護(hù)理人力資源配置研究現(xiàn)狀與展望1）

吳沛霞，席淑新

護(hù)理人力資源是指能滿足社會(huì)對(duì)護(hù)理的需求、推動(dòng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展、具有從事護(hù)理工作的智力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)能力的護(hù)理人員的總和［1］?？茖W(xué)合理的人力資源配置對(duì)于推動(dòng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展起著關(guān)鍵的作用［2］。衛(wèi)生部1978年頒布了《綜合醫(yī)院組織編制原則（試行草案）》，文件對(duì)我國(guó)綜合醫(yī)院的人員編制作了具體規(guī)定，此后30余年，這一標(biāo)準(zhǔn)未曾改變。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)，這種“一刀切”的定編方法導(dǎo)致的人員配備不合理、使用效率低下、緊缺與過(guò)剩并存等問(wèn)題日益突出［3］。隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深化，各醫(yī)院間的工作任務(wù)、工作內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象及護(hù)理人員的構(gòu)成差異不斷增加，單一的人力配置標(biāo)準(zhǔn)顯然不能適合社會(huì)發(fā)展的需要。如何根據(jù)各單位的具體情況，以最經(jīng)濟(jì)的護(hù)理人力成本獲得最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，是護(hù)理管理者積極探索的焦點(diǎn)。

1 護(hù)理人力資源配置的重要意義

護(hù)理人力資源配置并無(wú)明確的定義，樸素的觀點(diǎn)將其理解為“為病人或客戶(hù)提供耐心的護(hù)理所需的護(hù)士數(shù)量和類(lèi)型”［4］?？v觀文獻(xiàn)，過(guò)去對(duì)這個(gè)領(lǐng)域的研究多聚焦于護(hù)理人力資源配置對(duì)護(hù)理質(zhì)量和病人結(jié)局的影響。Aiken等［5，6］曾于1999年和2002年發(fā)表過(guò)兩項(xiàng)著名的研究，首次讓全球護(hù)理同仁及衛(wèi)生決策部門(mén)意識(shí)到護(hù)士人力配備的非凡意義，也開(kāi)創(chuàng)了這類(lèi)研究的先河。1999年，Aiken對(duì)美國(guó)11個(gè)州20所醫(yī)院的1 205例艾滋病病人及820名護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，如果每例病人每天增加15 min護(hù)理時(shí)數(shù)可使病人入院30d內(nèi)病死率下降20%～30%［5］。2 0 0 2年，Aiken等針對(duì)美國(guó)1 6 8所醫(yī)院的2 3 2 3 4 2例病人及10 184名護(hù)士的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，每位已護(hù)理4例病人的護(hù)士若再增加1例病人的工作量可使病人入院30d內(nèi)病死率上升7%［6］。隨后，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家這類(lèi)研究數(shù)量猛增，其中不乏一些全國(guó)性的調(diào)查，均以確切的數(shù)據(jù)闡明了不合理的護(hù)理人員配置將導(dǎo)致病人的危險(xiǎn)狀態(tài)、增加醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)效率下降［7－10］。2007年，Kane等［11］對(duì)96項(xiàng) 同 類(lèi) 研 究 進(jìn) 行 了 Meta分析，這些研究都探索了護(hù)理人力資源配置與病人結(jié)局的關(guān)系，研究測(cè)量的結(jié)局指標(biāo)包括病死率、給藥錯(cuò)誤、壓瘡、膿毒血癥、院內(nèi)獲得性肺部感染、非計(jì)劃性拔管、住院時(shí)間、傷口感染、心肺復(fù)蘇失敗等等，Meta分析的結(jié)果表明，增加的護(hù)士人力配置是多項(xiàng)負(fù)性事件的保護(hù)因素（OR值從0．15～0．96）?；谶@樣的背景，2006年國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)（ICN）提出“Safe staffing saves lives”的主題，號(hào)召在全球范圍內(nèi)實(shí)施安全的護(hù)理人力配置，以挽救更多的生命［12］。國(guó)內(nèi)沒(méi)有檢索到護(hù)理人力配置對(duì)病人結(jié)局直接影響的相關(guān)文獻(xiàn)，但是近年有研究報(bào)道了護(hù)理人力配置對(duì)病人滿意度和護(hù)理質(zhì)量的重要影響。楊維［13］對(duì)其所在醫(yī)院全年住院病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度調(diào)查結(jié)果與全院不同護(hù)理單元的護(hù)士人力資源配置情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示住院病人對(duì)護(hù)理的滿意度與護(hù)士的配置呈正相關(guān)，人力資源相對(duì)不足的科室，綜合滿意度低。上海地區(qū)69所二級(jí)以上醫(yī)院病區(qū)床護(hù)比和護(hù)理質(zhì)量抽查結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士人力呈顯著正相關(guān)關(guān)系，護(hù)士人力與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)度也有密切關(guān)系，結(jié)論認(rèn)為護(hù)理人力資源直接影響服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理綜合質(zhì)量、護(hù)理安全［14］。上述研究成為呼吁業(yè)界和管理部門(mén)重視目前護(hù)士缺編情況的有力證據(jù)。

2 護(hù)理人力資源配置的現(xiàn)狀

2．1 按床護(hù)比配置 部分國(guó)家采用“床護(hù)比”來(lái)核定護(hù)士人數(shù)，但各國(guó)甚至同一國(guó)家不同州（如美國(guó)）制定的床護(hù)比各不相同。據(jù)2001年—2002年《世界護(hù)理的現(xiàn)狀、不足及預(yù)測(cè)》及2006年世界衛(wèi)生組織的資料，日本、泰國(guó)、德國(guó)以及英國(guó)等20余個(gè)國(guó)家的醫(yī)護(hù)比例都超過(guò)1∶4，芬蘭、挪威、加拿大等國(guó)家的醫(yī)護(hù)比例超過(guò)了1∶6［15］。我國(guó)的床護(hù)比計(jì)算還是根據(jù)衛(wèi)生部1978年頒布的《關(guān)于縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則（試行）草案》進(jìn)行配置；臨床平均床護(hù)比為1∶0．4。歷經(jīng)數(shù)十年變遷，疾病譜及醫(yī)療模式已轉(zhuǎn)變，護(hù)理服務(wù)范疇及內(nèi)涵也已大大拓展；另外，雙休日制度的實(shí)行，婚假、產(chǎn)假等假期的增多；該方法的弊端日益暴露，問(wèn)題日益尖銳，顯然按照這種方法來(lái)配置護(hù)理人員已經(jīng)不能適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步以及民眾衛(wèi)生需求的變化。2000年以后，陸續(xù)有研究開(kāi)始探索調(diào)整我國(guó)醫(yī)院床護(hù)比例。其中影響最深遠(yuǎn)的一項(xiàng)研究為劉華平等［16］于2002年—2004年對(duì)全國(guó)126所二級(jí)以上綜合性醫(yī)院的調(diào)研，該文呼吁有關(guān)部門(mén)修訂醫(yī)院護(hù)士最低人力配置標(biāo)準(zhǔn)，按工作量合理配置人員；建議普通病房平均床護(hù)比設(shè)為1∶0．49。同時(shí)期，張瑩等［17］對(duì)上海5所綜合性醫(yī)院的調(diào)查分析后建議上海三級(jí)綜合醫(yī)院普通病房病人與護(hù)理人員按1∶0．7配備。葉文琴等［18］的研究報(bào)告三級(jí)綜合性醫(yī)院整體護(hù)理人力資源實(shí)際配置床護(hù)比為1∶0．62，建議標(biāo)準(zhǔn)配置床護(hù)比為1∶0．67；二級(jí)綜合性醫(yī)院整體實(shí)際配置床護(hù)比為1∶0．56，建議標(biāo)準(zhǔn)配置床護(hù)比為1∶0．60。上述研究均以綜合性醫(yī)院為對(duì)象，測(cè)算的結(jié)果能否應(yīng)用于專(zhuān)科醫(yī)院尚不可知。鄭碧霞等［19］比較了同一護(hù)理操作在不同專(zhuān)科的操作耗時(shí)不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。任小英等［20］對(duì)大型綜合性醫(yī)院臨床護(hù)理人員工作量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示不同科室單項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目的操作用時(shí)不同；不同科室病人的日均護(hù)理所需時(shí)數(shù)也不同。由此可見(jiàn)，“一刀切”的床護(hù)比不適合作為所有醫(yī)院及科室護(hù)理人力資源配置的參照標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗纯紤]護(hù)理需要量和床位利用率及周轉(zhuǎn)率，不能有效結(jié)合各專(zhuān)科特點(diǎn)、病情輕重程度和護(hù)理工作量的不同，提示人力資源配備還需要切入到各專(zhuān)科、各部門(mén)的微觀層面。

2．2 按病人分類(lèi)系統(tǒng)／評(píng)分系統(tǒng)配置 許多國(guó)家采用“病人分類(lèi)系統(tǒng)”（patient classification system，PCS）對(duì)病人在特定時(shí)間內(nèi)所需護(hù)理等級(jí)加以分類(lèi)，依據(jù)分類(lèi)結(jié)果來(lái)分配工作任務(wù)、計(jì)算所需護(hù)理人力、評(píng)估經(jīng)費(fèi)等。常用的有病人依賴(lài)性分類(lèi)法（patient dependency classification，PDC），包括急性生理和慢性健康評(píng)估（the acute physiological and chronic health evaluation，APACHE）［21］、簡(jiǎn) 明 急 性 生 理 評(píng) 分 （simplified acute physiology score，SAPS）［22］、羅 斯 麥 迪 可 斯 量 表－病 人 分 類(lèi) 系 統(tǒng) （RMTPCS）。此外，還有專(zhuān)用于評(píng)估測(cè)量重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作量的GRASP 量 表 （grace reynolds application and study of peto，GRASP）［23］、TISS評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention score system，TISS）［24］及 TOSS評(píng)分系統(tǒng)（time oriented score system，TOSS）。上述分類(lèi)系統(tǒng)各有利弊，研究者需要結(jié)合資源的可及性及臨床情景的適宜性選擇。國(guó)內(nèi)張彩云等［25］采用改良的羅斯麥迪可斯量表－病人分類(lèi)系統(tǒng)（RMT－PCS）對(duì)其所在醫(yī)院的8個(gè)外科病房進(jìn)行測(cè)算，根據(jù)病人24h所需護(hù)理時(shí)數(shù)，將病人分為Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)，不同類(lèi)別病人的日護(hù)理時(shí)數(shù)依次遞增，根據(jù)病人分類(lèi)結(jié)果推算病房當(dāng)日所需實(shí)際護(hù)理人數(shù)。該分類(lèi)能將病人分類(lèi)與護(hù)理工作量結(jié)合，但是需要有精確的病人分類(lèi)系統(tǒng)軟件的支持，否則，測(cè)算工作復(fù)雜，耗時(shí)耗力，可操作性不強(qiáng)。王蕾等［26］通過(guò)對(duì)ICU病人進(jìn)行治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)TISS評(píng)分，建立直接護(hù)理時(shí)間與TISS的關(guān)系模型，從而快速測(cè)算ICU當(dāng)日所需護(hù)理人員數(shù)量。但TISS評(píng)分由基礎(chǔ)治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、代謝支持、特殊干預(yù)7個(gè)評(píng)估項(xiàng)目構(gòu)成，每個(gè)項(xiàng)目又由若干個(gè)治療措施組成，內(nèi)容復(fù)雜，適用面窄，可操作性欠佳，在臨床應(yīng)用中實(shí)施有一定難度。根據(jù)病人日常生活行動(dòng)能力（ADL）分級(jí)，邵愛(ài)仙等［27］對(duì)腫瘤科、肝膽外科、肛腸科、中醫(yī)婦科等不同科室各ADL等級(jí)病人所需的護(hù)理時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示不同科室相同ADL等級(jí)病人24h所需護(hù)理時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，該研究結(jié)論認(rèn)為依據(jù)ADL分級(jí)測(cè)量病人所需護(hù)理工作量可適用于各個(gè)科室進(jìn)行護(hù)理人員的配置。但由于在測(cè)量之前需對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，而ADL分級(jí)在住院期間又并非一成不變，該分類(lèi)法是否適合我國(guó)醫(yī)療護(hù)理現(xiàn)狀還有待證實(shí)。

2．3 按護(hù)理工作量配置 護(hù)理工作量測(cè)量的起源可追溯至南丁格爾時(shí)代，南丁格爾女士曾使用直觀描述的方法來(lái)安排大病房中的病人，護(hù)士根據(jù)自己的主觀判斷，將病情較重需要加強(qiáng)觀察的病人安排在離護(hù)士辦公室較近的地方，而將不需要護(hù)士更多照顧的病人安排在病房的末端［4］。20世紀(jì)60年代后，越來(lái)越多的國(guó)外護(hù)理專(zhuān)家采用工作量測(cè)量方法來(lái)決定護(hù)士人力配置［4，28］。近年來(lái)，我國(guó)也有很多研究者運(yùn)用這種方法來(lái)配置護(hù)理人員。目前應(yīng)用于護(hù)理工作量測(cè)量的方法有計(jì)時(shí)法、計(jì)數(shù)法、賦分法［29］。簡(jiǎn)單的計(jì)數(shù)法較多應(yīng)用于門(mén)診注射或輸液等工作量統(tǒng)計(jì)［30］。計(jì)時(shí)法即工時(shí)測(cè)定法是我國(guó)目前醫(yī)院最常用的一種測(cè)量方法［31］，它是指對(duì)完成某項(xiàng)工作全過(guò)程的每一環(huán)節(jié)必須進(jìn)行的程序和動(dòng)作所消耗的時(shí)間進(jìn)行測(cè)定的方法，是確定勞動(dòng)量的最基本方法，各項(xiàng)操作步驟所需時(shí)間之和即為所測(cè)工作項(xiàng)目消耗的時(shí)間［32］。工時(shí)測(cè)定法測(cè)量的護(hù)理工作量涵蓋護(hù)士提供給病人的全部工作時(shí)間，包括直接護(hù)理時(shí)間和間接護(hù)理時(shí)間［28］。測(cè)量方法多采取由專(zhuān)人跟隨一名護(hù)士記錄其各項(xiàng)護(hù)理所用時(shí)間，以此為依據(jù)推算所需護(hù)理人數(shù)和床護(hù)比。陸小英等［33］對(duì)上海市34所不同等級(jí)醫(yī)院的普通病房護(hù)理工作量工時(shí)測(cè)定，由此推測(cè)進(jìn)行護(hù)理人力資源配置的研究，結(jié)論認(rèn)為不同級(jí)別醫(yī)院的護(hù)理任務(wù)和性質(zhì)存在差異。各病區(qū)護(hù)理工作量是制定護(hù)理人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)的合理依據(jù)，按醫(yī)院級(jí)別和病房實(shí)際護(hù)理工作量科學(xué)配置護(hù)理人力，既可緩解人力需求的矛盾，又可避免人力積壓、浪費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。張建鳳等［34］應(yīng)用工時(shí)測(cè)量法對(duì)合肥市5所大醫(yī)院各10個(gè)科室進(jìn)行了工作量測(cè)算，得出護(hù)理編 制神經(jīng)內(nèi)科床護(hù)比為1∶0．68，一般內(nèi)外科床護(hù)比為1∶0．53，婦科、眼科的床護(hù)比為1∶0．43，平均為1∶0．52。根據(jù)實(shí)際護(hù)理工作量測(cè)量來(lái)配置護(hù)理人員，考慮到了各專(zhuān)科和各崗位的不同，是目前較為科學(xué)的一種方法，但是前期調(diào)研的工作量大，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^(guò)程設(shè)計(jì)，精確的數(shù)據(jù)采集，調(diào)查者需具備一定的科研功底才能完成，這可能是目前阻礙國(guó)內(nèi)各醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)工作的因素。

3 小結(jié)與展望

合理進(jìn)行護(hù)理人力資源配置的重大意義毋庸置疑，國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員對(duì)此也做了大量探索。綜觀文獻(xiàn)，就研究場(chǎng)所來(lái)看，現(xiàn)有的研究多集中于大型綜合性醫(yī)院，對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)院、小型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等鮮有涉及。就結(jié)局指標(biāo)而言，此類(lèi)研究多選用病人滿意度、護(hù)士滿意度、護(hù)理工作質(zhì)量等，這些指標(biāo)受眾多因素的干擾，敏感性不強(qiáng)。就方法學(xué)而言，由于研究結(jié)果可能涉及醫(yī)院利益，有一定敏感性，因此，調(diào)查過(guò)程是否匿名，是否采取了保護(hù)被調(diào)查者利益的措施等，均可能影響調(diào)查結(jié)果的可信度。

未來(lái)的研究應(yīng)著眼于采用護(hù)理敏感性指標(biāo)作為應(yīng)變量，分析人力配合的適宜數(shù)值，還應(yīng)當(dāng)縱向追蹤由人員配置動(dòng)態(tài)變化引起的應(yīng)變量改變，這樣的研究報(bào)告會(huì)更有說(shuō)服力。其次，在研究過(guò)程中采取匿名、盲法等措施，保護(hù)受調(diào)查者（或單位）的利益，以提高資料的真實(shí)性；在數(shù)據(jù)分析時(shí)對(duì)混雜因素進(jìn)行校正控制，提高研究的精度；都是后續(xù)同類(lèi)研究應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。宏觀上，建立全國(guó)性的護(hù)理人力資源庫(kù)，完善遠(yuǎn)期護(hù)理人力儲(chǔ)備的頂層設(shè)計(jì)，從政策面上引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行合理的人力配置是行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)謀劃的方略。就技術(shù)層面而言，加強(qiáng)與信息產(chǎn)業(yè)部門(mén)合作，開(kāi)發(fā)病人分類(lèi)系統(tǒng)及護(hù)理工作量測(cè)算的軟件，以計(jì)算機(jī)軟件代替人工計(jì)算，動(dòng)態(tài)升級(jí)更新，使相關(guān)的測(cè)算工作更加便捷、準(zhǔn)確、高效，才有可能使護(hù)理人力配置的部署計(jì)劃真正落地生效。

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