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      不同給藥方法預(yù)防及減少舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反射效果比較

      2014-08-15 09:48:52王羿鷗王品瑩
      實用藥物與臨床 2014年11期
      關(guān)鍵詞:利多卡因咪定美托

      王羿鷗,王品瑩,王 俊*

      0 引言

      舒芬太尼(Sufentanil)是一種人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥物[1],是芬太尼(Fentanyl)N-4位取代的衍生物,特異性激動μ阿片受體,屬苯基哌啶類藥物,其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用于1976年首次報道[2]。其鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的5~10倍,具有鎮(zhèn)痛作用強、起效快、可控性好、持續(xù)輸注半衰期短、長期輸注無蓄積、對血流動力學(xué)影響小、組胺釋放作用較弱等特點[3-5]。舒芬太尼靜脈麻醉時患者循環(huán)功能更為穩(wěn)定,抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于芬太尼[6-7]。但在臨床使用中發(fā)現(xiàn),靜脈推注阿片類藥物會導(dǎo)致患者發(fā)生咳嗽反射。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物,同樣會誘發(fā)與芬太尼相似的咳嗽反應(yīng)并發(fā)癥[1]??人詣×铱蓪?dǎo)致顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、胸內(nèi)壓及腹腔內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致血流動力學(xué)的劇烈波動,這對一些特殊患者如伴有顱內(nèi)壓升高、開放性眼外傷、動脈瘤、氣胸及氣道高反應(yīng)性疾病等的患者十分不利。因此,預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生尤為重要。減少舒芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng),對提高患者麻醉安全具有重要意義。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選擇2013年11月至2014年1月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院擬全麻下?lián)衿谛型饪剖中g(shù)患者128例,其中男37例,女91例;年齡18~65歲。入選標準:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級Ⅰ~Ⅱ級,術(shù)前肝、腎功能正常,無家族遺傳病史,無循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾患。記錄患者年齡、性別、體重、BMI等各項基礎(chǔ)指標,入選患者在年齡、性別、BMI、ASA分級等方面均衡可比。排除標準:BMI>28 kg/m2;對全麻藥物過敏;對阿片類藥物依賴;有長期吸煙史;機體自身病變(如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等);心血管系統(tǒng)疾病,顱內(nèi)壓增高,肝、腎功能不全;近期服用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、支氣管擴張劑、類固醇激素類藥物。

      1.2 方法 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,入選者簽署書面知情同意書。采用隨機分組方法,將入選患者分為6組,各組患者年齡、性別、BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),資料具有可比性。A組(22例,男8例、女14例):利多卡因1 mg/kg靜注;B組(20例,男1例、女19例):地塞米松10 mg靜注;C組(21例,男9例、女12例):氟比洛芬酯1 mg/kg靜注;D組(21例,男4例、女17例):右美托咪定1 μg/kg,10 min泵注;E組(22例,男6例、女16例):舒芬太尼緩慢推注(0.4 μg/kg于30 s推注);F組(22例,男9例、女13例):舒芬太尼正常推注(干預(yù)措施為推注等劑量生理鹽水)。患者進入手術(shù)室之后,取平臥位,開放上肢靜脈通路,監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓,給予面罩吸氧2 L/min,記錄入室后收縮壓、舒張壓、心率、脈搏血氧飽和度等生命體征各項指標。不予麻醉前用藥。按不同分組,分別給予:靜脈注射利多卡因1 mg/kg(A組);靜脈注射地塞米松10 mg(B組);靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg(C組);靜脈泵注10 min右美托咪定1 μg/kg(D組);靜脈注射等劑量鹽水(F組);不予任何干預(yù)措施(E組)。記錄生命體征各項指標。A、B、C、D、F組分別于用藥后1、5、15 min及即刻給予舒芬太尼(0.4 μg/kg)推注,2 s內(nèi)推注完畢;E組給予舒芬太尼(0.4 μg/kg)緩慢推注,30 s內(nèi)推注完畢。記錄各組于靜注舒芬太尼后1 min內(nèi)生命體征各項指標。觀察舒芬太尼推注1 min內(nèi)患者咳嗽例數(shù)以及咳嗽發(fā)生的嚴重程度[1,8]:無咳嗽(0次),輕度咳嗽(1~2次),中度咳嗽(3~4次),重度咳嗽(≥5次)。繼續(xù)正常麻醉誘導(dǎo),給予依托咪酯0.2~0.3 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg靜脈推注。面罩通氣3 min后行氣管插管,妥善固定,設(shè)置潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1∶2。記錄有無局麻藥毒性反應(yīng)、嚴重呼吸抑制、胸壁強直、惡心嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)情況。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理,多組計量資料總的比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用q檢驗(LSD法);同一組內(nèi)入室與干預(yù)后指標的比較采用配對t檢驗。多組等級資料差異檢驗采用非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗,組間兩兩比較采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      六組患者入室收縮壓、舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但干預(yù)后六組收縮壓、舒張壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),D組(右美托咪定)干預(yù)后血壓較入室血壓顯著降低。六組入室心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,干預(yù)后D組(右美托咪定)的心率顯著低于其他五組,且D組(右美托咪定)干預(yù)后心率顯著低于入室心率。這符合給予右美托咪定后降血壓心率的特點。見表1。

      表1 各組入室與干預(yù)后血壓、心率比較

      六組患者咳嗽發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.355,P=0.500),但從趨勢上來看,E組(舒芬太尼緩慢推注)發(fā)生率9.1%,比其他各組(28.6%~31.8%)略低,這可能是因為樣本量太小,無法得出統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

      表2 各組咳嗽發(fā)生率比較(例)

      六組咳嗽嚴重程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),E組(舒芬太尼緩慢推注)的咳嗽嚴重程度與其他各組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。這說明與其他給藥方法相比,舒芬太尼緩慢推注可抑制或減輕舒芬太尼咳嗽嚴重程度,使舒芬太尼引起的咳嗽反射嚴重程度最輕。

      表3 各組咳嗽程度(例)

      3 討論

      有關(guān)舒芬太尼誘發(fā)咳嗽反射的機制尚未完全清楚,目前靜脈注射阿片類藥物誘發(fā)咳嗽反應(yīng)主要存在以下幾種假說[8-10]:①芬太尼抑制中樞交感神經(jīng)興奮的傳出,導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力的增加,引起反射性支氣管收縮導(dǎo)致咳嗽;②芬太尼通過激活氣管、支氣管和肺泡壁上的阿片受體,觸發(fā)氣道平滑肌收縮,然后激活快速調(diào)節(jié)肺牽張感受器(Rapidly adapting receptors,RARS),引起氣管和支氣管壁變形誘發(fā)咳嗽;③芬太尼激活接頭前μ受體,隨后激活突觸前感覺C纖維釋放神經(jīng)肽,可導(dǎo)致支氣管收縮誘發(fā)咳嗽,芬太尼也可能引起肌肉僵直,導(dǎo)致聲帶突然內(nèi)收誘發(fā)咳嗽發(fā)生;④肺組織的肥大細胞受到刺激后可釋放組胺,組胺通過直接刺激J感受器或間接引起支氣管收縮而引發(fā)咳嗽;⑤與腦內(nèi)和脊髓內(nèi)存在阿片受體有關(guān),腦內(nèi)不同部位阿片受體可能與麻醉性鎮(zhèn)痛藥強度和不良反應(yīng)的差異有關(guān)。

      關(guān)于利多卡因抑制咳嗽反射的機制:靜脈注射利多卡因抑制咳嗽反應(yīng)的機制可能與其能夠抑制咳嗽反射、抑制延髓的咳嗽中樞及抑制腦干功能相關(guān),也可能與其麻痹氣管內(nèi)和咽喉部的外周性咳嗽受體有關(guān),但對咳嗽的嚴重程度并沒有明顯影響。Pandey等[9]在給予芬太尼前1 min預(yù)先靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg,與對照組相比,咳嗽的發(fā)生率從34.22%降至13.14%,但對咳嗽強度無明顯影響。因復(fù)蘇安全的除顫推薦劑量為1.0 ~ 1.5 mg/kg[11],靜脈給予利多卡因1 mg/kg時,中毒癥狀的發(fā)生率低,心率變化較平穩(wěn),為臨床預(yù)防咳嗽反射的理想劑量。故本研究選擇應(yīng)用1 mg/kg的利多卡因。

      關(guān)于地塞米松抑制咳嗽反射的發(fā)生機制:地塞米松是一種肥大細胞穩(wěn)定劑,可減少靜脈注射芬太尼后氣道的肥大細胞對組胺的釋放;同時,地塞米松亦可抑制激肽介導(dǎo)的氣道黏膜變形以及氣管、支氣管收縮,推測地塞米松可通過抑制速激酶介導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性,而不是通過乙酰膽堿直接介導(dǎo)的呼吸道支氣管收縮來抑制芬太尼誘發(fā)咳嗽[12],其具體機制仍需進一步研究驗證。Lin等[13]對80例ASAⅠ ~ Ⅱ級患者研究顯示,注射芬太尼(體重40 ~ 69 kg:100 μg;體重70 ~ 90 kg:150 μg)前5 min給予地塞米松10 mg,芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率由對照組的21.3%下降到6.3%。舒芬太尼注射前5 min靜脈注射地塞米松10 mg可減少咳嗽的發(fā)生率,是理想的麻醉誘導(dǎo)前用藥。

      關(guān)于右美托咪定抑制咳嗽反射的機制:右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥和阿片類藥物用量及抗寒戰(zhàn)的作用,在麻醉誘導(dǎo)前使用,可抗焦慮、維持血流動力學(xué)平穩(wěn),并且無明顯的呼吸抑制作用[14]。右美托咪定臨床常用劑量為0.5 ~ 1.0 μg/kg,輸注時間不少于10 min[15]。由于右美托咪定抑制芬太尼的咳嗽反射呈劑量依賴性的方式,當劑量增大至1 μg/kg時,咳嗽發(fā)生率和嚴重程度最低,所以本研究選用1 μg/kg劑量。但由于應(yīng)用此劑量的不良反應(yīng)發(fā)生率亦較高,故給藥時要隨時密切觀察患者生命體征,嚴格注意其低心率和低血壓的作用。

      氟比洛芬酯抑制咳嗽反射的機制:陳鴻飛等[16]研究顯示,氟比洛芬酯可抑制全身麻醉誘導(dǎo)期間芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)。這表明氟比洛芬酯不僅鎮(zhèn)痛效果與芬太尼具有協(xié)同效應(yīng),而且在全麻誘導(dǎo)前給予,能夠抑制咳嗽發(fā)射的發(fā)生。但氟比洛芬酯抑制芬太尼誘發(fā)引起的咳嗽反應(yīng)機制尚不清楚,需要進一步研究。

      舒芬太尼30 s緩慢推注抑制咳嗽反射的機制:Yu等[17]報道,通過緩慢靜脈注射芬太尼可明顯減少咳嗽發(fā)生率。根據(jù)藥代動力學(xué)的特點,延長芬太尼的注射時間,使血液中的枸櫞酸和芬太尼得到稀釋,與快速注射比較,其血藥濃度的峰值較低,難以刺激肺化學(xué)感受器,不會引起組胺和激肽快速釋放,從而在根本上避免氣管和支氣管收縮或痙攣、變異而引起咳嗽,故咳嗽發(fā)生率較低。Lin等[18]研究亦證實,通過外周靜脈注射等量芬太尼,如果注射時間在2 s之內(nèi),18%的患者會發(fā)生咳嗽反應(yīng);如果注射時間在15 s之內(nèi),8%的患者會發(fā)生咳嗽反應(yīng);如果注射時間在30 s之內(nèi),1.8%的患者會發(fā)生咳嗽反應(yīng)。據(jù)推算,芬太尼推注時間每增加1 s,嗆咳的危險性約減少5.8%。麻醉誘導(dǎo)時,靜脈緩慢推注芬太尼,還能明顯減少芬太尼所致的咳嗽反射等不良反應(yīng),即使加大芬太尼的注射劑量,也不能增加其發(fā)生率。此外,有研究顯示,芬太尼咳嗽反射的發(fā)生可能與用藥后其在體內(nèi)的循環(huán)時間相關(guān)??捎门R床上的臂-腦循環(huán)時間或心輸出量來表示。通過延長給藥時間,基本上可以抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射。

      本研究顯示,雖然6組患者咳嗽發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但E組(舒芬太尼緩慢推注)發(fā)生率(9.1%)略低于其他各組(28.6%~JP31.8%)。這可能是由于樣本量小,導(dǎo)致統(tǒng)計學(xué)計算時未能得到差異性結(jié)果。E組(舒芬太尼緩慢推注)的咳嗽嚴重程度明顯輕于其他各組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明在正常的生理狀態(tài)下,緩慢推注舒芬太尼可抑制其引起的咳嗽反射,可能降低咳嗽反射的發(fā)生率(P>0.05),減輕咳嗽的嚴重程度(P<0.05)。

      綜上所述,減慢舒芬太尼的推注時間,可能減輕舒芬太尼引起的咳嗽反應(yīng)發(fā)生率,使其引起咳嗽反射的嚴重程度明顯減輕,這種方法安全可行而有效,而且不增加成本,值得臨床推廣。

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