手助腹腔鏡親屬供腎摘取術病人的圍術期護理

劉立芳，劉 佳，周鳳霞，劉晶晶，吳曉霞

隨著供腎來源的日趨緊張，親屬活體供腎移植逐漸成為腎移植手術的主要類型之一［1］。供腎切取術分為開放式供腎摘取術（ODN）和腹腔鏡供腎摘取術（LDN）。ODN手術的優(yōu)點是能保證供體的安全、手術時間及熱缺血時間短、移植腎延遲恢復發(fā)生率低、費用少，但也存在住院時間長、恢復正常工作時間長、傷口疼痛及不美觀等因素［2］。LDN具有縮短住院和康復時間、減少疼痛、提高供者的耐受性等優(yōu)點，越來越受到醫(yī)務工作者和病人的青睞。但是LDN手術時間長，手術并發(fā)癥較多，如大血管損傷、周圍臟器損傷、皮下氣腫、傷口感染、腹膜后血腫及呼吸性酸中毒等［3］。由于我國親屬腎供者大多數(shù)年齡較大，術后并發(fā)癥相對更多。因此，如何將供腎者的損傷降到最低，一直是醫(yī)護工作者關注的重點。我院移植中心自2011年7月起實施手助腹腔鏡活體供腎摘取術，至今共完成60例，無一例發(fā)生嚴重術后并發(fā)癥，且縮短了術后平均住院時間?，F(xiàn)將圍術期護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

2011年7月—2012年10月在我院做腎移植供體手術的60例病人，男19例，女41例；年齡（51.86±5.24）歲；母子30例，父子15例，兄弟姐妹10例，夫妻3例，舅甥1例，姨甥1例。手術均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，為自愿捐獻，身體、心理均經(jīng)過嚴格篩選且符合要求。

2 手術方式

60例供腎均選擇捐獻左側腎臟，全身麻醉插管后取右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于上腹正中線取一長約6 cm縱形切口，逐層切開皮膚、皮下、腹白線、腹膜，置入手助器（藍蝶，強生公司生產(chǎn)），分別于左下腹及左腋前線臍平面置入1cm直徑Trock，建立氣腹，超聲刀打開側腹膜、腎周脂肪囊，顯露游離輸尿管，循左生殖腺靜脈向上游離直至暴露左腎靜脈下緣，結扎切斷各屬支。顯露左腎靜脈上緣，結扎切斷中央靜脈，游離左腎，分離出左腎靜脈、動脈，鈦夾夾閉及切斷左輸尿管及左生殖腺靜脈，分別予Hemo－lock兩個夾閉及切斷左腎動脈、靜脈，予手助器取出腎臟，止血，逐層關閉切口。無一例發(fā)生切口出血、感染等術后并發(fā)癥，術后住院時間（4.0±0.9）d。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 飲食指導 加強營養(yǎng)，以提高對手術的耐受力，予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對于體重指數(shù)（BMI）＞24kg／m2或有脂肪肝者，要求控制飲食中脂肪及糖的攝入，同時加強體育鍛煉以控制體重至標準體重后方能行器官捐獻。

3.1.2 呼吸道準備 吸煙者戒煙至少1個月。通過醫(yī)護人員講解戒煙的必要性，同時配合家屬的監(jiān)督，均能成功戒煙。由于本組病例供體年齡較大，吸煙者煙齡都比較長，所以除了戒煙，還要指導其深呼吸及咳嗽、咳痰，以預防術后肺部疾患的發(fā)生。此外，應注意保暖，預防感冒。

3.1.3 心理護理 術前供體良好的心理準備是保證手術成功的基礎。本組病例術前均存在程度不等的焦慮、恐懼心理。由于供者一般選擇身體條件較好者，絕大多數(shù)無手術史，所以對手術本身存在恐懼心理。而且由于供者大多數(shù)年齡較大，醫(yī)學知識欠缺，對單腎能否維持正常生活存在顧慮，特別是擔負家庭重任的男性供者。此外，他們亦擔心受者的手術效果，畢竟手術需要付出比較昂貴的經(jīng)濟及身體代價。為此，醫(yī)護人員詳細向病人介紹腹腔鏡供腎摘取術具有切口?。s6cm）、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，且隨著醫(yī)師技術水平的提高并發(fā)癥的發(fā)生率越來越小。同時向他們講解只要術前腎功能正常，單個腎臟完全可以維持人體正常代謝功能，獻出一個腎臟不會影響日后的生活的醫(yī)學理論依據(jù)。對一些心理負擔較重的供者，還介紹其與已做過手術的病人進行交流，以現(xiàn)身說法的形式消除或減輕其焦慮、恐懼心理。

3.1.4 完善術前準備 協(xié)助供者做好各項檢查，如血、尿檢查，CT，腎圖，胸部X線片，心電圖等。術前1 d遵醫(yī)囑予補液、皮試及灌腸等。

3.2 術后護理

3.2.1 體位 因病人從手術室回病房時均已清醒，考慮本組病例年齡較大，為避免或減少術后肺部疾患的發(fā)生、減輕傷口張力及促進傷口引流，除有明顯惡心、嘔吐外均予抬高床頭，同時指導有效叩背、排痰。本組有2例因主訴惡心、嘔吐，暫予以去枕平臥位，癥狀緩解后改為半臥位。

3.2.2 飲食 鼓勵并協(xié)助病人早期下床活動以促進肛門排氣，如第3天仍未排氣，可予少量清淡流質(zhì)或口服四磨湯以刺激腸蠕動。肛門排氣后予清淡、營養(yǎng)飲食，之后可逐漸恢復正常飲食，鼓勵多飲水，每天可達2 500mL以上。

3.2.3 病情觀察 ①術后3d內(nèi)嚴密觀察生命體征，監(jiān)測心電波形和血氧飽和度。觀察有無氣胸發(fā)生。②觀察腎臟功能。嚴格記錄24h尿量，平衡補液，一般要求尿量在每天3 000mL左右。③觀察傷口引流液及腹脹情況，警惕出血、氣腹等并發(fā)癥的發(fā)生。④觀察有無球結膜水腫、角膜損傷等眼部并發(fā)癥。

3.2.4 心理護理 病人術后往往有傷口疼痛和腹脹等不適，應鼓勵其表達出來并及時對癥處理，緩解其緊張、焦慮情緒。因為病人關注受者的情況，受者的良好狀況對他們是最大的安慰，所以查房時醫(yī)生都會例行告訴他們受者的情況，同時建議他們在探視時間至重癥監(jiān)護病房通過可視電話了解受者的情況，受者轉至普通病房時盡量與其安排在同一房間。

3.3 出院指導 ①注意休息，勿熬夜，避免過重體力勞動，3個月后可從事一般工作。本組病例中女性占絕大多數(shù)（68.3%），基本為家庭主婦，術后可以從事家務勞動，但是有些男性供者術后需要承擔照顧受者及家庭經(jīng)濟的重任，所以務必提醒其勞動適度。②合理飲食，將體重控制在標準范圍內(nèi)，以免加重對腎臟的負擔。多飲水，預防健腎發(fā)生結石。③注意保暖，盡量避免感冒，就醫(yī)時主動向醫(yī)生告知病史，盡量避免使用對腎臟有損害的藥物。④出院后定期復查血、尿常規(guī)及肝腎功能、腎臟B超，如有不適及時隨診。

4 討論

在供腎摘取術方面，腹腔鏡手術雖彌補了開放手術的一些弊端，但也存在一些不利因素，如手術時間較長、供腎熱缺血時間長于開放術式、氣腹條件下可能降低供腎的血流量，導致移植腎功能延遲恢復的發(fā)生率有所增加等［4，5］。近年來，隨著手助腹腔鏡的進一步開展，使上述并發(fā)癥大大降低。Greco等［6］在對34例行開放手術及45例手助腹腔鏡手術的供者回顧性研究中指出，對經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生而言，手助腹腔鏡比開放手術所需時間短，供腎熱缺血時間短，對移植腎功能無影響，且能降低手術并發(fā)癥。國內(nèi)的一些文獻資料亦支持此觀點［7，8］。本組病例亦無并發(fā)癥發(fā)生。此外，需要指出的是術后眼部并發(fā)癥由于癥狀輕微，某些病人僅表現(xiàn)為眼睛干燥或輕微的眼痛，很容易被醫(yī)務人員忽視。Jeffrey等［9］在對141例行腹腔鏡供腎摘取術供者的回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，眼部并發(fā)癥的發(fā)生率高達6.4%，其中角膜損傷的發(fā)生率為1.4%。國內(nèi)尚無文獻報道此并發(fā)癥，本組病例亦未發(fā)現(xiàn)病人有此類不適，分析可能與手術、麻醉時間不長等原因有關。當然，圍術期的良好護理也起到了重要作用。

4.1 重視心理護理 從本組病例來看，供者大多數(shù)為母親，身體較為虛弱，但在疼痛耐受性及對手術的焦慮、恐懼方面顯得比其他供體要好很多，她們更關注受者的情況，這可能與母愛的偉大有關。因此，盡可能多地提供手術及受者信息使其放心對她們來說顯得比較重要。

4.2 及時處理術后不適 由于手術是經(jīng)腹腔操作，術后部分病人出現(xiàn)腹脹現(xiàn)象。通過鼓勵病人早期下床活動、口服四磨湯等促進胃腸蠕動，病人基本于術后第2天左右恢復肛門排氣。由于手術切口小，病人于術后2d～3d即可在他人扶助下下床活動，第4天左右能做到生活自理。腹腔鏡手術的開展減輕了病人的痛苦。

4.3 做好供者術后的隨訪管理和家庭護理指導 為了評價腹腔鏡供腎摘取術對供者健康狀況的影響，特別是保障其健康狀況，根據(jù)移植供體病人的特點以及隨訪管理的要求，建立隨訪管理系統(tǒng)，設專人（住院期間的責任護士）對供者進行隨訪管理；隨訪時間分別為術后3個月、6個月、12個月及之后每年1次，定期隨訪，不適隨診；隨訪內(nèi)容包括了解供者的健康狀況、解釋復查中出現(xiàn)的各項指標變化、鼓勵并指導其正常的生活及工作、全面了解供者心理狀態(tài)、給予心理輔導等。供者出院后，家人由于工作等原因，對供者不能像住院期間那樣關注、呵護，部分供者可能會產(chǎn)生被忽略的感覺，從而懷疑自己的捐腎行為是否正確。護理人員應針對每一個供者在家庭中的地位，因勢利導，增強供者的自信心，做好家屬的思想工作，爭取他們的理解和支持，體諒供者，在各方面給予照顧和支持。隨訪方式包括電話隨訪及來院復查。為了保證隨訪質(zhì)量，同時建立隨訪質(zhì)控管理小組，隨訪執(zhí)行情況由專人負責檢查，每半月抽查1次，抽查率為50%，抽查情況與績效考核掛鉤。通過隨訪系統(tǒng)的建立，有利于對出院供者進行規(guī)范化隨訪管理，提高了供者定期隨訪及健康生活方式的依從性。目前為止，所有供者腎功能等各項指標均正常。

由于供者為健康群體，為確保其手術安全，在治療、護理方面應特別謹慎。本組病人通過術前積極完善手術準備、加強營養(yǎng)及心理指導，術后指導早期下床活動、加強病情觀察，積極預防呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生以及供受體同置一室的人性化護理服務，均得以順利康復。

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