糖尿病延續(xù)護理的研究進展1）

劉維維，楊鐵花

糖尿病是一種慢性終身性疾病。有報道指出，糖尿病病人出院后再住院率高達26.3%，其中87.2%是非計劃性再住院［1］。反復住院帶來的醫(yī)療費用增長給病人與國家造成沉重的經濟負擔［2］。延續(xù)護理能降低病人30d內30%的再住院率，降低180d內17%的再住院率，能縮減平均每人20%的住院費用，延續(xù)護理干預已受到廣泛關注［3］。本研究將對糖尿病延續(xù)護理的概念、糖尿病延續(xù)護理的模式及糖尿病延續(xù)護理的干預效果進行綜述，旨在為我國開展糖尿病延續(xù)護理的實踐提供指導和幫助。

1 延續(xù)護理的概念

延續(xù)護理又稱轉移護理或過渡期護理，是設計一系列行動，確保病人在不同健康照護場所及同一健康照護場所內轉移時獲得的協(xié)作性與連續(xù)性的護理［4］。美國國立延續(xù)護理聯(lián)盟（National Transitions of Care Coalition，NTOCC）認為延續(xù)護理的內涵除了包括病人在機構內的轉移與機構間的轉移外，還包括病人在健康狀態(tài)改變時的轉移及在護理提供者之間的轉移［5］。目前，國內多限于狹義的延續(xù)護理定義，即出院后的延續(xù)護理。我國張妍等［6］認為，延續(xù)護理服務是指專門的醫(yī)護人員在病人出院后給予其轉移性的、延伸性的護理服務。錢春榮等［7］認為，延續(xù)護理是將住院護理服務延伸至社區(qū)或家庭的一種新的護理模式，它是對病人在不同醫(yī)療機構之間的轉移期內健康問題和健康需求的關注和應對。

2 糖尿病延續(xù)護理模式

2.1 普適性模式 目前，國外老年慢性病護理領域已經發(fā)展了一系列比較成熟的延續(xù)護理模式，如護理轉移干預模式（the care transitions intervention，CTI）［8－11］，延續(xù)護理模式 （transitional care model，TCM）［12，13］，老年人安全轉移改良效果模式（better outcomes for older adults through safe transitions，BOOST）［14－16］，重新設計的出項目 （re－engineered discharge，RED）［17－19］，向導護理模式（guided care，GC）［20］，老年人評估與護理模式（geriatric resources for assessment and care of elders，GRACE）等［21］。這些模式的共同特點：①在病人入院到轉移過程中，由多學科團隊進行溝通與協(xié)作，對慢性病病人實施教育或指導；②在住院期間制定綜合的護理計劃，對每位病人在住院24h～48h內均要進行風險評估，對存在近期住院史、文化水平低下、合并多種慢性病、自護能力低下等高風險的病人進行重點干預。出院計劃應在住院時立即開始。③及時訪視、支持與合作、由個案管理者、社會工作者、護士或其他人員等服務提供者在病人出院后及時對其電話溝通、訪視、支持與協(xié)作。

2.2 糖尿病延續(xù)護理的專用模式

2 2.1 糖尿病病人醫(yī)院社區(qū)互動護理模式 該模式由李玫等［22］建立，其干預內容是在門診建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉診服務中心，負責社區(qū)轉醫(yī)院、醫(yī)院轉社區(qū)病人的接待、登記、聯(lián)絡、護理服務等；成立醫(yī)院糖尿病護理小組，以指導病房護士的護理，在病人出院l周內進行第1次電話隨訪，以后每半個月或1個月隨訪1次。成立由醫(yī)院和社區(qū)護士共同組成的住院宣教社區(qū)訪視管理小組，在病人出院l周時進行家庭訪視，以后每季度訪視1次。訪視頻率根據(jù)病人病情和需求隨時增減。成立居家自我管理組主要監(jiān)控糖尿病病人的家庭行為，幫助預約復診與體檢的時間；建立互動的聯(lián)絡渠道。該模式促進了醫(yī)院與社區(qū)的互動，但存在社區(qū)護士職責不明確，知識水平欠缺的問題，另外未采用實驗研究來證實該模式的有效性。

2.2.2 糖尿病“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”三元健康照護模式 該模式由施雁等［23］建立，其內容是在病人入院時，由門診護士對其建立電子檔案。在病人住院期間，由病房護理組每周護理查房，并評價病人出院前糖尿病知識掌握情況；社區(qū)護理組在接到醫(yī)院通知后，與病房護理組共同床邊訪問，確定連續(xù)照護計劃（包括干預內容、開始和持續(xù)時間等）。病人出院前，社區(qū)護士核實病人信息，對其進行指導；在病人出院后，社區(qū)護士為其提供出院后電話隨訪、家訪、小組及大課堂教育等，并根據(jù)病人病情隨時調整護理計劃，存在疑難問題時及時反饋至醫(yī)院病房護理組。同時，病房護理組根據(jù)情況對病人親自指導或遠程會診，并與?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師等協(xié)作進行診療服務與健康指導。病人出院后3個月內每天監(jiān)測血糖；每2周把血糖數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)院的電子檔案內。門診健康教育護士針對其存在問題，與社區(qū)人員共同制定干預方案，并由社區(qū)護士具體實施［23］。該模式能實現(xiàn)對病人信息轉移的連續(xù)性，加強了多學科團隊合作，但由于醫(yī)院人員短缺，難以實現(xiàn)對社區(qū)的支援；還存在未對社區(qū)護士進行培訓、社區(qū)護士崗位職責不明確、制定的干預方案模糊的問題，另外，還需要實驗研究進一步驗證其效果的可靠性與有效性。有研究顯示，家庭健康教育能提高2型糖尿病病人的社會支持水平，有利于病人的血糖控制［24］。

2.3 從兒童糖尿病護理到成人糖尿病延續(xù)護理的特殊模式

2.3.1 從兒童到成人轉移的最佳模式 該模式由 Williamson［25］于2010年發(fā)展，是使用慢性病護理模式框架建立。其內容是專業(yè)成員組成的多學科團隊提供以病人為中心、以目標為基礎的護理，即團隊成員在24h內與病人經常保持聯(lián)系，對病人進行并發(fā)癥篩查及教育干預，并協(xié)作進行轉移。同時，團隊成員能持續(xù)評估病人的行為，使用信息技術幫助病人獲得其行為，并幫助病人使用信息資源。目前，該模式正在進行實驗研究來證實模式的可靠性。該模式采取多學科團隊的模式更容易被病人接受，但團隊成員的合作性存在困難。

2.3.2 從兒童護理到成人護理的體系引領模式 該模式由Walleghem等［26］于2008年發(fā)展，用于1型糖尿病病人從兒童護理到成人護理的轉移。體系的引領者使用電話或Email與病人聯(lián)系，確認其接受健康護理服務的障礙，并提供支持與幫助；促進社區(qū)教育隨訪，并增進與社區(qū)的聯(lián)系。Walleghem等［26］采用縱向研究將擬轉移到成人護理的病人分為年輕組（18歲）與年齡較大組（19歲～25歲），年輕組應用該模式，年齡較大組未給予支持（但研究之后被招募到該組），結果顯示年輕組的病人脫落率低于年齡較大組。

3 糖尿病延續(xù)護理的干預效果

目前，糖尿病病人延續(xù)護理干預多采用糖化血紅蛋白、生活質量、依從性、再住院率等指標來評價延續(xù)護理的干預效果。Wexler等［27］采用隨機對照實驗驗證住院糖尿病管理與教育及改進的出院轉移對病人血糖控制影響的結果顯示，在病人出院后6個月、12個月觀察組糖化血紅蛋白低于對照組，但再住院率差異無統(tǒng)計學意義。Rausch等［28］對1型糖尿病兒童向青少年轉移的病人進行為期2年的縱向、多中心研究結果顯示，隨著病人血糖監(jiān)測依從性的下降，其糖化血紅蛋白呈上升趨勢。Wong等［29］采用隨機對照實驗對101例糖尿病病人隨機分為觀察組與對照組，觀察組病人提前出院并接受護士的電話隨訪，對照組采用常規(guī)護理，結果顯示，觀察組病人在出院3個月時血糖監(jiān)測與運動的依從性高于對照組，而且病人提前出院縮短了住院天數(shù)，節(jié)省了醫(yī)療費用。張西菊等［30］采用隨機對照實驗驗證多學科團隊服務模式對社區(qū)糖尿病病人的干預效果顯示，干預組自我護理能力、焦慮得分、生活質量顯著優(yōu)于對照組，惡化率及再入院率顯著低于對照組。糖尿病延續(xù)護理的研究雖然取得了階段性的成果，但仍缺乏足夠數(shù)量的證據(jù)進行系統(tǒng)綜述，以進一步確認其干預的效果。所以，仍需要開展大樣本、長期、多中心且設計嚴謹?shù)呐R床研究，以進一步證實糖尿病延續(xù)護理的實施效果。

4 國外延續(xù)護理的發(fā)展及對我國糖尿病延續(xù)護理的啟示

因為糖尿病病人通常伴有一種或多種慢性病，有復雜的延續(xù)護理需求，所以，以疾病中心的延續(xù)護理模式可能無法完全滿足病人的需求，因此需要建立以病人為中心的延續(xù)護理模式。目前，國外對慢性病延續(xù)護理模式的研究比較成熟，很多模式的核心內容值得我國借鑒，如采用延續(xù)護理護士主導、由多學科團隊進行干預、執(zhí)行早期出院計劃、建立綜合的護理計劃、對再住院高風險者重點干預、建立在線資源中心、家庭訪視的頻率等。我國應不斷探索與改進適合我國國情的以病人為中心的延續(xù)護理長效模式，既能夠節(jié)省醫(yī)院有限的護理人力資源，又能帶動與促進社區(qū)護理服務的發(fā)展，同時應開展多中心、長期的臨床研究來進一步證實其效果的可靠性。在延續(xù)護理實踐過程中，應有領導者專門負責該項工作，加強監(jiān)控，并及時給予必要的支持。在以社區(qū)為基礎的延續(xù)護理開展的初期階段，要對社區(qū)護士進行必要的培訓，如慢性病自我管理、健康評估、延續(xù)護理、延續(xù)護理中自身的職責與角色定位等，并對其職責進行明確的界定，以避免因職責不明確導致的對病人護理不連續(xù)的現(xiàn)象。另外，由于糖尿病的特殊性，其發(fā)病年齡涉及兒童、孕婦、成年人、老年人，所以我國還應關注從兒童糖尿病護理到成人糖尿病護理的過渡。

5 小結

綜上所述，糖尿病延續(xù)護理是以糖尿病病人為中心持續(xù)和連貫的護理，對于有復雜需求的糖尿病病人來說非常重要。目前，我國糖尿病病人的延續(xù)護理尚處于探索階段，缺乏設計嚴謹?shù)呐R床研究來進一步確認其干預效果的有效性與可靠性。我國應借鑒國外開展糖尿病延續(xù)護理的實踐經驗，擴展延續(xù)護理的研究范圍，不斷探索與改進適合我國國情的糖尿病延續(xù)護理的長效模式，以降低糖尿病病人的再住院率和醫(yī)療費用，實現(xiàn)對糖尿病病人的連續(xù)護理。

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