在AECOPD抗感染治療中監(jiān)測(cè)PCT的效果研究

李延鴻，朱懷軍

0 引言

人群調(diào)研結(jié)果顯示，在我國(guó)，40歲以上人群中，慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的患病率已達(dá)8.2%；據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年，在各疾病治療費(fèi)用排行榜中COPD將位居第5位[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbations of chronic obetructive pulmonary disease，AECOPD)的誘因是多方面的，包括非感染因素(環(huán)境、藥物依從性不良等)以及感染因素(病毒、支原體、細(xì)菌等)[2]。而一項(xiàng)多達(dá)數(shù)萬(wàn)例樣本的研究發(fā)現(xiàn)，至少85%的AECOPD患者被給予了抗菌藥物治療[3]。

如何才能做到合理使用抗菌藥物，盡可能地減緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度、預(yù)防二重感染的發(fā)生以及多藥耐藥菌的出現(xiàn)[4]。制訂合理的抗感染治療方案是臨床醫(yī)師和藥師所必須認(rèn)真面對(duì)的問題[5-7]。

血清降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是近年來為臨床所關(guān)注的一個(gè)新的、有潛在重要意義的判斷細(xì)菌感染的生物標(biāo)志物[8-9]。更有臨床進(jìn)行了使用PCT來指導(dǎo)AECOPD抗菌藥物應(yīng)用的探索[10-15]，為進(jìn)一步明確這一效果，本研究嘗試收集有關(guān)資料進(jìn)行相關(guān)的分析，為臨床應(yīng)用及下一步的研究提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究材料 以慢性阻塞性肺疾病、血清降鈣素原等為檢索詞，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1998-2013.12)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(1980-2013.12)，檢索的文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的以PCT為研究組的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入對(duì)照組為常規(guī)治療組，研究組為PCT指導(dǎo)組；排除不以10 d為比較抗菌藥物使用節(jié)點(diǎn)的研究、排除不顯示臨床有效率的研究。

1.3 AECOPD診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[10-11,15]；慢性阻塞性肺疾病診治指南[12-14]；抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則[13-15]。

1.4 Meta分析 采用STATA SE 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用RR(Relative Risk，相對(duì)危險(xiǎn)度)表示，以95%的CI(Confidence Interval,可信區(qū)間)表達(dá)。采用卡方檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，如果P≥0.05時(shí)，選用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)進(jìn)行分析；如果P<0.05，則用隨機(jī)效應(yīng)模型分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)特征 經(jīng)過文獻(xiàn)庫(kù)查詢及閱讀篩選，共獲得6篇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[10-15]。入選患者共442例。各PCT組選擇細(xì)菌感染的截?cái)帱c(diǎn)為當(dāng)血清PCT含量≥0.25 μg/L時(shí)。

2.2 漏斗圖分析 以研究組與對(duì)照組的臨床治療有效數(shù)進(jìn)行漏斗圖分析，分析顯示無(wú)發(fā)表偏倚，見圖1。

2.3 研究組與對(duì)照組有效比較的森林圖分析[10-15]6個(gè)研究比較了PCT指導(dǎo)組與常規(guī)治療組的療效，Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：d.f.=5，P=0.995，故選用固定效應(yīng)模型；RR(95%CI)為1.00[0.92，1.08]，提示兩組療效相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

圖1 兩組療效的漏斗圖分析

圖2 兩組臨床治療有效數(shù)數(shù)據(jù)比較的森林圖分析

2.4 研究組與對(duì)照組抗菌藥物使用天數(shù)小于10 d例數(shù)比較的森林圖分析[10-15]6個(gè)研究比較了PCT指導(dǎo)組與常規(guī)治療組使用抗菌藥物的天數(shù)小于10 d的人數(shù)，Meta 分析異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：d.f.=5，P=0.224，選用固定效應(yīng)模型；RR(95%CI)為5.02[3.59，7.01]，提示研究組使用抗菌藥物的療程小于10 d的人數(shù)少于常規(guī)治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

圖3 兩組使用抗菌藥物天數(shù)小于10 d例數(shù)比較的森林圖分析

3 討論

臨床微生物學(xué)檢查雖然被認(rèn)為是診斷細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于耗時(shí)較長(zhǎng)，往往送檢標(biāo)本的同時(shí),即已根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及目前常用的早期輔助診斷細(xì)菌性感染的指標(biāo)-白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)開始抗感染治療；WBC計(jì)數(shù)雖然具有價(jià)廉易得的優(yōu)勢(shì)，但影響其數(shù)值變化的因素較多(藥物、中毒、組織損傷、失血、腫瘤、免疫反應(yīng)、病毒感染初期等因素可引起其升高、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗菌藥物等因素均可使WBC降低)；CRP值還可受以下因素，如藥物(非甾體類抗炎藥或糖皮質(zhì)激素)、炎性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)、still病、組織損傷、手術(shù)的影響[16-19]。

作為感染早期診斷指標(biāo)，相對(duì)于超敏C反應(yīng)蛋白的檢出需在機(jī)體遭受感染的12 h后，PCT的敏感性更高，只需3 h即可被檢出；并可在24 h內(nèi)保持在一定水平(激素藥對(duì)其無(wú)干擾)[20-21]。血清PCT會(huì)因細(xì)菌感染而升高并隨著感染的控制而下降，但病毒感染并不會(huì)引起血清PCT值的異常變化[22]。有研究表明，血清PCT升高的水平與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[23]，目前的研究表明，在細(xì)菌感染診斷價(jià)值(敏感性、特異性)方面，PCT優(yōu)于CRP 和WBC[16,18,24]。

本研究以血清PCT的變化作為抗菌藥物使用或停用的指標(biāo)，意在探討在AECOPD抗感染治療中監(jiān)測(cè)PCT的價(jià)值。研究結(jié)果表明，以血清PCT含量0.25 μg/L作為啟用或停用抗菌藥物的截?cái)帱c(diǎn)可顯著減少抗菌藥物的使用；而且與常規(guī)治療比較療效無(wú)顯著差異。國(guó)外研究也顯示，PCT指導(dǎo)抗菌藥物治療可減少抗菌藥物處方及其使用量，并且對(duì)患者第14天、6個(gè)月的肺功能無(wú)顯著影響，對(duì)6個(gè)月內(nèi)惡化率、再住院率和下一次急性發(fā)作的均數(shù)時(shí)間亦無(wú)影響[25]。

國(guó)外一項(xiàng)納入了14個(gè)(合計(jì)4 221例成人患者)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的Meta分析結(jié)果，證實(shí)急性呼吸道感染的患者使用降鈣素原指導(dǎo)抗菌藥物治療可減少抗菌藥物使用量，但不增加死亡率或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)[26]。降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)亦指出，對(duì)呼吸道感染者PCT質(zhì)量濃度0.1～0.25 ng/mL不建議使用抗菌藥物，小于0.1 ng/mL者則更不建議使用抗菌藥物，0.25～0.5 ng/mL建議使用抗菌藥物[27]?？梢娨匝錚CT含量0.25 μg/L作為AECOPD患者啟用或停用抗菌藥物的截?cái)帱c(diǎn)可以在臨床推廣應(yīng)用。

但是，在臨床上，對(duì)PCT增高的患者，也不可以只考慮細(xì)菌感染，心功能不全、嚴(yán)重的肝腎功能異常、手術(shù)、中暑、腫瘤等也可能導(dǎo)致PCT增高[27-28]。因此，在實(shí)際工作中，逐步積累不同人群或合并其他基礎(chǔ)疾病所對(duì)應(yīng)的使用抗菌藥物的截?cái)帱c(diǎn)，有助于更好地應(yīng)用這一生物標(biāo)志物。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)(一)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2013,11(5):484-491.

[2] 謝嵐,毛欣,李建剛,等.降鈣素原在慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素使用中的指導(dǎo)意義[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(3):237-239.

[3] Lindenaucer PK,Pekow P,Cao S,et al.Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obetructive pulmonary disease[J].Ann Intem Med,2006,144(12):894-903.

[4] 李延鴻.鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床分析[J].中國(guó)處方藥雜志,2013,11(4):47-49.

[5] 李延鴻,朱懷軍.痰熱清注射液治療慢性阻塞性肺病急性加重期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].實(shí)用藥物與臨床,2011,14(4):281-285.

[6] 李延鴻,朱懷軍.醫(yī)院獲得性肺炎中藥干預(yù)治療對(duì)照試驗(yàn)的療效評(píng)價(jià)[J].抗感染藥學(xué),2012,9(4):281-284.

[7] 李延鴻,張慧華.痰熱清逆轉(zhuǎn)大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的研究[J].抗感染藥學(xué)，2013,10(1):40-42.

[8] 劉金花,徐吟亞,付波.血清降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(18):2381-2382.

[9] 張益輝,牛憶軍,張歡.降鈣素原在社區(qū)獲得性肺炎診治中的價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2013,18(7):1195-1196.

[10]張晨.降鈣素原對(duì)指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療的價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(23):64-66.

[11]李小春,段煉,賈云峰,等.降鈣素原在指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療中的價(jià)值[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33(2):21-23.

[12]劉昆洋.血清降鈣素原測(cè)定對(duì)指導(dǎo)AECOPD抗菌治療價(jià)值[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2012,9(14):267.

[13]趙大海,劉榮玉.血清降鈣素原水平對(duì)指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療價(jià)值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,43(1):68-71.

[14]柴燕玲,董昭興,鐘紅,等.血清降鈣素原水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重期優(yōu)化抗菌治療中的臨床意義[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011(1):63-66.

[15]曾雪峰,陳鋒,劉楠,等.降鈣素原在指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗感染治療中的價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(22):4093-4095.

[16]黃瑜璇,鄭春蘇,鄒燕,等.降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌性感染的診斷價(jià)值比較[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2013,1(5):247.

[17]Foushee JA,Hope NH,Grace EE.Applying biomarkers to clinical practice:a guide for utilizing procalcitonin assays[J]J Antimicrob Chemother,2012,67(11):2560-2569.

[18]趙秀麗,黎明新,王宇.降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)在細(xì)菌感染性疾病中的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(16):512-514.

[19]張彩霞,李鶯,陳小鳳.降鈣素原C反應(yīng)蛋白白細(xì)胞的檢測(cè)對(duì)新生兒呼吸系統(tǒng)感染的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2012,19(12):1302-1303.

[20]張紅,趙花,白曉,等.探討降鈣素原在細(xì)菌感染性疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(17):2337-2338.

[21]陸一鳴.降鈣素原PCT感染診治新技術(shù)-早期診斷、快速鑒別、及時(shí)評(píng)估感染程度、指導(dǎo)抗生素使用[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版),2013,7(3):1-3.

[22]李文,鄭玉瓊,鐘云清.降鈣素原在急性氣管-支氣管炎中使用抗生素的指導(dǎo)意義[J].中國(guó)抗生素雜志,2013,38(7):S2-S4.

[23]胡光友,葛香麗,孫貴貴.血清降鈣素原在危重患者感染診斷中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(18):4593-4595.

[24]田宇.降鈣素原、C反應(yīng)蛋白與白細(xì)胞在診斷小兒呼吸道感染性疾病中的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(29):92-94.

[25]Stolz D,Christ-Crain M,Bingisser R,et al.Antibiotic treatment of exacerbations of COPD:a randomized,controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy[J].Chest,2007,131(1):9-19.

[26]Schuetz P,Briel M,Christ-Crain M,et al.Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections:an individual patient data meta-analysis[J].Clin Infect Dis,2012,55(5):651-662.

[27]降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(9):944-951.

[28]陳友岱,鄧?yán)?蘇明華,等.探討降鈣素原極度增高患者心臟功能和容量負(fù)荷的臨床價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(9):1377-1381.