時(shí)，多喝水、多吃蔬菜和水果、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、在醫(yī)生指導(dǎo)下服用緩瀉劑，例如大便軟化劑或麻仁潤(rùn)腸丸等藥物。初次服用阿片類藥物時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐的現(xiàn)象，可以口服“甲氧氯普胺”聯(lián)合治療，只要繼續(xù)服藥3～5 d，這些反應(yīng)會(huì)減輕或者消失。

1.4 癌痛患者個(gè)體化教育典型案例

1.4.1 咨詢案例1 患者，男，46歲，肺癌，口服鎮(zhèn)痛藥包括曲馬多和氨酚羥考酮，因疼痛控制不佳已影響到睡眠質(zhì)量。

藥師建議：藥師根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)進(jìn)行疼痛評(píng)估，此患者屬于中度疼痛，疼痛明顯，睡眠受干擾，應(yīng)立即使用“強(qiáng)阿片類藥物”鎮(zhèn)痛，如羥考酮或嗎啡的緩控釋制劑。長(zhǎng)期服用氨酚羥考酮等復(fù)方制劑控制癌痛，會(huì)帶來嚴(yán)重的肝腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，不符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)成人癌痛治療指南“長(zhǎng)期癌痛維持性治療應(yīng)選擇緩釋藥物”的要求。見圖1。

圖1 面部表情疼痛評(píng)分量表

1.4.2 咨詢案例2 患者，男，65歲，食管癌晚期，嚴(yán)重疼痛且無法進(jìn)食，不能口服鎮(zhèn)痛藥。藥師建議：口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%首選口服。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇，但對(duì)于不能耐受口服阿片類藥物的患者，或者是無法進(jìn)食的患者，建議可以改外用“芬太尼貼膜”，藥效持續(xù)72 h，可有效緩解疼痛。

2 咨詢藥師在哮喘患者教育個(gè)體化中的教育與管理

2.1 哮喘控制現(xiàn)狀 哮喘是世界范圍內(nèi)患病率和死亡率都很高的慢性疾病之一，80%以上的患者未能有效控制。研究證實(shí)，對(duì)于哮喘患者增加哮喘知識(shí)和技能以改善患者自我管理和健康相關(guān)的生活質(zhì)量是必要的[5]。國(guó)外藥師在哮喘防治、保健和康復(fù)宣教方面做了大量卓有成效的工作，通過教育與管理，哮喘患者的哮喘控制率、生活質(zhì)量得到了提高，患者在哮喘防治中實(shí)現(xiàn)了自我管理[6]。

2.2 教育策略 藥師編寫《哮喘患者自我管理手冊(cè)》，進(jìn)行全面教育與指導(dǎo)，包括哮喘病因、緊急處理方法、常用哮喘用藥、用法用量和使用時(shí)機(jī)等，并針對(duì)患者不懂的內(nèi)容再做指導(dǎo)。為哮喘患者或家屬演示吸入裝置使用方法，并記錄測(cè)評(píng)結(jié)果，糾正吸入技術(shù)并讓患者演示使用方法。藥師與哮喘患者建立伙伴關(guān)系。

2.3 患者教育材料

2.3.1 教會(huì)患者如何做哮喘控制測(cè)試(ACT)，讓患者知曉當(dāng)前哮喘的控制現(xiàn)狀，引導(dǎo)患者積極參與哮喘治療，可有效提高患者用藥依從性，提高哮喘控制率。見圖2。

2.3.2 控制藥物用于哮喘的長(zhǎng)期控制，以避免哮喘癥狀發(fā)生。吸入糖皮質(zhì)激素能減少呼吸道炎癥和黏液分泌，降低肺部對(duì)誘發(fā)因素的敏感性，需要每天使用。吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑可松弛呼吸道長(zhǎng)達(dá)12 h，需要其配合糖皮質(zhì)激素使用，以有效控制哮喘。緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作時(shí)，迅速緩解哮喘癥狀，短效β2受體激動(dòng)劑(萬托林)能松弛支氣管周圍緊縮的平滑肌，從而暫時(shí)擴(kuò)張痙攣的呼吸道，可在3～5 min內(nèi)起效，只有出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)才需要使用快速緩解藥物。另外，提示患者隨時(shí)攜帶緩解藥物，必要時(shí)立即使用。

2.3.3 吸入治療可以使藥物直接作用于呼吸道和肺部，其療效直接而全身性副作用低，因此被國(guó)內(nèi)外指南推薦為哮喘治療最有效的給藥方式。哮喘吸入裝置包括：干粉劑、氣霧劑和定量氣霧劑聯(lián)合儲(chǔ)霧罐。

2.3.4 長(zhǎng)期吸入激素安全嗎？用來治療哮喘的吸入性糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是安全的。吸入激素的有效用量通常以微克為單位。另外，吸入激素直接進(jìn)入氣管作用于氣道，僅有不到1%的量會(huì)進(jìn)入血液，不會(huì)造成我們所擔(dān)憂的那些激素副作用。吸入激素的不良反應(yīng)輕微，主要是一些局部作用，如聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染。這些副作用可以通過使用儲(chǔ)霧罐和用藥后漱口避免。

圖2 哮喘控制測(cè)試評(píng)分表

2.4 哮喘患者個(gè)體化教育典型案例

2.4.1 咨詢案例1 患者，哮喘，妊娠1個(gè)月，以前哮喘治療用藥包括萬托林氣霧劑、沙美特羅替卡松(舒利迭)粉吸入劑、茶堿緩釋片和孟魯司特四種，問妊娠后還可以繼續(xù)使用這些藥物嗎？

藥師建議：妊娠期婦女首先應(yīng)該繼續(xù)哮喘治療，否則會(huì)對(duì)胎兒不利，孟魯司特是妊娠分級(jí)為B級(jí)(相對(duì)安全)，可以繼續(xù)使用，其他藥都是妊娠C級(jí)，應(yīng)權(quán)衡利弊使用，目前吸入性藥物布地奈德(B級(jí))在妊娠期應(yīng)用是安全的，因此建議患者停用沙美特羅替卡松(舒利迭)粉吸入劑，換布地奈德粉吸入劑。妊娠婦女在必要時(shí)可以使用萬托林氣霧劑緩解急性癥狀。

2.4.2 咨詢案例2 患者，哮喘，因擔(dān)心激素的不良反應(yīng)不規(guī)律使用沙美特羅替卡松(舒利迭)粉吸入劑，控制癥狀不理想。

藥師建議：舒利迭粉吸入劑是激素類藥物，長(zhǎng)期規(guī)律用藥可有效預(yù)防哮喘的發(fā)作。不良反應(yīng)輕微，主要是一些局部作用，如聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染。建議患者用藥后及時(shí)漱口，漱口水忌吞下，保持口腔衛(wèi)生[7]。

3 咨詢藥師在癲疒間患者教育個(gè)體化中的教育與管理

3.1 癲疒間控制現(xiàn)狀 癲疒間是由于多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元過度放電所致的突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征[8]。病程長(zhǎng)且治愈率低，已成為公眾關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

3.2 教育策略 藥師向患者提供癲疒間用藥教育材料，開展患者用藥教育，使患者了解抗癲疒間藥的作用，藥物不良反應(yīng)和用藥中需要注意的問題，杜絕或減少了患者漏服藥品的情況，提高用藥依從性，從而使癲疒間癥狀得到明顯控制。

3.3 患者教育材料

3.3.1 每種抗癲疒間藥物對(duì)各種癲疒間發(fā)作類型都有效嗎？不是，癲疒間有多種類型，不同發(fā)作類型需要不同藥物。經(jīng)臨床研究證明，丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦都能有效控制部分性發(fā)作和全面性發(fā)作?？R西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、加巴噴丁、奧卡西平和唑尼沙胺等主要對(duì)部分性發(fā)作有效。

3.3.2 什么時(shí)候才能夠停止服藥？癲疒間是慢性病，需長(zhǎng)期服藥，一般主張?jiān)诎l(fā)作停止后繼續(xù)服藥2～4年，復(fù)查腦電圖無異常，才可開始慢慢減藥，然后經(jīng)過1～2年的減藥過程，逐漸減完，最后停藥。有些患者在服藥3年后臨床沒有癲疒間發(fā)作，但復(fù)查腦電圖仍有明顯的癲疒間樣放電，這時(shí)減藥需慎重考慮，需要與醫(yī)生商量，不能自己擅作主張。

3.3.3 長(zhǎng)期服用抗癲疒間藥物仍然有發(fā)作，這是為什么？原因可能為：①所服藥物的濃度未達(dá)到有效的血藥濃度；②藥物種類選擇不當(dāng)，沒有針對(duì)所患的癲疒間類型選用合適的藥物；③未按醫(yī)生指導(dǎo)服藥；④本身為難治性癲疒間，即用各種抗癲疒間藥控制不住的癲疒間;⑤腦內(nèi)存在某些結(jié)構(gòu)的異常，如腫瘤、腦血管畸形、先天性病變，所以癲疒間發(fā)作難以控制。

4 癲疒間患者個(gè)體化教育典型案例

4.1 咨詢案例1 患者，上呼吸道感染，有癲疒間病史，處方頭孢唑啉抗感染治療，在輸液過程中出現(xiàn)癲疒間大發(fā)作，頭孢唑啉會(huì)引起癲疒間大發(fā)作嗎？

藥師建議：頭孢唑啉會(huì)引起癲疒間大發(fā)作，藥品說明書中不良反應(yīng)未提到誘發(fā)癲疒間但文獻(xiàn)中有報(bào)道，還有很多藥物如：左氧氟沙星、青霉素、亞胺培南、環(huán)丙沙星、腦活素、氯胺酮等會(huì)引起癲疒間大發(fā)作[9-10]。因此，提示癲疒間患者慎用頭孢類抗生素，改用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿奇霉素等。

4.2 咨詢案例2 患者，偏頭痛，醫(yī)生處方托吡酯(抗癲疒間藥)，有顧慮，這是治我的病嗎？

藥師建議：偏頭痛是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)血管紊亂性疾病，一般認(rèn)為與離子通道異常、腦神經(jīng)興奮性增加、擴(kuò)張性皮質(zhì)抑制、中樞疼痛處理通路障礙及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常有密切關(guān)系[11]。托吡酯治療偏頭痛的原因可能是抑制腦的興奮性和終止延髓中縫核5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)元的點(diǎn)燃[12]。托吡酯的藥品說明書中適應(yīng)證是治療癲疒間，而治療偏頭痛屬于超適應(yīng)證用藥，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)和美國(guó)頭痛學(xué)會(huì)最新推出的“偏頭痛防治指南”中將托吡酯和美托洛爾等列為預(yù)防偏頭痛的首選用藥[13]，因此建議患者可以用托吡酯來治療偏頭痛，打消患者疑慮。

總之，藥師需要將他們的知識(shí)、技能與態(tài)度運(yùn)用在其新角色中，將傳統(tǒng)的藥學(xué)與臨床患者服務(wù)、臨床技能、管理和溝通技巧整合起來，主動(dòng)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，解決藥物相關(guān)的各種問題。通過參與癌痛、哮喘和癲疒間患者教育個(gè)體化的實(shí)踐與管理，探索為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)新模式，不僅對(duì)患者的藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)，改善患者用藥依從性，另外，藥師還可以提升專業(yè)實(shí)踐能力和職業(yè)成就感。

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