右美托咪定在硬膜外麻醉下輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果觀察

魯 凱，倪衛(wèi)國(guó)

0 引言

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(Ureteroscope holmium laser lithotrity，URHL)因其具有創(chuàng)傷小、碎石率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在輸尿管結(jié)石治療中廣泛應(yīng)用。URHL術(shù)中需要較寬的麻醉平面及完善的鎮(zhèn)靜效果以確?；颊甙踩冗^(guò)手術(shù)期[1]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，其不僅鎮(zhèn)靜效果良好，還可控制患者強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本文對(duì)156例擇期行URHL的輸尿管結(jié)石患者采用右美托咪定維持麻醉，鎮(zhèn)靜效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 312例均為2011年1月至2013年6月到我院擇期行URHL的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)輸尿管結(jié)石患者，均符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及URHL手術(shù)指征[2]，經(jīng)X線片、靜脈尿路造影(IVU)檢查確診。312例均有不同程度的腎積水及輸尿管擴(kuò)張，已將嚴(yán)重血壓異常、冠心病、心臟病患者及妊娠婦女剔除。將312例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。A組156例，男95例，女61例；年齡20～76歲，平均(48.2±11.2)歲；結(jié)石直徑1.2～2.6 cm，平均(1.8±0.3)cm。B組156例，男99例，女57例；年齡24～75歲，平均(47.6±10.6)歲；結(jié)石直徑1.2～2.9 cm，平均(1.7±0.5)cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、HR、SpO2、MAP、呼吸頻率、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓。建立靜脈通道后，患者取屈胸屈膝左側(cè)臥位，碘伏消毒穿刺部位，采用1%利多卡因局部麻醉；在T10～11或者T11～12椎間隙穿刺直至黃韌帶，待出現(xiàn)負(fù)壓后向頭端置硬膜外導(dǎo)管3 cm；輸注2%利多卡因5 mL進(jìn)行麻醉試驗(yàn)，觀察3 min無(wú)不良反應(yīng)后追加2%利多卡因與0.75%羅哌卡因1:1混合液5～15 mL，術(shù)中每60 min追加一次局麻藥；待阻滯平面在T5～S水平面時(shí)開(kāi)始實(shí)施手術(shù)[3]。

患者取截石位行輸尿管置管時(shí)，B組靜脈推注0.5 mg/kg丙泊酚，1 min內(nèi)推注完成，隨后持續(xù)靜脈泵注3.0 mg/(kg·h)丙泊酚；A組靜脈輸注0.6 μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定，輸注10 min，隨后以0.6 μg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注，兩組均于退腎鏡時(shí)停藥。

術(shù)中全程面罩吸氧，氧流量為5 L/min；術(shù)中舒張壓<50 mmHg、收縮壓<80 mmHg或MAP<60 mmHg時(shí)，靜脈輸注500 mL羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液。術(shù)中HR<50 次/min時(shí)，靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(T0)、置入輸尿管鏡(T1)、碎石時(shí)(T2)、灌洗時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)段的HR、MAP、SpO2及OAA/S評(píng)分；觀察是否有呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、低血壓、躁動(dòng)、口干等不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]5分：焦慮，呼名時(shí)反應(yīng)迅速，無(wú)眼瞼下垂；4分：平靜合作，具有定向力；3分：患者輕微入睡，能聽(tīng)從指令；2分：患者嗜睡，大聲呼名反應(yīng)遲鈍；1分：嗜睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，1分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜效果及血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組均順利完成手術(shù)，B組有8例、A組有4例術(shù)中躁動(dòng)，追加麻醉藥后可繼續(xù)實(shí)施手術(shù)。兩組T0、T1時(shí)HR、MAP、SpO2及OAA/S比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2～T4時(shí)，A組HR、MAP低于B組(P<0.05)；T2～T4時(shí)，A組SpO2高于B組(P<0.05)；T2～T3時(shí)，A組OAA/S評(píng)分低于B組(P<0.05)，T4時(shí)，兩組OAA/S評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

注：與B組比較，#P>0.05，*P<0.05

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉藥物不良反應(yīng)，A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

注：與B組比較，*P<0.05

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，結(jié)石長(zhǎng)期滯留可導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、梗阻，嚴(yán)重的會(huì)引發(fā)腎絞痛、腎功能衰竭。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)通過(guò)稀有金屬“鈥”瞬間激發(fā)的高能激光將結(jié)石擊碎，具有微創(chuàng)、碎石率高、結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6-10]。然而，部分患者因年齡較大、全身疾病多、病程長(zhǎng)等原因而擔(dān)憂手術(shù)效果，術(shù)中易出現(xiàn)緊張、躁動(dòng)表現(xiàn)，影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。因此，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)于麻醉的要求較高，需要較寬麻醉平面及完善的鎮(zhèn)靜效果,以確?；颊甙踩冗^(guò)手術(shù)期。

丙泊酚是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)常用的麻醉藥物，其通過(guò)激活GABA受體-氯離子復(fù)合物而發(fā)揮催眠、鎮(zhèn)靜作用，麻醉效果良好[11]。然而，持續(xù)硬膜外麻醉中丙泊酚使用劑量較大，對(duì)血壓及呼吸有一定的抑制作用，而且其鎮(zhèn)痛效果不明顯，術(shù)中患者易因疼痛而躁動(dòng)。本研究中，B組術(shù)中8例有躁動(dòng)表現(xiàn)，需追加麻醉藥物方可繼續(xù)實(shí)施手術(shù)。

右美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，其具有高效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及解痙作用，同時(shí)可抗焦慮、抗寒戰(zhàn)，減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。Sergio等[12]研究報(bào)道，右美托咪定對(duì)腎上腺受體的活性是其他腎上腺受體激動(dòng)劑活性的500～1 000倍。右美托咪定在進(jìn)入循環(huán)后，特異性結(jié)合腦橋及延髓神經(jīng)元突觸前后的α2A受體，減少去甲腎上腺素的合成及釋放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，其還可通過(guò)增加中樞腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出，抑制迷走神經(jīng)興奮性，降低心肌耗氧量，減緩心率、降低血壓，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[13]。本研究中，A組T2～T4時(shí)，HR、MAP均低于B組(P<0.05)。α2腎上腺素受體主要集中在腦干藍(lán)斑部位，右美托咪定結(jié)合藍(lán)斑部位的α2受體后，抑制神經(jīng)元放電，可維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，使患者保持鎮(zhèn)靜。同時(shí)這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)可被語(yǔ)言及刺激喚醒，使患者在術(shù)中能更好地配合指令治療。本研究中，A組在T2、T3時(shí)，OAA/S評(píng)分均低于B組(P<0.05)，而在T5術(shù)畢時(shí)，OAA/S評(píng)分與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可知，右美托咪定術(shù)中可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，而術(shù)畢后喚醒較快。此外，右美托咪定與丙泊酚、異丙酚等麻醉藥物不同，其作用部位不是位于大腦皮層，而是位于腦干的藍(lán)斑核，這一特征使得其對(duì)大腦中樞無(wú)抑制作用，用藥后幾乎不發(fā)生呼吸抑制作用，減少低氧血癥發(fā)生率[14]。本研究中，A組T2～T4時(shí)期SpO2水平均高于B組(P<0.05)，而且無(wú)1例發(fā)生呼吸抑制。右美托咪定麻醉常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口干、心動(dòng)過(guò)緩、高血壓等，但其受給藥速度及劑量的影響。大劑量、快速給藥可反射性降低心率及引發(fā)的短暫性高血壓，只要按照右美托咪定的負(fù)荷劑量緩慢給藥，可有效避免不良反應(yīng)。本研究中，A組患者以10 min靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷劑量，以減輕反射性心動(dòng)過(guò)緩及高血壓發(fā)生。隨后以0.6 μg/(kg·h)的速度持續(xù)靜脈泵注，可增強(qiáng)中樞性抗交感及迷走活性作用，血壓及心率可維持在正常水平。本研究中，A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組(P<0.05)。

綜上所述，右美托咪定用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)持續(xù)硬膜外麻醉，鎮(zhèn)靜效果好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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