預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)在肝癌射頻消融術(shù)中的應(yīng)用1）

田素紅

原發(fā)性肝癌由于肝癌發(fā)病隱匿，確診時(shí)多已到中晚期，且多伴有肝硬化，手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高，僅有20%的病人能夠手術(shù)治療［1］。近年來(lái)射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）已廣泛應(yīng)用于肝癌的治療。RFA是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，在CT、B超等引導(dǎo)下將多針狀電極直接刺入腫瘤中心部位，能發(fā)射高頻電能，以破壞腫瘤細(xì)胞，對(duì)大多數(shù)肝癌病灶可以達(dá)到根治的效果［2］。RFA 具有創(chuàng)傷小、療效確切、無(wú)放射性損傷等優(yōu)勢(shì)［3］。此技術(shù)不但要求操作醫(yī)師有嫻熟的技術(shù)，對(duì)護(hù)理也提出了更高的要求，我科對(duì)30例行RFA的肝癌病人采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，臨床效果較好，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年9月入住我院的肝癌行射頻消融術(shù)的病人30例，均經(jīng)CT增強(qiáng)、甲胎蛋白檢查明確診斷，其中男25例，女5例；年齡38歲～72歲，平均55.8歲；原發(fā)性肝癌26例，轉(zhuǎn)移性肝癌4例；單個(gè)瘤體的病人20例，2個(gè)及以上瘤體的病人10例。30例病人均經(jīng)過(guò)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE），栓塞術(shù)后瘤體直徑為1.60cm～5.35cm，平均3.8 2cm，其中＜5cm的2 1例，所有病人均同意進(jìn)行RFA治療。

1.2 RFA治療方法 根據(jù)病變部位選擇恰當(dāng)?shù)捏w位，充分暴露肝區(qū)。先進(jìn)行CT掃描，觀察病灶部位、大小，確定進(jìn)針部位、方向、深度等，做好標(biāo)記（避開(kāi)肋骨及靜脈較大分支處），消毒、鋪巾，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，根據(jù)瘤體大小、數(shù)量、病人身體狀況選擇麻醉方式（局部麻醉、靜脈復(fù)合麻醉等）。醫(yī)師參照腫瘤大小選擇合適的射頻電極針，病灶＜3cm的腫瘤選擇單個(gè)電極射頻針，≥3cm的腫瘤選擇多個(gè)電極射頻針，在做好標(biāo)記的部位進(jìn)針，再次行CT掃描，確定射頻針在病灶內(nèi)，接通射頻電極，射頻針尖發(fā)出的電流可使病灶內(nèi)溫度升高到70℃～100℃，腫瘤細(xì)胞凝固壞死，射頻針尖的最佳位置應(yīng)該是可使腫瘤和周圍至少1cm的正常組織完全熱凝壞死［4］。治療時(shí)從50W功率開(kāi)始，間隔1min增加10W，逐漸增加到90W，時(shí)間8min～12min，結(jié)束時(shí)再次CT掃描確定病灶區(qū)為相對(duì)低密度陰影。為防止針道出血和腫瘤細(xì)胞針道種植，在射頻儀輸出狀態(tài)下退出電極針并燒灼針道，結(jié)束治療，無(wú)菌紗布包扎穿刺點(diǎn)。

1.3 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)病人對(duì)射頻技術(shù)缺乏信心，護(hù)士要主動(dòng)與病人交談，了解病人的顧慮，進(jìn)行針對(duì)性的講解，詳細(xì)向病人說(shuō)明手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題以及如何應(yīng)對(duì)，強(qiáng)調(diào)該手術(shù)的安全性、微創(chuàng)性、可重復(fù)操作性以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，安排做過(guò)RFA的肝癌病人現(xiàn)身說(shuō)教，病友間的交流更有說(shuō)服力，逐漸樹(shù)立病人對(duì)治療的信心。

1.3.1.2 身體準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢查，評(píng)估病人身體狀況，術(shù)前幾日加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證病人充足的睡眠，增強(qiáng)身體抵抗力，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。為防止穿刺點(diǎn)感染和術(shù)中嘔吐，術(shù)日晨清潔術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)前6h禁食水，遵醫(yī)囑術(shù)前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥、抗感染藥、止血藥以及預(yù)防性應(yīng)用止痛藥，血壓高者服用降壓藥。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 病人體位 病人平臥，根據(jù)第1次CT掃描圖像，確定穿刺部位與進(jìn)針角度，充分暴露手術(shù)部位，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，防止病人著涼。病人體位要兼顧醫(yī)師操作和病人感覺(jué)舒適為宜。

1.3.2.2 心理干預(yù) 有研究表明，心理因素能影響人的疼痛程度［5］，進(jìn)行有效的心理干預(yù)，指導(dǎo)病人掌握應(yīng)對(duì)策略，能減輕或消除疼痛程度。對(duì)癌癥病人的心理需求研究表明，情感需求是最強(qiáng)烈的［6］。護(hù)士要多與病人交流，鼓勵(lì)其說(shuō)出心理感受，給予病人情感支持，分散病人的注意力，使其心理放松，肌肉松弛，降低對(duì)周圍環(huán)境的敏感性，從而降低交感神經(jīng)的活動(dòng)，使疼痛感減輕［7］。

1.3.2.3 術(shù)中準(zhǔn)備 連接心電監(jiān)護(hù)，電極片與導(dǎo)聯(lián)線位置以不影響CT掃描效果和進(jìn)出CT倉(cāng)為宜，連接背部消融電極片，與背部皮膚貼合緊密，防止脫落，以免升溫時(shí)灼傷皮膚。建立靜脈通路，給予林格液維持靜脈輸注，防止大量出汗水致電解質(zhì)失衡。

1.3.2.4 密切觀察病情 時(shí)刻注意病人心率、血壓的變化，當(dāng)心率低至60／min時(shí)，可能與術(shù)中刺激肝包膜、肝門(mén)區(qū)，使迷走神經(jīng)興奮性增高，應(yīng)提示醫(yī)師暫停手術(shù)，遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg，加快靜脈輸注速度，待心率增加方可繼續(xù)手術(shù)。病人大量出汗時(shí)防止電極貼脫落，消融電極貼溫度過(guò)高時(shí)可用冰鹽水紗布濕敷，降低溫度，防止皮膚損傷［7］。有的病人的病灶接近胃底部，治療時(shí)刺激消化道，病人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，對(duì)病人進(jìn)行解釋說(shuō)明，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免窒息。護(hù)士在術(shù)中要沉著冷靜，耐心傾聽(tīng)病人主訴，多與其交談，防止病人出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒，積極配合手術(shù)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 密切觀察病人病情，給予心電監(jiān)護(hù)，注意心率和血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，如血壓突然下降、腹痛、大汗淋漓、腹部移動(dòng)性濁音等，給予低流量氧氣吸入。吸氧有助于增加肝細(xì)胞含氧量，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，減少肝細(xì)胞損害。囑病人絕對(duì)臥床24h，6h后可改為半臥位，增加病人舒適感，囑病人勿過(guò)早下床活動(dòng)和用力過(guò)大，以免腹壓增加導(dǎo)致肝穿刺點(diǎn)出血［8］。局部麻醉術(shù)后4h即可以進(jìn)食清淡食物，若是靠近膽囊和腸管部位的腫瘤消融術(shù)后需禁食12h。術(shù)后保證病人營(yíng)養(yǎng)均衡攝入，開(kāi)始給予清淡半流食，24h后給予高維生素、高熱量、低鹽、低脂、易消化的飲食。嚴(yán)密觀察進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。

1.3.4 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.3.4.1 出血 術(shù)中由于肝穿刺時(shí)會(huì)損傷血管，導(dǎo)致出血，有的腫瘤靠近肝包膜，血管豐富，穿刺時(shí)極易造成腫瘤破裂出血。術(shù)前要詳細(xì)了解病史，對(duì)凝血功能差的病人要絕對(duì)臥床24h，協(xié)助生活護(hù)理，密切觀察病情變化，尤其注意心率的變化，出血早期常表現(xiàn)為心率加快；術(shù)后觀察腹部有無(wú)膨隆、皮下淤斑等，傾聽(tīng)病人的主訴，有無(wú)腹脹等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血［9］。

1.3.4.2 發(fā)熱 RFA術(shù)后，壞死組織吸收，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生吸收熱，發(fā)熱程度與射頻范圍大小有關(guān)。護(hù)士要做好病人的心理護(hù)理，消除緊張情緒，對(duì)體溫38℃以下的病人，無(wú)需特殊處理，囑病人多飲水，2d或3d多能自行消退；體溫＞38℃以上的病人給予物理或藥物降溫，補(bǔ)液治療，維持水電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤換衣服、床單、被罩等，使病人感覺(jué)舒適。

1.3.4.3 疼痛 多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，主要原因是術(shù)后腫瘤周圍充血水腫，使肝包膜緊張度增高，導(dǎo)致疼痛。一般持續(xù)3d～5d。術(shù)前向病人說(shuō)明疼痛原因，以免疼痛時(shí)加重病人的焦慮情緒，疼痛較輕者給予心理安慰，調(diào)整舒適的臥位，避免突然變換體位，播放輕松的音樂(lè)，護(hù)理操作時(shí)避免不必要的噪音，利用放松療法轉(zhuǎn)移病人注意力，應(yīng)用物理療法使病人疼痛感減輕。疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑給予止痛藥，若疼痛不緩解應(yīng)高度重視，嚴(yán)密觀察病情。

1.3.4.4 氣胸 術(shù)中肝穿刺時(shí)若損傷膈肌和胸膜，極易引起氣胸，因此，進(jìn)針時(shí)避開(kāi)胸膜腔，術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行屏氣、深呼吸訓(xùn)練，說(shuō)明術(shù)中配合穿刺的重要性，術(shù)后密切觀察病情變化，觀察病人有無(wú)咳嗽、胸悶、呼吸急促、皮下氣腫等癥狀，以便及時(shí)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

本組30例病人，手術(shù)成功率100%，其中1例病人術(shù)中出現(xiàn)大汗淋漓、惡心、嘔吐癥狀，暫停手術(shù)，對(duì)癥處理后，順利完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：無(wú)出血現(xiàn)象；25例（83%）出現(xiàn)發(fā)熱（＜38℃的20例，未經(jīng)特殊處理，3d內(nèi)均恢復(fù)正常體溫；≥38℃5例，給予乙醇擦浴和藥物降溫，3d～5d體溫均降至正常）；30例病人均出現(xiàn)了不同程度的疼痛（26例輕度疼痛病人3 d內(nèi)自行緩解，4例中度以上疼痛，應(yīng)用止痛藥緩解）；1例（3%）病人在術(shù)后第1天出現(xiàn)咳嗽、胸悶，請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診，急行胸片檢查后，顯示右肺少量氣胸，保守治療后，5d內(nèi)自行吸收好轉(zhuǎn)。30例病人平均住院7d。

3 討論

肝癌病人由于疼痛和病情的反復(fù)，情緒低落，甚至恐懼、絕望，對(duì)治療失去信心。RFA是一種新型的技術(shù)，臨床上已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于肝癌的治療中［10］。該治療創(chuàng)傷小、痛苦小、療效安全可靠，使肝癌病人長(zhǎng)期達(dá)到無(wú)瘤生存狀態(tài)［6］。由于病人對(duì)新技術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，會(huì)產(chǎn)生不安，甚至抵觸情緒，因此，術(shù)前要加強(qiáng)宣教，用通俗易懂的語(yǔ)言告知病人治療的目的、療效以及圍術(shù)期可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)技巧，樹(shù)立病人治療的信心。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。病人在肝癌RFA術(shù)中都會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如疼痛、燒灼感、惡心、嘔吐等，由于術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，使病人對(duì)并發(fā)癥有了充分的認(rèn)識(shí)，減輕了心理恐懼，并進(jìn)行有效的護(hù)理配合，是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。同時(shí)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理也提高了對(duì)護(hù)士的要求，護(hù)士不但要有豐富的專業(yè)知識(shí)、嫻熟的技術(shù)、隨機(jī)應(yīng)變的能力以及較強(qiáng)的責(zé)任心，還必須掌握病人的既往史、現(xiàn)病史以及病情變化，預(yù)見(jiàn)可能會(huì)發(fā)生的癥狀，做好針對(duì)性的護(hù)理。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理使護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，提高了護(hù)士的積極性，體現(xiàn)了自身價(jià)值。

總之，對(duì)肝癌病人在RFA圍術(shù)期進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，是“以疾病為中心”的護(hù)理模式向“以病人為中心”的護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)士依據(jù)扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和病人的個(gè)體情況，預(yù)見(jiàn)術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，制定相應(yīng)的護(hù)理程序，使病人得到最佳的護(hù)理和最佳的治療效果，最大限度地控制和減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 謝曉燕，呂明德，殷曉煜，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療肝癌的研究［J］.中華外科雜志，2003，41（1）：23－26.

［2］ Liao GS，Yu CY，Shih ML，etal.Radiofrequency ablation after transurethral embolization as therapy for patients with unresectable hepatocellular carcinoma［J］.Eur J Surg Oncol，2008，34（1）：61－66.

［3］ 程洪濤，郭晨陽(yáng)，黎海亮，等.TACE聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性肝癌療效的影響因素分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21（3）：216－219.

［4］ 郭峰，褚朝順，苗毅.原發(fā)性肝癌射頻消融研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2009，17（10）：998－1004.

［5］ 鄭瑾.癌癥病人身心需要的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（2）：136.

［6］ 邢榮，賈亞寧.經(jīng)皮射頻消融治療肝臟惡性腫瘤的護(hù)理體會(huì)［J］.河北醫(yī)藥，2008，30（3）：415.

［7］ 王春華，尹玉華，劉莉，等.172例原發(fā)性肝癌行射頻消融治療圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（36）：4－6.

［8］ 林華燕，林秀如.原發(fā)性肝癌術(shù)后肝內(nèi)復(fù)發(fā)射頻消融治療的護(hù)理配合［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（5下）：34－35.

［9］ 高艷紅.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療肝癌的護(hù)理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（2）：104.

［10］ 黃健捷.穿刺射頻消融治療肝癌230例圍術(shù)期處理［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，28（6）：470.