護理組織因素對病人安全影響的研究進展1）

田 敏，劉 峰，韓月皎

病人安全是指在醫(yī)療護理服務過程中避免意外對病人造成不必要的傷害，主要強調減少醫(yī)療護理工作中的不安全設計、操作及行為［1］。影響病人安全的組織因素是指由于組織原因直接或間接導致病人處于潛在不安全狀態(tài)的因素。分析總結影響病人安全的護理組織因素對病人安全的保障具有積極意義?，F(xiàn)綜述影響病人安全的護理組織因素，以便管理者采取有效措施，不斷提高病人安全水平。

1 病人安全現(xiàn)狀

在全球范圍內，病人安全問題正面臨著嚴峻挑戰(zhàn)［2］。美國醫(yī)學研究所（IOM）發(fā)表著名報告“To Err is Human：Building a Safer Health System”中指出美國每年大約有98 000人死于醫(yī)療差錯，位列美國人口死亡率第8位，其中超過95%的錯誤是可以避免的［3］。歐洲醫(yī)療質量專題委員會估計：每10例病人中就有1例遭受可預防的傷害。澳大利亞、新西蘭、加拿大等國家也相繼發(fā)表了類似的研究［4］。發(fā)展中國家與衛(wèi)生保健有關的感染風險是發(fā)達國家的20倍［5］。世界病人安全聯(lián)盟（World Alliance for Patient Safety）提出，醫(yī)療護理工作的首要目標為“Do no harm”，旨在協(xié)調和改善病人安全［6］。Reason［7］認為，盡管人為因素是很多事故的直接原因，但究其根源，組織因素是引發(fā)事故的本質因素。用根本原因分析法對國內外重大事故進行分析顯示：75%～85%的事故是由于組織因素直接或間接造成的［8，9］，組織因素對系統(tǒng)的安全運行至關重要。

2 影響病人安全的護理組織因素

2.1 專業(yè)技術結構 護士專業(yè)技術結構是指不同等級、不同資質、不同學歷和不同經驗的護士所構成的組合［10］。國外的研究表明，注冊護士占護士總數(shù)的比例、護士的學歷水平以及護士的工作經驗均與病人死亡率、不良事件的發(fā)生率呈負相關［11］。醫(yī)院擁有本科及本科以上學歷的護士比例越高，病人的心力衰竭死亡率、壓瘡發(fā)生率、術后深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞的發(fā)生率越低；搶救成功率越高，住院時間越短［12－14］。Manojlovich等［15］在美國和加拿大的調查發(fā)現(xiàn)，高年資護士由于熟悉業(yè)務知識、技術操作熟練、應急能力和應變能力較強，相對于低年資護士更有利于保障病人安全。葛學娣等［16］采用問卷調查法，對三級綜合性醫(yī)院工作滿1年的581名護理人員進行調查，86%的護士認為缺乏工作經驗是導致護理意外處理不力的重要因素，工作經驗豐富的護士在識別潛在的威脅病人生命安全的并發(fā)癥和護理差錯方面可以發(fā)揮更顯著的作用。

2.2 人力資源配備 國外研究中常采用護士總數(shù)、護士數(shù)與病人數(shù)的比例以及病人接受注冊護士的平均照護時間作為反映護士數(shù)量的關鍵指標［10］。國內研究通常采用護士總數(shù)、護士數(shù)與病人數(shù)的比例、床位數(shù)與護士數(shù)的比例等指標來體現(xiàn)。Papastavrou等［17］分析了國外17篇關于護士人力資源配備的文獻發(fā)現(xiàn)，由于護理人力資源短缺，增加了護士的平均工作量，阻礙了護士與病人之間的有效溝通和交流，使護士缺乏足夠的時間評估和護理病人，導致病人墜床率、院內感染率和其他不良事件的發(fā)生率增高，同時也導致護士的工作滿意度降低。護士工作滿意度的降低又會進一步影響病人安全。張文嫻等［18］指出護理人力資源配備直接影響護士對每位病人的平均護理時間。護士護理病人的時間越多，病人的安全風險越低。謝菲［19］指出，出于成本考慮，醫(yī)院管理者嚴格控制護理人力資源編制，導致護理人員缺乏，人員流動性大，從而導致護理安全問題增加。

2.3 排班模式 由于病人需要24h不間斷的護理，所以護士需要倒班。護士倒班影響人體的正常生物節(jié)律，干擾身體機能與外部環(huán)境的協(xié)調，影響護理人員的身體狀況。Folkard等［20］的研究證實，連續(xù)倒班次數(shù)越多，護理不良事件的發(fā)生率越高。連續(xù)2次倒班，護理不良事件的發(fā)生率增加6%，連續(xù)3次倒班，增加17%，連續(xù)4次倒班，增加36%。護士的連續(xù)工作時間也是影響病人安全的重要因素之一。Lockley等［21］指出，護士的連續(xù)工作時間越長，工作期間的注意力越差，對不良事件的警覺性越低。連續(xù)工作時間超過12.5h，護士感知護理不良事件風險的能力顯著下降，導致護理差錯的發(fā)生。

2.4 環(huán)境因素 護士工作環(huán)境是指直接或間接影響護理系統(tǒng)的各種要素的總和，包括與護理工作相關的事項、人和物等［22］。國外的研究發(fā)現(xiàn)，營造良好的工作環(huán)境，可以提高護理人員的工作滿意度，減輕護理人員的職業(yè)倦怠和情感耗竭，提高護理服務質量和病人滿意度，并且可以降低病人死亡率和不良事件的發(fā)生率［23，24］。國內對影響病人安全的護士工作環(huán)境的研究多局限于硬件環(huán)境，如醫(yī)院的基礎設施、護理安全標識、安全設備狀況、病房物品放置、更換床位和加床現(xiàn)象、病房醫(yī)療設備及配件性能等［25，26］。

2.5 文化因素 “安全文化”的概念是Singer等［27］于2003年提出的，它將希波格拉底“無損于病人為先”的格言注入組織中的每一個單元、每一個操作規(guī)范中，將病人安全放在最優(yōu)先的地位。Singer等［28］的研究表明，組織安全文化與病人安全密切相關，良好的組織安全文化可以提高病人安全。國內研究人員認為，醫(yī)院安全管理措施不完善，質量管理體系和規(guī)章制度不健全，崗位責任不明確，醫(yī)護合作不協(xié)調等，嚴重威脅病人的生命安全［19］。

3 管理措施

3.1 構建合理的專業(yè)技術結構體系 美國研究者建議增加高學歷護士的比例，到2020年，將具有本科及本科以上學歷的護士從現(xiàn)在的50%增加到80%。Aiken等［29］的研究證實，在醫(yī)療機構中，本科及本科以上學歷的護士占護士總數(shù)的比例每增加10%，病人的死亡率和搶救無效率就下降5%。護理技術是以護理學知識為基礎，從初步的實踐返回到理論，再進行實踐，使護理技能得到提升。隨著護士工作經驗的積累，護理技能是逐漸上升的，護理技術向工作經驗轉化，工作經驗進一步提高護理技能。高學歷、高資質的注冊護士可以準確評估病人的病情，迅速識別和判斷病情變化，具有更高的批判性思維能力，從而更利于確保病人安全。因此，護理管理者應構建合理的護士專業(yè)技術結構，或在醫(yī)院內部調整各科室人員配置，合理搭配不同學歷和資質的護士，進一步保障病人安全。

3.2 合理配備人力資源 我國護理人員配備普遍不足，遠遠達不到國際指南上要求的床位數(shù)與護士數(shù)的比例。合理增加護理人力資源配備，減少護理人員超負荷的工作量，降低護士職業(yè)倦怠水平，是管理者可采用的保障病人安全的有效措施之一。除此之外，適當增加在編護理人員數(shù)量，減少護理人員流動，也有利于提高病人安全水平。

3.3 應用科學的排班模式 護士排班是護理管理的重要內容之一，科學、合理地排班要能充分調動護士工作積極性，提高護理工作質量和保障病人安全。王欣［30］指出，科學合理的排班方案，可以充分使用人力資源，調動護士工作積極性，提高臨床護理質量，減少護理差錯的發(fā)生。應盡量減少12h工作制，限制12h內連續(xù)工作時間。包永蘭［31］的研究指出，實施APN三班制的連續(xù)排班方法有助于提高護士的工作滿意度，減少護理缺陷的發(fā)生，極大地提高護理質量。

3.4 建立病人安全的環(huán)境 Page［32］指出，保障病人安全的關鍵是為護士開發(fā)能夠維持組織信任和靈活管理的工作環(huán)境。工作環(huán)境是護士工作的基礎和條件，它為護理工作提供保障和支持。美國重癥護理協(xié)會和護理機構聯(lián)盟聯(lián)合制定了良好的工作環(huán)境標準：合理的人力資源配置，醫(yī)務人員之間有良好的合作，開放、人性化、支持性的管理措施，護士有很好的專業(yè)和個人發(fā)展前景，護士具有工作自主性和控制能力，社會認可度高［33，34］。良好的護士工作環(huán)境是護士提供護理服務、更好地完成護理工作、提高護理質量的重要支持條件，可以提高病人的安全水平和護士的工作滿意度。護理管理者應構建良好的護士工作環(huán)境，從而保障病人安全。

3.5 重視護理安全文化 對國外護理安全文化的研究進行總結發(fā)現(xiàn)，積極健康的安全文化包括：重視病人安全管理，積極、開放的溝通和交流，鼓勵上報與病人安全相關的問題，針對護理差錯進行組織系統(tǒng)的改善而不是處罰個人，執(zhí)行護理安全標準，工作人員有良好的合作，重視教育和培訓，鼓勵病人及家屬參與病人安全［35，36］。近年來，國內研究者開始探討非懲罰性安全文化對保障病人安全的意義。莊新萍等［37］等將安全文化應用到手術室安全管理中，通過加強安全教育，強化安全觀念，建立護理差錯主動上報制度和其他措施，改善護士對護理差錯的防范意識和防范能力，結果護理差錯和護理缺陷的發(fā)生率顯著降低，護理質量和病人安全水平顯著提高。健康的組織安全文化可以暢通不良事件的上報途徑，使被動的事后分析不良事件變?yōu)橹鲃由蠄鬂撛诘陌踩[患，有利于及早發(fā)現(xiàn)護理工作中的不安全因素，調動護士參與安全管理的積極性，從源頭上預防護理差錯的發(fā)生，從而保障病人安全。護理管理者應關注與營造健康的組織文化，提高病人安全水平。

4 小結

由于臨床護理工作直接服務于病人，護士與病人接觸密切，其工作具有連續(xù)性、動態(tài)性、直接性及具體性等特點，護士及護理工作與病人安全和醫(yī)療質量密切相關。組織因素分析對于預防事故的發(fā)生、加強和改善組織功能都具有十分重要的作用。護理管理人員和護理研究者應注意探討影響病人安全的組織因素，并與中國國情相結合，改善不利于病人安全的護理組織因素，更好地保障病人安全。

［1］劉麗杭，黨勇.病人安全的概念與措施［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25（12）：20－22.

［2］World Alliance for Patient Safety.Summary of the evidence on patient safety：Implications for research ［EB/OL］.［2013－08－01］.http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/43874/1/9789241596541 _eng.pdf.

［3］Kohn L，Corrigan J，Donaldson M.To err is human：Building a safer health system ［M/OL］.［2012－02－10］.Washington，DS：National Academy，1999：1.http：//www.nap.Edu/openbook.php？Isbn＝0309068371.

［4］段玉蓉，艾昌林，張鳴明.病人安全基本理念及其沿革［J］.中華醫(yī)史雜志，2009，39（5）：299－302.

［5］National Patient Safety Foundation.Patient safety－A road taken together：National patient safety awareness week［EB/OL］.［2008－03－01］.http：//www.npsf.org/hp/psaw/.

［6］World Alliance for Patient Safety.Forward programme 2008－2009［EB/OL］.［2013－08－01］.http：//www.who.int/patientsafety/information_centre/reports/Alliance_Forward_Programme_2008.pdf.

［7］Reason J.Human error［M］.Britain：Cambridge University Press，1990：1.

［8］Nolan TW.System changes to improve patient safety［J］.British Medical Journal，2000，320（7237）：771.

［9］蔣銀芬.剖析缺陷根本原因 構建安全護理文化［J］.中國醫(yī)院管理，2006，26（12）：80－80.

［10］史妍萍，劉華平.影響病人安全的護理組織因素相關研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（2）：95－96.

［11］Tourangeau AE，Doran DM，Hall LM，etal.Impact of hospital nursing care on 30day mortality for acute medical patients［J］.Journal of Advanced Nursing，2007，57（1）：32－44.

［12］Blegen MA，Goode CJ，Park SH，etal.Baccalaureate education in nursing and patient outcomes［J］.Journal of Nursing Administration，2013，43（2）：89－94.

［13］Aiken LH，Cimiotti JP，Sloane DM，etal.The effects of nurse staffing and nurse education on patient deaths in hospitals with different nurse work environments［J］.Medical Care，2011，49（12）：1047－1053.

［14］呂金宏，潘雪，徐敏.手術室護士維護病人安全行為及其影響因素的研究［J］.護理學雜志，2011，26（22）：43－45.

［15］Manojlovich M，Sidani S，Covell CL，etal.Nurse dose：Linking staffing variables to adverse patient outcomes［J］.Nursing research，2011，60（4）：214－220.

［16］葛學娣，李冰，凌霞，等.住院病人護理安全影響因素的調查［J］.解放軍護理雜志，2011，28（4）：88－88.

［17］Papastavrou E，Andreou P，Efstathiou G.Rationing of nursing care and nurse－patient outcomes：A systematic review of quantitative studies［J/OL］.Int J Health Plann Mgmt，2013，1：1［2013－08－01］.http：//onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hpm.2160/abstract？deniedAccessCustomisedMessage＝＆userIsAuthenticated＝false.

［18］張文嫻，崔妙玲.在護理工作中影響病人安全的六大因素分析及對策［J］.護士進修雜志，2009，24（6）：3.

［19］謝菲.結合《護士條例》探討護理安全的影響因素及對策［J］.護士進修雜志，2010，12：1077－1079.

［20］Folkard S，Lombardi DA，Pt T.Shift work：Safety，sleepiness and sleep［J］.Industrial Health，2005（43）：20－23.

［21］Lockley SW，Barger LK，Ayas NT，etal.Effects of health care provider work hours and sleep deprivation on safety and performance［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2007，33（Supplement 1）：7－18.

［22］畢紅梅，范艷敏，楊輝.護理工作環(huán)境評價模型構建的指標篩選的研究［J］.護理研究，2008，22（15A）：1378－1379.

［23］Kirwan M，Matthews A，Scott PA.The impact of the work environment of nurses on patient safety outcomes：A multi－level modelling approach［J］.International journal of nursing studies，2013，50（2）：253－263.

［24］Van Bogaert P，Clarke S，Roelant E，etal.Impacts of unit－level nurse practice environment and burnout on nurse‐reported outcomes：A multi－level modelling approach［J］.Journal of Clinical Nursing，2010，19（11/12）：1664－1674.

［25］劉金妹，趙愛平，錢萍，等.護士對工作環(huán)境及其與護理安全關系的評價［J］.護理學雜志（綜合版），2010（12）：7－9.

［26］王芳，葛學娣，葉志弘，等.護士與病人對護理安全影響因素評價的調查及分析［J］.護理與康復，2009，8（9）：736－738.

［27］Singer SJ，Gaba DM，Geppert JJ，etal.The culture of safety：Results of an organization－wide survey in 15California hospitals［J］.Quality and Safety in Health Care，2003，12（2）：112－118.

［28］Singer SJ，F(xiàn)alwell A，Gaba DM，etal.Identifying organizational cultures that promote patient safety［J］.Health Care Management Review，2009，34（4）：300－311.

［29］Aiken LH，Clarke SP，Cheung RB，etal.Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality［J］.JAMA，2003，290（12）：1617－1623.

［30］王欣.根據(jù)實際需要科學合理排班［J］.中國護理管理，2012，12（4）：28－30.

［31］包永蘭.APN連續(xù)排班層級管理模式在骨科病房中的應用研究［J］.護士進修雜志，2010，25（10）：882－883.

［32］Page A.Keeping patients safe：Transforming the work environment of nurses［M］.［s.l］National Academies Press，2004：47－49.

［33］Shirey MR.Authentic leaders creating healthy work environments for nursing practice［J］.American Journal of Critical Care，2006，15（3）：256－267.

［34］Pinkerton S.AACN standards for establishing and sustaining healthy work environments［J］.Nursing Economic，2005，23（3）：138－140.

［35］Kalisch BJ，Aebersold M.Overcoming barriers to patient safety［J］.Nursing Economic，2006，24（3）：143.

［36］Johnstone MJ，Kanitsaki O.Engaging patients as safety partners：Some considerations for ensuring a culturally and linguistically appropriate approach［J］.Health Policy，2009，90（1）：1－7.

［37］莊新萍，陸琪，曹彩英.安全文化在手術室安全管理中的應用與體會［J］.護理管理雜志，2011，11（1）：63－64.