奧美拉唑與雷尼替丁治療急性上消化道出血的薈萃分析

曲連悅，姜明燕

0 引言

上消化道出血是消化系統(tǒng)疾病中最常見的急癥之一，臨床上引起上消化道出血的原因很多，主要有胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜損害、胃癌、食管胃底靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂等[1]。若治療不及時則會危及患者生命，病死率高達8.0%～13.7%，所以及時控制出血、防止復(fù)發(fā)是減少病死率的關(guān)鍵[2]。H2受體阻滯藥-雷尼替丁及質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑均有抑制胃酸分泌作用，對上消化道出血的療效較好。國內(nèi)外許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑與雷尼替丁均是治療上消化道出血的有效藥物[3-4]。目前對于二者治療上消化道出血的療效比較文獻報道不一致。本文采用Meta方法，對奧美拉唑與雷尼替丁的療效及安全性進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料檢索 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普資訊網(wǎng)(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、Pubmed、EMBASE、The Cochrane Library全文數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外關(guān)于奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血的隨機對照試驗(RCT)，時間截止至2013年6月。中文檢索詞：奧美拉唑、雷尼替丁、上消化道出血、隨機；英文檢索詞：Omeprazole、Ranitidine、Upper Gastrointestinal Bleeding、randomized。由兩人分別檢索并交叉核對。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為隨機單盲或雙盲對照研究；②患者為16～80周歲成人；③干預(yù)措施為奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血，其他干預(yù)措施在兩組間一致。由多組病例組成的臨床試驗，只選擇所需的兩組；④以治療消化道出血為目的。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕婦、哺乳期患者、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 采用止血率作為結(jié)局指標(biāo)。

1.4 資料提取 由兩名評價員獨立對納入的文獻進行資料提取，提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、具體病癥、干預(yù)措施、療程、臨床療效等，評價員對最后結(jié)果進行交叉核對，如遇分歧通過討論或由第3位評價員協(xié)助解決。

1.5 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價參考Juni等和Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.0版關(guān)于RCT的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行：①基線是否一致；②隨機方法是否正確；③是否采用盲法；④是否做到分配隱藏；⑤是否失訪或退出；⑥是否采用意向治療分析(ITT)。所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿足者，發(fā)生偏倚的可能性最低，評為A級；如其中任何一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足(或不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等，評為B級；如其中任何一條或多條不滿足(未使用或不正確)，則該研究存在高度偏倚的可能性，評為C級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用RevMan 5.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以比值比(Odds radio，OR)為評價指標(biāo)，按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，計算95%可信區(qū)間(CI)。異質(zhì)性檢驗的統(tǒng)計量應(yīng)服從正態(tài)分布。若P>0.10，表明研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。若P<0.10，表明研究具有異質(zhì)性，根據(jù)異質(zhì)性來源進行亞組分析，對異質(zhì)性來源不明的數(shù)據(jù)采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析。采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻檢索結(jié)果 經(jīng)過初檢、閱讀摘要及全文，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并剔除重復(fù)報道，最終得到符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究25篇[5-29]，共2 497例患者(試驗組1 230例，對照組1 267例)。文獻提取的具體信息見表1。

表1 25項隨機對照臨床試驗的基本信息

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果 計算納入研究的25篇文獻的止血率，并進行統(tǒng)計分析。對納入的文獻進行質(zhì)量評價，其中A級文獻5篇[5-9]，B級文獻6篇[10，14-16，18-22，24-28]，其余均為C級文獻[11-13，17，23，29]。

2.3 奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血的Meta分析

2.3.1 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑治療上消化道出血的Meta分析 共有9篇研究[9，13，18-19，21-22，25-26，29]報道了奧美拉唑與雷尼替丁注射劑型治療上消化道出血止血率的變化，Meta分析結(jié)果表明,與雷尼替丁相比，奧美拉唑注射劑止血率OR=7.99，95%CI=(4.96，12.86)，P<0.05。由此可見，奧美拉唑注射劑治療上消化道出血在止血率方面優(yōu)于雷尼替丁注射劑。見圖1。對兩組止血率進行比較，繪制的漏斗圖基本對稱，表明發(fā)表偏倚較小。見圖2。

2.3.2 奧美拉唑與雷尼替丁口服劑型治療上消化道出血的Meta分析 共有6篇研究[7-8，14-16，28]報道了奧美拉唑與雷尼替丁口服劑型治療上消化道出血止血率的變化，Meta分析結(jié)果表明,與雷尼替丁相比，奧美拉唑口服劑型止血率OR=6.27，95%CI=(3.65，10.77)，P<0.05。由此可見，奧美拉唑口服劑型治療上消化道出血在止血率方面優(yōu)于雷尼替丁口服劑型。見圖3。對兩組止血率進行比較，繪制的漏斗圖對稱性較差，表明可能存在一定的發(fā)表偏倚。見圖4。

圖1 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑治療上消化道出血的止血率Meta分析

圖2 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑止血率Meta分析漏斗

共有10篇研究[5-6，10-12，17，20，23-24，27]報道了奧美拉唑與雷尼替丁注射劑與口服劑型序貫治療上消化道出血止血率的變化，Meta分析結(jié)果表明，與雷尼替丁相比，奧美拉唑止血率OR=3.69，95%CI=(2.65，5.15)，P<0.05。由此可見，奧美拉唑序貫治療上消化道出血在止血率方面優(yōu)于雷尼替丁。見圖5。對兩組止血率進行比較，繪制的漏斗圖基本對稱，存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖6。

圖3 奧美拉唑與雷尼替丁口服劑型治療上消化道出血的止血率Meta分析

圖4 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑止血率Meta分析漏斗圖

2.4 安全性 6篇研究[5，7-8，16，20，27]未報道藥物不良反應(yīng)，12篇研究[9，11-12，14，18-19，21-22，24，26-28]未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。7篇研究[6，10，13，15，17，23，29]報道了奧美拉唑與雷尼替丁發(fā)生不良反應(yīng)的情況，兩種藥物的常見ARDs為白細(xì)胞減少、惡心、嘔吐、皮疹等，ARDs輕微，停藥后癥狀減輕或消失。所有研究均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道。對7篇研究報道的不良反應(yīng)合并并作異質(zhì)性檢驗，進行Meta分析。結(jié)果表明,與雷尼替丁相比，應(yīng)用奧美拉唑不良反應(yīng)OR=0.49，95%CI=(0.24，1.01)，P=0.05。表明奧美拉唑治療上消化道出血在不良反應(yīng)發(fā)生率方面優(yōu)于雷尼替丁。見圖7。

圖5 奧美拉唑與雷尼替丁序貫治療上消化道出血的止血率比較

圖6 奧美拉唑注射劑與雷尼替丁注射劑止血率Meta分析漏斗圖

3 討論

本文采用Meta分析方法對25個RCT進行了分析。結(jié)果表明，無論是口服劑型、注射劑型，還是序貫療法，奧美拉唑治療上消化道出血在止血率方面均優(yōu)于雷尼替丁，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于雷尼替丁。根據(jù)現(xiàn)有資料可以得出：奧美拉唑與雷尼替丁相比，更適合作為治療上消化道出血的藥物。

圖7 奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血的不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

但本研究存在一定的局限性：①本次研究納入25篇文獻，雖文獻數(shù)量多，但由于文獻質(zhì)量普遍較低，影響了Meta分析的可靠性和說服力。②由于本次研究納入文獻較多，漏斗圖表明具有一定的選擇性偏倚，影響了Meta分析的準(zhǔn)確性。③雖然本研究根據(jù)給藥劑型的不同分為注射劑、口服劑型、序貫治療3個亞組分別進行分析，盡可能減少組內(nèi)差異，但各組之間給藥劑量、療程仍存在差異，這影響了Meta分析的結(jié)果。故仍需設(shè)計嚴(yán)格的、長期隨訪的大樣本隨機對照試驗，以便為臨床的使用提供科學(xué)的證據(jù)。

參考文獻：

[1] Yih V,Tejani A.Missed opportunities in the trail on proton pump inhibitor therapy in bleeding peptic ulcers[J].Ann Intern Med,2009,151(8):588-589.

[2] 趙廣林.上消化道出血的臨床表現(xiàn)和治療方法[J].醫(yī)學(xué)信息,2010(12):3581-3582.

[3] 巫煥明.凝血酶聯(lián)合洛賽克治療消化性潰瘍出血60例療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(4):94.

[4] Tajima A,Koizumi K,Sumuki K,et al.Proton pump inhibitors and recurrent bleeding in peptic ulcer disease[J].J Gastroenterol Hepatol,2008,23(Suppl 2):237.

[5] Pérez Flores R,García Molinero MJ,Herrero Quirós C,et al.The treatment of upper digestive hemorrhage of peptic origin:intravenous ranitidine versus intravenous omeprazole[J].Rev Esp Enferm Dig,1994,86(3):637-641.

[6] Mohamed SA,Karawi MA.Omeprazole versus histamine H2 receptor antagonists in the treatment of acute upper non-variceal bleeding[J].Hepatogastroenterology,1996,43(10):863-865.

[7] Brunner G,Chang J.Intravenous therapy with high doses of ranitidine and omeprazole in critically ill patients with bleeding peptic ulcerations of the upper intestinal tract:an open randomized controlled trial[J].Digestion,1990,45(4):217-225.

[8] Fasseas P.Omeprazole versus ranitidine in the medical treatment of acute upper gastrointestinal bleeding:assessment by early repeat endoscopy[J].Int J Clin Pract,2001,55(10):661-664.

[9] Lanas A.Effect of parenteral omeprazole and ranitidine on gastric pH and the outcome of bleeding peptic ulcer[J].J Clin Gastroenterol,1995,21(2):103-106.

[10]林學(xué)壬,鄧永堅,胡揚真,等.奧美拉唑與雷尼替丁治療消化性潰瘍并出血的療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2002,23(12):1319-1320.

[11]吳慶彬.奧美拉唑與雷尼替丁治療消化性潰瘍急性出血的療效比較[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1998,33(5):408.

[12]潘曄.奧美拉唑治療上消化道出血42例療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1998,15(4):107-108.

[13]陳志學(xué).奧美拉唑治療上消化道大出血86例臨床療效[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1998,21(5):401-403.

[14]王平,朱麗玲.奧美拉唑治療消化性潰瘍并出血50例的療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),1996,1(12):16-17.

[15]馬麗群,黃道明.奧美拉唑治療消化性潰瘍并出血療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2001,23(4):927-928.

[16]曹小琳.奧美拉唑治療消化性潰瘍出血35例療效分析[J].蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1995,15(1):136-137.

[17]張建榮.奧美拉唑治療消化性潰瘍大出血療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(24):2674.

[18]閔國清.奧美拉唑注射液治療63例上消化道出血療效觀察[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1996,36(3):152.

[19]王桂良,文萍,文劍波,等.法莫替丁、雷尼替丁及奧美拉唑治療急性腦出血并發(fā)應(yīng)激性上消化道出血成本-效果分析[J].中國藥房,2010,21(10):871-873.

[20]雷環(huán)桂.基層醫(yī)院治療腦出血后并發(fā)上消化道出血療效觀察[J].右江醫(yī)學(xué),2007,35(4):382-383.

[21]靳艷芳.消化性潰瘍并上消化道出血療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2007,2(25):58.

[22]藍(lán)錦富.消化性潰瘍致上消化道出血3種治療方案的成本一效果分析[J].中國藥業(yè),2006,15(4):36-37.

[23]尹航.奧美拉唑治療腦出血后并發(fā)上消化道出血的臨床治療分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(9):1273-1274.

[24]徐萍,周存喜,陳慶豐.奧美拉唑靜脈給藥治療消化性潰瘍出血90例療效觀察[J].實用內(nèi)科雜志,1993,13(7):421.

[25]劉映川.奧美拉唑與雷尼替丁治療消化性潰瘍出血的對照觀察[J].成都醫(yī)藥,1999,25(3):136.

[26]梁晶.奧美拉唑治療嚴(yán)重?zé)齻颊呱舷莱鲅寞熜в^察[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志,2007,24(2):178.

[27]戴凌云.奧美拉哇治療上消化道出血的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),1997,3(1):40-41.

[28]朱家沂,嚴(yán)正,殷屹崗,等.口服奧美拉唑與雷尼替丁治療消化性潰瘍出血療效比較[J].新消化病學(xué)雜志,1995,3(1):45-46.

[29]谷海燕,李可.注射用奧美拉唑治療消化性潰瘍出血療效觀察[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2008,8(6):961-998.