膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

夏林波，徐愛兵，吳 靜

（新建縣人民醫(yī)院骨科，江西 新建 330100）

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療技術(shù)與關(guān)節(jié)置換和骨折內(nèi)固定術(shù)并列為20 世紀(jì)骨科三大重要技術(shù)進(jìn)展之一［1］。隨著膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少發(fā)生率低，越來越受到患者及骨科醫(yī)生的歡迎，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生依舊是不能忽視的，術(shù)后遺留膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)功能受限等，說明膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然有比開放手術(shù)的優(yōu)勢，但是仍然存在需要解決的問題。通過回顧42 例手術(shù)資料，總結(jié)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防及治療。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

新建縣人民醫(yī)院骨科2012 年3 月至2014 年1月共做膝關(guān)節(jié)手術(shù)42 例，包括半月板修整術(shù)11例、半月板縫合術(shù)3 例、半月板次全切除18 例、關(guān)節(jié)清理術(shù)2 例、游離體摘除術(shù)1 例、前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2 例、交叉韌帶重建術(shù)2 例，其他3 例。其中男12 例，女30 例，年齡22～85歲，平均41 歲。

1.2 治療方法

患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，以關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板損傷修復(fù)術(shù)為例：在大腿上止血帶，止血帶單次時(shí)間最多1 h，采用前外、前內(nèi)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查，用刨刀、藍(lán)鉗修整成型損傷的外側(cè)半月板，外側(cè)半月板后角不穩(wěn)定，用1 枚半月板縫合器（Fast-Fix 施樂輝）行后側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合，半月板體部及前角用2 根微橋線固定于關(guān)節(jié)囊壁，探查半月板穩(wěn)定，擠壓腘窩未見游離體，屈伸膝關(guān)節(jié)無卡壓，無彈響，縫合切口。術(shù)中應(yīng)用大量生理鹽水沖洗，徹底止血，術(shù)后關(guān)節(jié)腔常規(guī)注射玻璃酸鈉，常規(guī)彈力繃帶加壓包扎。出院后囑加強(qiáng)功能鍛煉。

1.3 并發(fā)癥情況

針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)正確的治療及處理，均取得較滿意的結(jié)果。

1.3.1 術(shù)中并發(fā)癥

關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷1 例，術(shù)中用電離子刀行軟骨成形術(shù)，隨訪患者，未造成患側(cè)膝關(guān)節(jié)明顯疼痛及功能受限等癥狀［2］。無器械斷裂，無重要血管神經(jīng)損傷。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血2 例，予以關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血，加壓包扎后痊愈。關(guān)節(jié)粘連1 例，經(jīng)理療，主被動(dòng)功能鍛煉后痊愈。無感染，無止血帶麻痹，無深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)獲得廣大醫(yī)師及患者的認(rèn)可，已成為骨關(guān)節(jié)外科常規(guī)診療手段，但是不能忽視并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，功能受限

有資料顯示膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，功能受限發(fā)生率為1.3%［3］。本組患者為手術(shù)后4 d 出院，未能進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)治療及功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后下地過早，過度過早屈膝負(fù)重，后經(jīng)理療、手法矯正、指導(dǎo)休息、鍛煉等后癥狀基本消失。

2.2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血

膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血是膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后最常見并發(fā)癥之 一［4］，國外報(bào) 道［5］發(fā)生率 為0.3%～5%，本組為4.7%。本組患者均為術(shù)后3 d 仍發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹較明顯，浮髕試驗(yàn)（+），B 超檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)積液，發(fā)生主要原因有患者凝血功能障礙，大范圍滑膜切除，未使用電凝設(shè)備，術(shù)中傷及半月板邊緣血管，骨隧道滲血，滑膜反應(yīng)等。為了避免或減少關(guān)節(jié)內(nèi)積血，術(shù)中應(yīng)盡量徹底止血，應(yīng)用等離子電凝止血刀，減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)后放置負(fù)壓引流1～2 d，可有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)血腫的發(fā)生。關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血后彈力繃帶環(huán)形加壓包扎患肢，患肢制動(dòng)及抬高，活血化瘀藥物治療可使病情得到緩解或消失。

2.3 止血帶麻痹

主要是由于止血帶使用時(shí)間過長引起，為了避免該并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握止血帶使用方法及時(shí)間，止血帶壓力0.06 kPa，單次時(shí)間不超過1 h，如需二次使用，間隔時(shí)間大于20 min。

2.4 器械斷裂

關(guān)節(jié)鏡開展的早期該并發(fā)癥較為常見［6］，在操作者技術(shù)嫻熟后該并發(fā)癥明顯減少。如果發(fā)生器械斷裂，斷端在鏡下可見，應(yīng)保持體位不變，立即關(guān)閉進(jìn)水管及吸引器，用持物鉗或直血管鉗取出斷裂器械。若手術(shù)野未見，應(yīng)仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)每個(gè)腔隙及出水管內(nèi)，必要時(shí)需借助電離透視機(jī)協(xié)助尋找斷裂器械，加做入路切口。

2.5 深靜脈栓塞

手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查及患肢深靜脈彩色超聲檢查，對(duì)老年患者、手術(shù)中止血帶使用時(shí)間超過90 min，術(shù)后常規(guī)低分子右旋糖酐靜脈點(diǎn)滴及口服拜阿司匹靈，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，尤其是針對(duì)60 歲以上的患者更要特別注意，并囑患者在麻醉作用消散后早期行患肢主動(dòng)收縮鍛煉，對(duì)高齡患者及對(duì)疼痛高度敏感不配合鍛煉者，可行足底靜脈泵及人工被動(dòng)按摩。

2.6 關(guān)節(jié)內(nèi)正常組織損傷

有文獻(xiàn)［7］報(bào)道手術(shù)中各種器械導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷發(fā)生率為0.63%。操作前一定要選擇好手術(shù)入路，在視野不清時(shí)避免暴力操作，盡量撐開關(guān)節(jié)間隙，刨削頭背向正常軟組織，必要時(shí)可以更換操作孔及入鏡口。輕微剮蹭不需特殊處理。對(duì)軟骨損傷較重的用等離子刀進(jìn)行軟骨成形術(shù)［8］，交叉韌帶損傷者行正常部分緊縮術(shù)，半月板損傷行修整術(shù)，術(shù)后適當(dāng)延長制動(dòng)時(shí)間。

總之，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是相對(duì)安全有效的手術(shù)方法，各類并發(fā)癥較少發(fā)生。但是也要注意并發(fā)癥的發(fā)生，要防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)醫(yī)師一定要熟練掌握關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)，熟悉解剖，動(dòng)作輕柔，在盡量減少手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)上嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，不能只考慮微創(chuàng)而忽略一些潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］余家闊.膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療［J］.中國正骨，2013，9（9）:643-649.

［2］張經(jīng)緯，趙金忠.722 例膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)并發(fā)癥分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（9）：592-594.

［3］范國崇.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常見并發(fā)癥分析及治療［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，3（6）:951-954.

［4］柴衛(wèi)兵，盧宏章.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其對(duì)策［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（2）：163-176.

［5］張春禮，李明全，范宏斌，等.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（4）：303-305.

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［8］李曉東，王遠(yuǎn)菊，張之智，等.3 760 例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥臨床分析及處理［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（3）:59-60.