乳腺單純性黏液癌的超聲診斷及其病理學基礎(chǔ)

馬 娜，姚晶晶，孫長坤，郭發(fā)金*

(1北京醫(yī)院超聲科，北京 100730;2北京醫(yī)院病理科;*通訊作者，E-mail:guofajinbh@163.com)

乳腺黏液癌(mucinous carcinoma)發(fā)病率占乳腺癌的1%－6%［1］，根據(jù)是否含有其他類型腫瘤成分而分為單純型黏液癌(pure mucinous breast carcinoma，PMBC)和混合型黏液癌，由于其為一種特殊類型的浸潤性乳腺癌，影像學醫(yī)師對其圖像認識往往相對不足［2－3］，本文回顧性分析15例PMBC常規(guī)超聲及超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)特點，并與病理學對照，以提高超聲診斷準確率。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集我院2012－01～2014－01在乳腺外科手術(shù)病理證實的女性黏液癌病灶15個，患者年齡38－79歲，平均(59.1±12.3)歲，絕經(jīng)者 11 例，未絕經(jīng)者4例。2例體檢觸診可疑腫物，13例均以發(fā)現(xiàn)乳房無痛性包塊為主訴。所有患者術(shù)前均行乳腺常規(guī)超聲及UE檢查。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 應用GE－Logic E9彩色多普勒超聲儀，超高頻探頭頻率6－15 MHz，常規(guī)超聲檢查腫塊大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部及周邊回聲、縱橫比、有無包膜、有無鈣化或囊性變，并進行 BIRADS分級。觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流狀況，以及有無腋窩淋巴結(jié)腫大。

1.2.2 超聲彈性成像 常規(guī)超聲檢查后啟動實時彈性成像模式，進入雙幅圖像顯示，將感興趣區(qū)面積設為大于病灶兩倍以上，以探頭做輕微壓放動作，使質(zhì)量棒穩(wěn)定在最佳狀態(tài)，采集彈性圖像，應用改良5分法［4］對病灶彈性圖即硬度進行評分(1－3分考慮良性病變可能，4－5分考慮惡性病變可能)。應用超聲儀內(nèi)置Q分析軟件測定病灶整體彈性指數(shù)、病灶與同深度腺體組織的彈性應變比值。術(shù)前由一位超聲醫(yī)師進行上述超聲圖像分析。

1.2.3 病理切片 觀察由一位經(jīng)驗豐富的病理學醫(yī)師觀察術(shù)后大體標本及HE染色切片。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢查

15例患者實性腫塊長徑范圍0.8－3.5 cm，平均(2.2±1.2)cm，多具膨脹感，向脂肪層突出。邊界清晰9個(60%)、不清6個(40%);形態(tài)規(guī)則5個(33.3%)、不規(guī)則 10 個(66.7%);中等回聲近似脂肪8個(53.3%)，低回聲7個 (46.7%);回聲較均勻5 個(33.3%)、不均勻10 個(66.7%);腫塊后方回聲衰減1個(6.66%)，后方回聲增強10個(66.7%)、無明顯變化 4 個(26.7%);縱橫比均近于或小于1;有或似有包膜5個(33.3%)、無包膜10個(66.7%);均未見明顯鈣化，腫塊內(nèi)可見少許液化3個(20%)，依據(jù)以上特征BI－RADS分級為3級的5個(33.3%)，BI－RADS4 級10 個(66.7%)。腫塊內(nèi)部血流多不豐富，未見顯著穿入型血流，11個(73.3%)病灶周邊可見長短不一的血流信號繞行。腋窩均未見明顯腫大淋巴結(jié)。

2.2 超聲彈性成像結(jié)果

15個腫塊中，超聲彈性圖評分2－3分11個(73.3%，典型病例見圖1(669頁)，4分4個(26.7%)，UE 評分較低為3.2±0.77。病灶整體彈性指數(shù)為2.91±1.03，病灶與同深度腺體組織的彈性應變比值為1.88±0.41。

2.3 病理結(jié)果

15例PMBC肉眼觀邊界清楚，多呈膨脹性生長，質(zhì)地較軟，切面灰白或膠凍樣。鏡下可見癌細胞被大量細胞外黏液包繞，形成“黏液”湖，癌細胞異形性多不明顯，核分裂相少見，黏液湖之間可見稀少的間質(zhì)纖維分隔(圖2，見第669頁)。腋窩無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

乳腺惡性腫瘤中單純黏液癌發(fā)病率較低，以絕經(jīng)后40－60歲為其發(fā)病高峰［5］。大體病理腫物多數(shù)呈膨脹性生長，境界清楚，甚至伴假包膜形成，其內(nèi)富含黏液，質(zhì)地較軟，切面呈半透明膠凍狀，故又稱膠樣癌。PMBC發(fā)生于乳腺導管上皮，鏡下癌細胞呈不規(guī)則團巢狀、腺樣、乳頭狀、篩狀漂浮于黏液湖中，細胞分化比較好，脈管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，惡性程度較低，預后良好［6］。因其生長相對緩慢，可形成境界清楚的腫物，臨床觸診及超聲檢查易誤判為良性病灶［7，8］。

PMBC的病理組織成分決定了其聲像圖不同于常見類型浸潤性乳腺癌，如腫瘤間質(zhì)膠原纖維成分增多、排列紊亂、乳腺癌實質(zhì)向周圍組織浸潤導致常規(guī)超聲顯示腫塊邊界不清，毛刺狀邊緣，后方衰減，血供豐富等惡性特征表現(xiàn)。PMBC聲像圖常表現(xiàn)為腫塊具有膨脹感，并似有包膜，邊界清晰，可向脂肪層突出，呈中等近似脂肪回聲，后方回聲增強，內(nèi)部血流不豐富，周邊血流信號繞行，缺乏穿入型血流，易誤診為良性病變，因而超聲對PMBC的診斷準確性低于常見類型浸潤性乳腺癌。分析本組術(shù)前超聲BI－RADS分級3級而誤判為良性病變的5個PMBC病灶可能與體積較小、邊界清晰、似有包膜、形態(tài)規(guī)則、回聲均勻、后方回聲增強、血流信號不豐富等原因有關(guān)。PMBC不僅需與纖維腺瘤、腺病等良性病變鑒別，還需與惡性葉狀腫瘤、髓樣癌、淋巴瘤等易誤診為良性病變的惡性腫瘤鑒別。本組病例均未檢出腋窩淋巴結(jié)腫大，有學者研究報道黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%，遠低于普通乳腺浸潤性癌的55.2%［9］。

超聲彈性成像是通過采集并比較組織受壓前后的超聲射頻信號，以組織位移近似的代表其內(nèi)部硬度分布即彈性，再通過灰階或彩色編碼成像反映被測體的硬度，國內(nèi)外學者研究表明，其鑒別乳腺腫瘤良惡性的準確性高于二維及彩色多普勒超聲［10］，可以提供形態(tài)學之外的重要影像信息，是常規(guī)超聲檢查的有益補充，通常應用改良的5分評分標準，以1－3分考慮為良性病變，4－5分考慮為惡性病變，評分越高表示其硬度越大，惡性可能性越大。PMBC以含有大量黏液、癌細胞漂浮于黏液中為特點，間質(zhì)中膠原含量稀少，因而腫瘤質(zhì)地較軟，本組病例中UE評分較低為3.2±0.77，病灶整體彈性指數(shù)為2.91±1.03，病灶與同深度腺體組織的彈性應變比值為1.88±0.41，按常規(guī)判定方法易誤判為良性病灶。而其他類型浸潤性乳腺癌如浸潤性導管癌，癌細胞突破導管基膜向間質(zhì)浸潤，間質(zhì)多有密集的膠原纖維組織增生，纖維束帶狀分布，排列紊亂，與鄰近結(jié)構(gòu)粘連，進一步使其活動性降低，硬度增加，因而UE評分以及病灶彈性指數(shù)、彈性應變比值較高。

綜上所述，臨床超聲檢查過程中對形態(tài)學具有良性特征的腫物應引起重視，并可結(jié)合超聲彈性成像進一步鑒別。本研究病例數(shù)有限，通過對PMBC的超聲聲像圖、彈性成像特征及其病理學分析，以期提高對乳腺黏液癌這一特殊類型浸潤性乳腺癌的超聲診斷準確率。

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