臨床藥師在腫瘤科止吐藥合理使用中的作用

尹 月，邱新野，付桂英，吳 坤，牛文敬，張婉璐，任文靜，馬 吉，韓 銳，賈立華*

0 引言

化療和放療都是治療惡性腫瘤的主要手段，而化療所致惡心、嘔吐(CNIV)則是最常見不良反應(yīng)之一，給患者造成了身心上的巨大痛苦。急性惡心、嘔吐可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可因消化道黏膜損傷而發(fā)生出血、感染甚至死亡。合理使用止吐藥，對(duì)放化療患者順利治療起到關(guān)鍵作用。使用不足會(huì)使患者的惡心、嘔吐不能得到很好的控制，過量使用則會(huì)產(chǎn)生一定的藥物不良反應(yīng)，同時(shí)也大大增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，抗腫瘤輔助用藥5-HT3受體拮抗劑是控制放化療導(dǎo)致惡心嘔吐癥狀的主要藥物。為了解5-HT3受體拮抗劑的使用情況，本研究對(duì)我院2013年2-6月使用該類藥物的住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)其合理性作出評(píng)價(jià)和分析，從而推動(dòng)我院臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 利用醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)(HIS)，每月調(diào)取腫瘤患者使用5-HT3受體拮抗劑的住院病例進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，自2013年2-6月共點(diǎn)評(píng)3 309例病歷。

1.2 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)象 依據(jù)《臨床用藥須知》(2010年版)[1]，將我院藥品目錄中所有5-HT3受體拮抗劑藥物列入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)象，按照藥品通用名，包括鹽酸格拉司瓊、注射用鹽酸托烷司瓊、甲磺酸多拉司瓊、鹽酸帕洛諾司瓊、鹽酸昂丹司瓊及鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液。

1.3 用藥合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)《NCCN止吐臨床實(shí)踐指南(v2.2011)》[2]、2011年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)[3]《腫瘤患者止吐藥應(yīng)用指南》、2011年《多國癌癥支持治療學(xué)會(huì)(MASCC)/歐洲腫瘤學(xué)會(huì)(ESMO)[4]止吐指南》、2012年《美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)止吐臨床實(shí)踐指南》、《臨床用藥須知》(2010年版)及藥品說明書等文獻(xiàn)資料擬定每個(gè)品種專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。包括每個(gè)品種的適應(yīng)證、用法用量、相互作用、禁忌證和注意事項(xiàng)。對(duì)其共性進(jìn)行分析并總結(jié)，為點(diǎn)評(píng)方法提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.4 干預(yù)措施 ①發(fā)放《NCCN止吐臨床實(shí)踐指南(v2.2011)》，并深入各腫瘤科室進(jìn)行止吐藥物合理應(yīng)用宣講；②利用局域網(wǎng)內(nèi)的騰訊通及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通；③通過制作醫(yī)院合理用藥工作反饋登記表，及時(shí)與科室進(jìn)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋，對(duì)近期發(fā)現(xiàn)的不合理使用問題，實(shí)時(shí)干預(yù)并給予針對(duì)性改進(jìn)意見；④將止吐藥使用情況納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)；⑤重點(diǎn)關(guān)注止吐藥ADR的上報(bào)和評(píng)價(jià)工作，及時(shí)向相關(guān)科室反饋信息。

2 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的主要內(nèi)容

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的主要內(nèi)容包括化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、止吐藥物使用品種、使用時(shí)機(jī)及療程的選擇等?；颊叩膫€(gè)體差異是影響化療相關(guān)惡心嘔吐(CINV)發(fā)生的重要因素，包括年齡、性別、酒精攝入耐受量、化療前飲食及暈動(dòng)癥等，通常年齡較輕、女性、酒量差、既往妊娠嘔吐程度嚴(yán)重、既往CINV控制不良的患者及焦慮不安情緒者發(fā)生惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)增大[5]。但是化療藥物的種類、劑量和給藥方法是決定CINV發(fā)生的最重要的因素。所以，準(zhǔn)確充分地了解化療藥物的種類及方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于有效防治CINV就顯得尤為重要。根據(jù)《NCCN止吐臨床實(shí)踐指南(v2.2011)》及我院常用化療藥物品種，對(duì)化療藥物止吐風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，主要分為高、中、低、極低四級(jí)。化療期間止吐藥物使用品種、使用時(shí)機(jī)及療程的選擇主要參照《NCCN止吐臨床實(shí)踐指南(v2.2011)》[2]的規(guī)定。

3 結(jié)果

3.1 點(diǎn)評(píng)藥物的基本情況 我院2013年2-6月5-HT3受體拮抗劑使用量由高到低依次為：鹽酸格拉司瓊注射液(3 mg，寧波天衡)、注射用鹽酸托烷司瓊(5 mg)、甲磺酸多拉司瓊注射液(12.5 mg)、注射用鹽酸托烷司瓊(2 mg)、鹽酸昂丹司瓊注射液(4 mg)、鹽酸帕洛諾司瓊注射液(0.25 mg)、鹽酸格拉司瓊注射液(3 mg，山西普德)、鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液(100 mL)。

3.2 各科室不合理用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分布情況及所占百分比 自2013年2-6月，共審查病例3 309例，使用5-HT3受體拮抗劑各科室的病例數(shù)及百分比情況見表1。

表1 2013年2-6月各科室不合理醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分布情況及比例(例)

3.3 各科室5-HT3受體拮抗劑不合理使用率趨勢(shì)情況 見表2。

表2 2013年2-6月抗腫瘤輔助用藥(5-HT3受體拮抗劑)不合理使用率趨勢(shì)(%)

由表2可以看出，肺部腫瘤科、淋巴腫瘤科不合理使用率連續(xù)5個(gè)月呈下降趨勢(shì)，乳腺腫瘤科、消化道腫瘤科及放療科6月份不合理使用率較點(diǎn)評(píng)前亦有明顯的下降趨勢(shì)；5個(gè)科室總的不合理使用率由2月份的89.70%下降至25.26%，合理率達(dá)75%(見圖1)。

4 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果

4.1 重復(fù)用藥 在審查3 309例病例中，有275例同時(shí)使用兩種5-HT3受體拮抗劑，占總病例數(shù)的8.31%。如一例左乳癌患者，女，35歲，此次給予多柔比星+環(huán)磷酰胺化療方案；既往有嘔吐史，入院期間情緒焦慮較重，給予鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合多拉司瓊控制惡心嘔吐。多柔比星屬于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，環(huán)磷酰胺(≤1 500 mg/m2)屬于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，臨床止吐治療主要根據(jù)藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)及患者因素選擇，并由最高催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物來評(píng)估患者的致吐風(fēng)險(xiǎn)，故該患者屬于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)。推薦使用5-HT3受體拮抗劑，可任選其一。藥師點(diǎn)評(píng)：該病例同時(shí)使用2種5-HT3受體拮抗劑，作用機(jī)制相同，屬于重復(fù)用藥。若一種5-HT3受體拮抗劑不能很好地控制惡心嘔吐癥狀，可加用勞拉西泮或質(zhì)子泵抑制劑以增強(qiáng)止吐效果。

圖1 2013年2-6月腫瘤各科室及全院止吐藥不合理使用率趨勢(shì)圖

4.2 超療程用藥 在審查的3 309例病例中，有55例存在超療程用藥，占總病例數(shù)的1.66%。有一例左肺癌并腦轉(zhuǎn)移患者，女，63歲，給予吉西他濱+順鉑全身化療，無暈動(dòng)癥，無妊娠及化療嘔吐史，化療期間，給予托烷司瓊進(jìn)行止吐。藥師點(diǎn)評(píng)：該化療方案選用托烷司瓊是正確的，但該藥說明書用法用量中明確規(guī)定“在任何化療周期中，鹽酸托烷司瓊最多應(yīng)用6 d”，該病例此次化療共使用托烷司瓊10 d，超過說明書用藥療程，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照說明書下達(dá)醫(yī)囑，以保證用藥的安全性。還有一例宮頸癌Ⅱb期患者，女，49歲，無妊娠及化療嘔吐史，入院期間行紫杉醇+順鉑(≤50 mg/m2)方案，結(jié)合各指南可知該患者屬于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)。化療期間連續(xù)2 d給予鹽酸帕洛諾司瓊止吐治療。藥師點(diǎn)評(píng)：選擇該藥進(jìn)行惡心嘔吐的治療是合適的，但是值得注意的是，帕洛諾司瓊不同于其他5-HT3受體拮抗劑，其具有更高的與受體結(jié)合的能力和更長的半衰期，應(yīng)用于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療的Ⅲ期臨床表明，帕洛諾司瓊可能優(yōu)于其他的5-HT3受體拮抗劑，故不推薦在化療期間每天使用帕洛諾司瓊，應(yīng)在第1、3、5天使用。2009年多國癌癥支持性協(xié)會(huì)/歐洲腫瘤內(nèi)科大會(huì)(MASCC/ESMO)指南推薦接受中度致吐化療(MEC)的患者首選帕洛諾司瓊[6-7]，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和使用周期。

4.3 超劑量用藥 在審查的3 309例病例中，有26例存在超劑量用藥，占審查病例總數(shù)的0.79%。如患者，男，55歲，右肺小細(xì)胞癌，在給予依托泊苷聯(lián)合卡鉑化療方案期間給予注射用鹽酸托烷司瓊5 mg，2次/d，靜滴。藥師點(diǎn)評(píng)：托烷司瓊說明書用法用量中明確規(guī)定“成人推薦劑量為5 mg/d，1次/d”，該患者使用托烷司瓊5 mg，2次/d，屬超過說明書劑量用藥。

4.4 超級(jí)別用藥 在審查的3 309例病例中，27例存在超療程用藥，占審查病例總數(shù)的0.82%。如肝癌并腦轉(zhuǎn)移患者，男，47歲，既往無飲酒史、無化療嘔吐史，未出現(xiàn)焦慮等情緒，口服甲苯磺酸索拉菲尼片進(jìn)行靶向治療，服藥期間出現(xiàn)持續(xù)性的惡心嘔吐，給予鹽酸托烷司瓊進(jìn)行惡心、嘔吐控制。索拉菲尼片屬于極低-低度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物，故該患者屬于極低-低度致吐風(fēng)險(xiǎn)。藥師點(diǎn)評(píng)：綜合各指南規(guī)定，對(duì)極低-低度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療時(shí)，不推薦使用5-HT3受體拮抗劑，若出現(xiàn)惡心嘔吐，推薦使用甲氧氯普安、氟哌啶醇等，必要時(shí)聯(lián)合勞拉西泮、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，同時(shí)藥師考慮該患者存在腦轉(zhuǎn)移，建議醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷，故藥師認(rèn)為該病例使用注射用鹽酸托烷司瓊進(jìn)行止吐治療，屬超級(jí)別用藥。藥師提出的建議，得到了醫(yī)生采納。藥師在該患者下一周期化療進(jìn)行隨訪，并未出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。

4.5 違反藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則 在審查的病例中有多例存在違反藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。如患者，女，37歲，既往有暈車史，入院后給予表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺(≥1 500 mg/m2)化療方案，依據(jù)藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，該患者屬于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)。該患者在化療期間選用注射用鹽酸托烷司瓊4 mg，2次/d(4 mg，單價(jià)為2 mg×50.7元=101.4元，計(jì)202.8元/d)，而注射用鹽酸托烷司瓊1次/d(5 mg，單價(jià)為77.4元，計(jì)77.4元/d)，結(jié)合該病例并從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，如2 mg托烷司瓊不能很好地控制嘔吐，推薦選用注射用鹽酸托烷司瓊(5 mg)進(jìn)行化療期間的止吐治療，可為患者節(jié)省125元/d。

5 總結(jié)

通過此次腫瘤科5-HT3受體拮抗劑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，其合理率較點(diǎn)評(píng)前提升了60%，但仍存在用藥過度的情況。藥師對(duì)化療期間合理使用止吐給出幾點(diǎn)建議：①明確具有致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療方案。因具有最高致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物決定了整個(gè)治療的致吐水平。②預(yù)防性止吐治療至關(guān)重要。主要是遲發(fā)性嘔吐往往被低估。因此，必須在化療前應(yīng)精心制定預(yù)防第3～5 d嘔吐的方案。③對(duì)于遲發(fā)性的CINV，有必要進(jìn)行鑒別診斷(如腦轉(zhuǎn)移瘤等)。④最后，建議醫(yī)生合理選擇多種神經(jīng)遞質(zhì)通路的止吐方案，以加強(qiáng)患者的止吐效果，避免通過增加5-HT3受體拮抗劑的劑量、療程甚至聯(lián)合使用2種5-HT3受體拮抗劑控制嘔吐，并應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和使用周期。

目前我院藥學(xué)部主要利用局域網(wǎng)內(nèi)的騰訊通、舉辦合理用藥講座或制作醫(yī)院合理用藥工作反饋登記表，并及時(shí)與科室進(jìn)行點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋，提升各科室醫(yī)生的業(yè)務(wù)知識(shí)，普及合理用藥意識(shí)，得到了臨床科室的認(rèn)可。但仍存在部分醫(yī)生不能夠嚴(yán)格按照藥品說明書及相關(guān)指南下達(dá)醫(yī)囑，故建立健全住院醫(yī)囑檢查和管理制度對(duì)提高住院醫(yī)囑的合理性是非常必要的[8]。我們將安排專職臨床藥師負(fù)責(zé)抗腫瘤輔助藥物住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，采取擴(kuò)大醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)范圍，同時(shí)增加點(diǎn)評(píng)病例數(shù)的方法，增加科室覆蓋面，以監(jiān)控醫(yī)生不合理用藥，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行“事中干預(yù)”，規(guī)范醫(yī)生處方行為，保證用藥合理率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 國家藥典委員編.《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(化學(xué)藥和生物制品卷)[M].2010,北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:303-316.

[2] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Antiemesis[S].2011.

[3] Antiemetice:ASCO Clinical Practice Guideline Update[S].2011.

[4] MASCC Clinical Practice Guidelines in Oncology:Antiemesis[S].2011.

[5] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology version1,2013.Antiemesis.National Comprehensive Cancer Network (NCCN)[online].Available from URL:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf,2013).

[6] Eisenberg P,Figueroa-Vadillo J,Zamora R,et al.Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting with palonosetron,a pharmacologically novel 5-HT3receptor antagonist：Results of a PhaseⅢ,single-dose trial versus dolasetron[J].Cancer,2003,98(11):2473-2482.

[7] Roila F,Herrstedt J,Aapro M,et al.Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting:results of the Perugia consensus conference[J].Ann Oncol,2010,21(Suppl 5):v232-v243.

[8]王秀萍,周軍,鄧昌國,等.實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)前后我院門診處方質(zhì)量比較分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2012,14(4):319-322.