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    1例軟骨組織細(xì)胞移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損病人的護(hù)理

    2014-08-15 00:50:48胡三蓮
    護(hù)理研究 2014年6期
    關(guān)鍵詞:組織細(xì)胞移植術(shù)患肢

    朱 慧,許 鑫,胡三蓮

    外傷后所致的膝關(guān)節(jié)面軟骨缺損在臨床上常見,治療比較困難,由于沒有神經(jīng)支配,也沒有血管,軟骨損傷不能像皮膚那樣自行修復(fù),損傷程度會(huì)不斷加重,后期會(huì)發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重者需要人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),給病人及其家庭所帶來心理和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)。早期的關(guān)節(jié)灌洗術(shù)、微骨折及近年的關(guān)節(jié)磨削術(shù)、骨軟骨鑲嵌移植術(shù),都不能保證生成足量的透明軟骨[1]。目前最前沿的治療軟骨缺損的技術(shù)為軟骨組織細(xì)胞移植術(shù),已在國外開展數(shù)年。因?yàn)樗栀M(fèi)用昂貴,軟骨細(xì)胞培養(yǎng)需較長(zhǎng)周期,且需要在短期內(nèi)住院兩次。而國內(nèi)目前涉及醫(yī)保及病人經(jīng)濟(jì)方面的原因,因此剛開始起步。2012年3月本院進(jìn)行了上海市首例治療軟骨損傷的新技術(shù)——膝關(guān)節(jié)軟骨缺損后軟骨組織細(xì)胞移植術(shù),通過采集病人自體軟骨細(xì)胞,經(jīng)體外培養(yǎng)成功后,再給病人“補(bǔ)”回去,取得較好的效果?,F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 病例介紹

    病人,女,24歲。主訴1個(gè)月前因運(yùn)動(dòng)后外傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛,疼痛程度輕微呈短暫性發(fā)作,同時(shí)伴有膝關(guān)節(jié)腫脹,于2012年3月7日來我院就診,CT示:左髕骨脫位,軟骨缺損面積:2cm×2cm,關(guān)節(jié)軟骨損傷按照國際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)(international celestial reference system,ICRS)分類屬于Ⅲ級(jí)。為準(zhǔn)備手術(shù)治療,收入病房。體格檢查:左膝關(guān)節(jié)積液Ⅱ度,髕后撞擊痛陰性,Shelf征陽性(內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾征陽性),恐懼癥陽性,髕骨內(nèi)移度Ⅱ度,Q角>15°,左膝前無壓痛點(diǎn),膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍0°~120°,膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍0°~120°。手術(shù)分2個(gè)階段進(jìn)行,第1階段病人在左股神經(jīng)麻醉下行左膝關(guān)節(jié)清理術(shù)。此階段在微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取樣本,醫(yī)生通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù),在病人受損的膝關(guān)節(jié)軟骨非負(fù)重區(qū)取米粒大小的健康的軟骨組織樣本,并在手術(shù)麻醉前取病人少量的自體血,此樣本用于制備專屬于病人的軟骨移植物使用。由于樣本量很少,且取自非負(fù)重區(qū),不會(huì)對(duì)病人健康造成影響。術(shù)后給予用藥控制感染:頭孢拉定2g+生理鹽水100mL每日1次靜脈輸注;消除患肢腫脹:甘油果糖250mL,每日1次靜脈輸注。病人于術(shù)后第2天順利出院。第1階段后在無菌凈化環(huán)境中,關(guān)節(jié)動(dòng)力安達(dá)(天津)生物技術(shù)公司對(duì)病人自體軟骨組織細(xì)胞進(jìn)行8d~14d的體外培養(yǎng),制成自體軟骨移植物。第2階段病人在全身麻醉下行左髕骨脫位三聯(lián)術(shù)+軟骨移植術(shù)。此階段為軟骨移植物的植入,醫(yī)生通過手術(shù)將移植物植入病人的軟骨缺損部位。術(shù)后給予用藥,主要有控制感染:頭孢拉定2g+生理鹽水100 mL每日1次靜脈輸注;消除患肢腫脹:甘油果糖250mL,每日1次靜脈輸注;吸氧,負(fù)壓引流,鎮(zhèn)痛泵維持;術(shù)后病人生命體征平穩(wěn),于術(shù)后第5天出院。出院后每天來院做康復(fù)鍛煉。

    2 護(hù)理

    軟骨組織細(xì)胞移植術(shù)需要進(jìn)行兩次手術(shù),第1次需要取軟骨后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng),第2次需要將培養(yǎng)成功的軟骨細(xì)胞移植入人體內(nèi),由于手術(shù)不同,因此圍術(shù)期的護(hù)理與普通的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有所差異。

    2.1 心理護(hù)理 因采用的分階段手術(shù)的方法,過程較長(zhǎng),較之與其他病人相比,在短短的1個(gè)月內(nèi)需進(jìn)行兩次手術(shù),密集的安排,加之病人剛參加工作,擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間住院而失去來之不易的工作,從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、惶恐心理。護(hù)理人員經(jīng)常深入病房,關(guān)心安慰,耐心疏導(dǎo),使病人解除了心理壓力,以平靜的心態(tài)、良好的情緒接受手術(shù)。

    2.2 手術(shù)切口的觀察 第1階段在左股神經(jīng)麻醉下手術(shù),術(shù)畢返回病房后測(cè)量生命體征1次并記錄。第2階段術(shù)后6h內(nèi)密切觀察生命體征直至平穩(wěn),并做好記錄;觀察患肢的切口滲血情況,注意敷料的包扎松緊度是否適宜,以及趾端血運(yùn)、活動(dòng)情況。

    2.3 感染的觀察 合理的預(yù)防性抗生素的使用,尤其是第2次手術(shù)后3d內(nèi)需嚴(yán)密觀察體溫變化,當(dāng)病人出現(xiàn)體溫升高時(shí),給予查血常規(guī),以排除細(xì)菌感染的可能;觀察切口有無紅、腫等炎性表現(xiàn);同時(shí)保持病房溫度、濕度,并減少人員的探視。

    2.4 腫脹的觀察 兩次手術(shù)后病人肢體均出現(xiàn)了腫脹,使用軟枕抬高膝關(guān)節(jié)20cm,以增加小腿靜脈血液回流,患肢的腫脹逐漸消退;于術(shù)后第1天指導(dǎo)病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈背伸運(yùn)動(dòng),每天3次,并給予環(huán)形膝關(guān)節(jié)冰敷;保持負(fù)壓引流器的負(fù)壓狀態(tài)并通暢,觀察引流液的色、質(zhì)、量并記錄,如有異常立即通知醫(yī)生,病人的引流管于術(shù)后72h拔除。

    2.5 飲食護(hù)理 第1次手術(shù)術(shù)后即可進(jìn)食。第2次手術(shù)術(shù)后去枕平臥、禁食水6h,因第2次手術(shù)后需要臥床時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢,病人易出現(xiàn)便秘,所以在第2次手術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行大小便的訓(xùn)練,同時(shí)手術(shù)后給予病人清淡飲食,同時(shí)多吃蔬菜、水果易消化的食物,忌食生冷、辛辣,輔以手法按摩腹部,病人遂于術(shù)后第1天排便1次。

    2.6 疼痛護(hù)理 病人使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA),術(shù)前向病人講解PCA基本結(jié)構(gòu)和使用方法。術(shù)后經(jīng)常觀察,以防止鎮(zhèn)痛泵滑脫,病人靜脈留置針穿刺位于肘關(guān)節(jié)處,護(hù)士經(jīng)常觀察置管處有無滲血滲液,敷料固定及有無卷邊,并協(xié)助病人更換衣服。第2次手術(shù)術(shù)后當(dāng)日麻醉蘇醒后,即出現(xiàn)了劇烈疼痛,表現(xiàn)為情緒低落,不能睡眠,此時(shí)給予了加大劑量給藥,15min后疼痛減輕,繼而入睡。術(shù)后第2天出現(xiàn)了胃腸道不適,表現(xiàn)為嘔吐,考慮為鎮(zhèn)痛泵的副反應(yīng),逐給予關(guān)閉PCA,病人胃腸道反應(yīng)減輕,未再出現(xiàn)中等程度的疼痛。

    2.7 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉對(duì)于病人來說至關(guān)重要,為使植入到病人體內(nèi)的軟骨移植物生長(zhǎng)成為與健康軟骨組織具有相同硬度和形態(tài)的組織,從而獲得更好的修復(fù)效果,醫(yī)生根據(jù)病人的軟骨缺損部位和面積大小,制定了康復(fù)計(jì)劃,這對(duì)病人的術(shù)后康復(fù)和功能鍛煉尤為重要,只有系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練才能幫助病人盡快康復(fù)。這其中主要為第2次術(shù)后的功能鍛煉。

    2.7.1 術(shù)后6h至術(shù)后2d 此時(shí)主要是病人采取自動(dòng)臥位,使用支具將關(guān)節(jié)固定在0°,可限制膝關(guān)節(jié)的伸屈度,使后期康復(fù)得到保障,防止因過早關(guān)節(jié)活動(dòng)而不利于軟骨的生長(zhǎng)?;贾谥Ь叩谋Wo(hù)下行股四頭肌等長(zhǎng)鍛煉,每天3次,每次30min,起到減輕術(shù)后腫脹的作用,以促進(jìn)血液回流,預(yù)防下肢靜脈血栓。經(jīng)過耐心、細(xì)致的講解,病人能配合治療。

    2.7.2 術(shù)后3d~7d 此時(shí)需要依靠膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器(CPM)進(jìn)行,CPM可以增加關(guān)節(jié)滑膜對(duì)關(guān)節(jié)液的吸收,有利于關(guān)節(jié)腫脹消退,改善關(guān)節(jié)軟骨面的營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù),同時(shí)也可改善膝關(guān)節(jié)的伸屈功能,防止關(guān)節(jié)僵硬[2,3],每天1 h~2h,活動(dòng)范圍30°,停止鍛煉時(shí),將膝關(guān)節(jié)保持在當(dāng)日屈膝的最大度數(shù)位置,次日開始鍛煉時(shí),即從前一天的最大屈膝度數(shù)開始。病人能夠耐受,而且效果好。

    2.7.3 術(shù)后1周~3周 CPM 治療,活動(dòng)至60°,每天2h,勿抗阻伸膝,避免關(guān)節(jié)軟骨去應(yīng)力退變,促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù),勿用患肢支撐上樓梯。病人能夠積極配合,而且效果好。

    2.7.4 術(shù)后4周~6周 播放功能鍛煉視頻、口頭講解,動(dòng)作示范,繼續(xù)跟蹤,發(fā)放健康教育手冊(cè),向病人介紹出院后的功能鍛煉方案,出院后通過電話回訪、復(fù)診解答等方法檢查病人功能鍛煉是否落實(shí)。告知病人復(fù)診的時(shí)間,分別為術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月。此階段給予CPM繼續(xù)治療,活動(dòng)至90°,每天2次~4次,解除活動(dòng)限制。病人能夠按照功能鍛煉計(jì)劃執(zhí)行,且完成良好。

    2.7.5 術(shù)后7周~12周 ①伸膝抗阻:病人坐在床邊,在腳踝上放1kg重物,雙手抱大腿,緩慢伸直膝關(guān)節(jié),隨后放下,反復(fù)進(jìn)行,重物分量可增加至5kg。②0°~45°半蹲:站立于地,逐漸下蹲,至45°后維持半蹲10s,隨后站起,反復(fù)進(jìn)行,開始雙膝負(fù)重,隨后將健腿提起,患腿單腿進(jìn)行。③靠墻半蹲:距墻約30 cm,背對(duì)墻站立,雙足與肩同寬,后傾貼墻,貼墻下蹲至屈膝90°,維持10s后站立。肌力訓(xùn)練每次均需維持10s,30次/組,每天2組。④本體感覺器訓(xùn)練:固定自行車,翻轉(zhuǎn)使用兒童自行車,能騎而不行走,每次15min,每天2次。⑤踏矮凳:上矮凳時(shí),患肢踏上矮凳,健肢跟進(jìn);下矮凳時(shí),健肢踏下臺(tái)階,患肢跟進(jìn)。病人能順暢地完成以上訓(xùn)練,并于第9周開始正常上下班。

    2.7.6 術(shù)后13周 ①抗阻屈膝:病人取站位,在腳踝上放10 kg重物,雙手抱大腿,緩慢彎曲膝關(guān)節(jié),隨后放下,反復(fù)進(jìn)行。30次/組,每個(gè)動(dòng)作均需維持10s。②0°~45°半蹲訓(xùn)練,30次/組,每個(gè)動(dòng)作均需維持10s。③由向前勻速跑逐漸過渡為加減速跑,每次15min,每天2組。④上下單腿跳:30次/組,每天2組。本階段的訓(xùn)練計(jì)劃,病人除上下單腿跳擔(dān)心摔倒外,余均能順利完成。經(jīng)過示范、演示,在醫(yī)護(hù)人員的保護(hù)下,病人能成功完成此期的訓(xùn)練。

    2.7.7 術(shù)后6個(gè)月~8個(gè)月 進(jìn)行的體育運(yùn)動(dòng)包括騎車、游泳運(yùn)動(dòng)等耐力訓(xùn)練,以增加內(nèi)外側(cè)股四頭肌的力量恢復(fù),防止肌肉萎縮。避免誘發(fā)髕骨脫位的動(dòng)作,比如劇烈的跑跳等。病人能順利地完成此階段的訓(xùn)練。

    3 小結(jié)

    臨床上膝關(guān)節(jié)的軟骨缺損為數(shù)不少,作為有緩沖作用的部位,一旦損傷后其對(duì)力的吸收作用降低,關(guān)節(jié)損傷及退行性變會(huì)進(jìn)行性加重。通過此病例系統(tǒng)的護(hù)理,加強(qiáng)了對(duì)利用軟骨組織細(xì)胞移植術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的認(rèn)識(shí),此類手術(shù)著重進(jìn)行的是病情的觀察及術(shù)后的功能鍛煉?,F(xiàn)病人術(shù)后18個(gè)月,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,效果滿意。由此可見,對(duì)于膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的病人采用軟骨組織細(xì)胞移植術(shù)是有效、可行的,既能使周圍軟骨結(jié)構(gòu)保存完好,又使膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)快而持久。對(duì)護(hù)士來說,只有在日常工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),才能制定出一套系統(tǒng)的、有效的適合軟骨組織細(xì)胞移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉方法,才能幫助病人早日恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能,盡快回歸社會(huì)。

    [1] 紀(jì)慧茹,高春華,武化云,等.7例基質(zhì)誘導(dǎo)自體軟骨細(xì)胞移植手術(shù)患者的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(3):224-225.

    [2] 俞惠珍.32例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012,10(11A):2910-2911.

    [3] 張會(huì)軍,孫宏梅,柴會(huì)悅.膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,14(10):345.

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