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    預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝癌射頻消融術(shù)中的應(yīng)用1)

    2014-08-15 00:50:48田素紅
    護(hù)理研究 2014年6期
    關(guān)鍵詞:預(yù)見(jiàn)性消融射頻

    田素紅

    原發(fā)性肝癌由于肝癌發(fā)病隱匿,確診時(shí)多已到中晚期,且多伴有肝硬化,手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高,僅有20%的病人能夠手術(shù)治療[1]。近年來(lái)射頻消融術(shù)(radio frequency ablation,RFA)已廣泛應(yīng)用于肝癌的治療。RFA是一種新型的微創(chuàng)技術(shù),在CT、B超等引導(dǎo)下將多針狀電極直接刺入腫瘤中心部位,能發(fā)射高頻電能,以破壞腫瘤細(xì)胞,對(duì)大多數(shù)肝癌病灶可以達(dá)到根治的效果[2]。RFA 具有創(chuàng)傷小、療效確切、無(wú)放射性損傷等優(yōu)勢(shì)[3]。此技術(shù)不但要求操作醫(yī)師有嫻熟的技術(shù),對(duì)護(hù)理也提出了更高的要求,我科對(duì)30例行RFA的肝癌病人采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,臨床效果較好,現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年9月入住我院的肝癌行射頻消融術(shù)的病人30例,均經(jīng)CT增強(qiáng)、甲胎蛋白檢查明確診斷,其中男25例,女5例;年齡38歲~72歲,平均55.8歲;原發(fā)性肝癌26例,轉(zhuǎn)移性肝癌4例;單個(gè)瘤體的病人20例,2個(gè)及以上瘤體的病人10例。30例病人均經(jīng)過(guò)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE),栓塞術(shù)后瘤體直徑為1.60cm~5.35cm,平均3.8 2cm,其中<5cm的2 1例,所有病人均同意進(jìn)行RFA治療。

    1.2 RFA治療方法 根據(jù)病變部位選擇恰當(dāng)?shù)捏w位,充分暴露肝區(qū)。先進(jìn)行CT掃描,觀察病灶部位、大小,確定進(jìn)針部位、方向、深度等,做好標(biāo)記(避開(kāi)肋骨及靜脈較大分支處),消毒、鋪巾,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作,根據(jù)瘤體大小、數(shù)量、病人身體狀況選擇麻醉方式(局部麻醉、靜脈復(fù)合麻醉等)。醫(yī)師參照腫瘤大小選擇合適的射頻電極針,病灶<3cm的腫瘤選擇單個(gè)電極射頻針,≥3cm的腫瘤選擇多個(gè)電極射頻針,在做好標(biāo)記的部位進(jìn)針,再次行CT掃描,確定射頻針在病灶內(nèi),接通射頻電極,射頻針尖發(fā)出的電流可使病灶內(nèi)溫度升高到70℃~100℃,腫瘤細(xì)胞凝固壞死,射頻針尖的最佳位置應(yīng)該是可使腫瘤和周圍至少1cm的正常組織完全熱凝壞死[4]。治療時(shí)從50W功率開(kāi)始,間隔1min增加10W,逐漸增加到90W,時(shí)間8min~12min,結(jié)束時(shí)再次CT掃描確定病灶區(qū)為相對(duì)低密度陰影。為防止針道出血和腫瘤細(xì)胞針道種植,在射頻儀輸出狀態(tài)下退出電極針并燒灼針道,結(jié)束治療,無(wú)菌紗布包扎穿刺點(diǎn)。

    1.3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)

    1.3.1 術(shù)前護(hù)理

    1.3.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)病人對(duì)射頻技術(shù)缺乏信心,護(hù)士要主動(dòng)與病人交談,了解病人的顧慮,進(jìn)行針對(duì)性的講解,詳細(xì)向病人說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及如何應(yīng)對(duì),強(qiáng)調(diào)該手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、可重復(fù)操作性以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),安排做過(guò)RFA的肝癌病人現(xiàn)身說(shuō)教,病友間的交流更有說(shuō)服力,逐漸樹(shù)立病人對(duì)治療的信心。

    1.3.1.2 身體準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查,評(píng)估病人身體狀況,術(shù)前幾日加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),保證病人充足的睡眠,增強(qiáng)身體抵抗力,提高對(duì)手術(shù)的耐受性。為防止穿刺點(diǎn)感染和術(shù)中嘔吐,術(shù)日晨清潔術(shù)區(qū)皮膚,術(shù)前6h禁食水,遵醫(yī)囑術(shù)前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥、抗感染藥、止血藥以及預(yù)防性應(yīng)用止痛藥,血壓高者服用降壓藥。

    1.3.2 術(shù)中護(hù)理

    1.3.2.1 病人體位 病人平臥,根據(jù)第1次CT掃描圖像,確定穿刺部位與進(jìn)針角度,充分暴露手術(shù)部位,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度,防止病人著涼。病人體位要兼顧醫(yī)師操作和病人感覺(jué)舒適為宜。

    1.3.2.2 心理干預(yù) 有研究表明,心理因素能影響人的疼痛程度[5],進(jìn)行有效的心理干預(yù),指導(dǎo)病人掌握應(yīng)對(duì)策略,能減輕或消除疼痛程度。對(duì)癌癥病人的心理需求研究表明,情感需求是最強(qiáng)烈的[6]。護(hù)士要多與病人交流,鼓勵(lì)其說(shuō)出心理感受,給予病人情感支持,分散病人的注意力,使其心理放松,肌肉松弛,降低對(duì)周圍環(huán)境的敏感性,從而降低交感神經(jīng)的活動(dòng),使疼痛感減輕[7]。

    1.3.2.3 術(shù)中準(zhǔn)備 連接心電監(jiān)護(hù),電極片與導(dǎo)聯(lián)線位置以不影響CT掃描效果和進(jìn)出CT倉(cāng)為宜,連接背部消融電極片,與背部皮膚貼合緊密,防止脫落,以免升溫時(shí)灼傷皮膚。建立靜脈通路,給予林格液維持靜脈輸注,防止大量出汗水致電解質(zhì)失衡。

    1.3.2.4 密切觀察病情 時(shí)刻注意病人心率、血壓的變化,當(dāng)心率低至60/min時(shí),可能與術(shù)中刺激肝包膜、肝門(mén)區(qū),使迷走神經(jīng)興奮性增高,應(yīng)提示醫(yī)師暫停手術(shù),遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg,加快靜脈輸注速度,待心率增加方可繼續(xù)手術(shù)。病人大量出汗時(shí)防止電極貼脫落,消融電極貼溫度過(guò)高時(shí)可用冰鹽水紗布濕敷,降低溫度,防止皮膚損傷[7]。有的病人的病灶接近胃底部,治療時(shí)刺激消化道,病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,對(duì)病人進(jìn)行解釋說(shuō)明,嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),避免窒息。護(hù)士在術(shù)中要沉著冷靜,耐心傾聽(tīng)病人主訴,多與其交談,防止病人出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒,積極配合手術(shù),保證手術(shù)順利進(jìn)行。

    1.3.3 術(shù)后護(hù)理 密切觀察病人病情,給予心電監(jiān)護(hù),注意心率和血壓的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象,如血壓突然下降、腹痛、大汗淋漓、腹部移動(dòng)性濁音等,給予低流量氧氣吸入。吸氧有助于增加肝細(xì)胞含氧量,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,減少肝細(xì)胞損害。囑病人絕對(duì)臥床24h,6h后可改為半臥位,增加病人舒適感,囑病人勿過(guò)早下床活動(dòng)和用力過(guò)大,以免腹壓增加導(dǎo)致肝穿刺點(diǎn)出血[8]。局部麻醉術(shù)后4h即可以進(jìn)食清淡食物,若是靠近膽囊和腸管部位的腫瘤消融術(shù)后需禁食12h。術(shù)后保證病人營(yíng)養(yǎng)均衡攝入,開(kāi)始給予清淡半流食,24h后給予高維生素、高熱量、低鹽、低脂、易消化的飲食。嚴(yán)密觀察進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。

    1.3.4 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

    1.3.4.1 出血 術(shù)中由于肝穿刺時(shí)會(huì)損傷血管,導(dǎo)致出血,有的腫瘤靠近肝包膜,血管豐富,穿刺時(shí)極易造成腫瘤破裂出血。術(shù)前要詳細(xì)了解病史,對(duì)凝血功能差的病人要絕對(duì)臥床24h,協(xié)助生活護(hù)理,密切觀察病情變化,尤其注意心率的變化,出血早期常表現(xiàn)為心率加快;術(shù)后觀察腹部有無(wú)膨隆、皮下淤斑等,傾聽(tīng)病人的主訴,有無(wú)腹脹等,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血[9]。

    1.3.4.2 發(fā)熱 RFA術(shù)后,壞死組織吸收,會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生吸收熱,發(fā)熱程度與射頻范圍大小有關(guān)。護(hù)士要做好病人的心理護(hù)理,消除緊張情緒,對(duì)體溫38℃以下的病人,無(wú)需特殊處理,囑病人多飲水,2d或3d多能自行消退;體溫>38℃以上的病人給予物理或藥物降溫,補(bǔ)液治療,維持水電解質(zhì)平衡,合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,勤換衣服、床單、被罩等,使病人感覺(jué)舒適。

    1.3.4.3 疼痛 多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛,主要原因是術(shù)后腫瘤周圍充血水腫,使肝包膜緊張度增高,導(dǎo)致疼痛。一般持續(xù)3d~5d。術(shù)前向病人說(shuō)明疼痛原因,以免疼痛時(shí)加重病人的焦慮情緒,疼痛較輕者給予心理安慰,調(diào)整舒適的臥位,避免突然變換體位,播放輕松的音樂(lè),護(hù)理操作時(shí)避免不必要的噪音,利用放松療法轉(zhuǎn)移病人注意力,應(yīng)用物理療法使病人疼痛感減輕。疼痛劇烈者,遵醫(yī)囑給予止痛藥,若疼痛不緩解應(yīng)高度重視,嚴(yán)密觀察病情。

    1.3.4.4 氣胸 術(shù)中肝穿刺時(shí)若損傷膈肌和胸膜,極易引起氣胸,因此,進(jìn)針時(shí)避開(kāi)胸膜腔,術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行屏氣、深呼吸訓(xùn)練,說(shuō)明術(shù)中配合穿刺的重要性,術(shù)后密切觀察病情變化,觀察病人有無(wú)咳嗽、胸悶、呼吸急促、皮下氣腫等癥狀,以便及時(shí)進(jìn)行處理。

    2 結(jié)果

    本組30例病人,手術(shù)成功率100%,其中1例病人術(shù)中出現(xiàn)大汗淋漓、惡心、嘔吐癥狀,暫停手術(shù),對(duì)癥處理后,順利完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:無(wú)出血現(xiàn)象;25例(83%)出現(xiàn)發(fā)熱(<38℃的20例,未經(jīng)特殊處理,3d內(nèi)均恢復(fù)正常體溫;≥38℃5例,給予乙醇擦浴和藥物降溫,3d~5d體溫均降至正常);30例病人均出現(xiàn)了不同程度的疼痛(26例輕度疼痛病人3 d內(nèi)自行緩解,4例中度以上疼痛,應(yīng)用止痛藥緩解);1例(3%)病人在術(shù)后第1天出現(xiàn)咳嗽、胸悶,請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診,急行胸片檢查后,顯示右肺少量氣胸,保守治療后,5d內(nèi)自行吸收好轉(zhuǎn)。30例病人平均住院7d。

    3 討論

    肝癌病人由于疼痛和病情的反復(fù),情緒低落,甚至恐懼、絕望,對(duì)治療失去信心。RFA是一種新型的技術(shù),臨床上已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于肝癌的治療中[10]。該治療創(chuàng)傷小、痛苦小、療效安全可靠,使肝癌病人長(zhǎng)期達(dá)到無(wú)瘤生存狀態(tài)[6]。由于病人對(duì)新技術(shù)缺乏認(rèn)識(shí),會(huì)產(chǎn)生不安,甚至抵觸情緒,因此,術(shù)前要加強(qiáng)宣教,用通俗易懂的語(yǔ)言告知病人治療的目的、療效以及圍術(shù)期可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)技巧,樹(shù)立病人治療的信心。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面綜合的分析與判斷,提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施,避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量。病人在肝癌RFA術(shù)中都會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如疼痛、燒灼感、惡心、嘔吐等,由于術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,使病人對(duì)并發(fā)癥有了充分的認(rèn)識(shí),減輕了心理恐懼,并進(jìn)行有效的護(hù)理配合,是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。同時(shí)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理也提高了對(duì)護(hù)士的要求,護(hù)士不但要有豐富的專業(yè)知識(shí)、嫻熟的技術(shù)、隨機(jī)應(yīng)變的能力以及較強(qiáng)的責(zé)任心,還必須掌握病人的既往史、現(xiàn)病史以及病情變化,預(yù)見(jiàn)可能會(huì)發(fā)生的癥狀,做好針對(duì)性的護(hù)理。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),提高了護(hù)士的積極性,體現(xiàn)了自身價(jià)值。

    總之,對(duì)肝癌病人在RFA圍術(shù)期進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,是“以疾病為中心”的護(hù)理模式向“以病人為中心”的護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)士依據(jù)扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和病人的個(gè)體情況,預(yù)見(jiàn)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題,制定相應(yīng)的護(hù)理程序,使病人得到最佳的護(hù)理和最佳的治療效果,最大限度地控制和減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。

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