癌癥病人自我護(hù)理影響因素的研究進(jìn)展1）

邢雙雙，王維利，王 婷，張 璟，李 成

2006年，世界衛(wèi)生組織（WHO）正式公布把腫瘤納入慢性病范疇，隨著癌癥病人5年生存率的提高，癌癥已成為可控制的慢性?。?］。自我護(hù)理模式在癌癥病人對(duì)病情的自我控制和管理中具有十分重要的作用。自我護(hù)理模式最早由Orem于1971年在“Nursing：Concept of practice”中正式提出。將自我護(hù)理模式應(yīng)用于癌癥病人，可以減輕化療副反應(yīng)，如食欲改變［2］，提高病人生活質(zhì)量［3，4］。朱珍玲［5］對(duì)90例永久性結(jié)腸造口病人的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)并不是所有的病人都有很好的自我護(hù)理行為。因此，了解癌癥病人自我護(hù)理能力的影響因素是提高病人自我護(hù)理能力的突破口之一?，F(xiàn)整理和歸納癌癥病人自我護(hù)理的影響因素，將其分為可控制因素和不可控制因素，著重于可控制的因素進(jìn)行綜述，旨在為提高癌癥病人自我護(hù)理能力的干預(yù)措施提供依據(jù)和干預(yù)點(diǎn)，進(jìn)而促進(jìn)病人快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

1 自我護(hù)理的概念

Orem在提出自我護(hù)理的概念時(shí)認(rèn)為：自我護(hù)理是個(gè)人為維持生命、健康和幸福，確保自身功能健全和發(fā)展而需要自己采取的行動(dòng)，這些行動(dòng)是具有一定形式的、連續(xù)的、有意識(shí)的行動(dòng)。個(gè)體有能力進(jìn)行自我護(hù)理稱為自我護(hù)理能力（self－care agency）。它受基本狀況因素的影響，包括年齡、性別、生長(zhǎng)、發(fā)育、健康狀況、社會(huì)文化背景、家庭系統(tǒng)和生活系統(tǒng)［6］。Connelly［7］認(rèn)為，影響自我護(hù)理能力的因素包括病人的特征（如性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等）、感知（感知疾病的嚴(yán)重性、感知并發(fā)癥的敏感性）和社會(huì)支持。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)癌癥病人自我護(hù)理影響因素的研究從一般人口學(xué)資料，如性別、年齡、婚姻等難以控制和干預(yù)的因素轉(zhuǎn)向于心理因素、社會(huì)支持等一些可以控制和干預(yù)的影響因素。

2 可控因素

2.1 疾病相關(guān)因素 有研究顯示疾病相關(guān)因素，如癌癥相關(guān)癥狀、并發(fā)癥、臨床分期、化療副反應(yīng)所導(dǎo)致的機(jī)體功能狀況下降負(fù)面地影響了癌癥病人的自我護(hù)理。余慧［8］應(yīng)用KPS功能評(píng)分表來(lái)評(píng)價(jià)乳腺癌病人術(shù)后的機(jī)體功能狀況，發(fā)現(xiàn)KPS功能評(píng)分高的病人自我護(hù)理能力也較高，并且機(jī)體功能狀況是實(shí)施自我護(hù)理的基本條件。梁鍵等［9］研究發(fā)現(xiàn)癌癥病人會(huì)有癌癥相關(guān)的癥狀，如癌因性疲乏是最常見(jiàn)的癥狀之一，會(huì)影響病人的功能狀況、自我照護(hù)能力、生活質(zhì)量，還能導(dǎo)致病情加重。張利［10］對(duì)直腸癌永久性結(jié)腸造口術(shù)后病人的研究發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的病人的自我護(hù)理能力低于沒(méi)有并發(fā)癥的病人。Huipan［11］研究發(fā)現(xiàn)癌癥患臨床分期越晚，機(jī)體功能狀況越差，自我護(hù)理能力越低。余慧［8］認(rèn)為，化療副反應(yīng)會(huì)給病人帶來(lái)生理上的不適，其嚴(yán)重程度與自我護(hù)理能力呈負(fù)相關(guān)。上述類型的研究結(jié)果提示，提高病人的機(jī)體功能狀況是提高病人自我護(hù)理能力的基礎(chǔ)。Larson等［12］在Orem自我護(hù)理理論基礎(chǔ)上創(chuàng)建了Pro－self癌癥癥狀管理項(xiàng)目，對(duì)127例癌癥病人進(jìn)行癥狀管理指導(dǎo)，讓病人了解和控制機(jī)體功能狀況，提高了病人自我護(hù)理能力，減輕疾病和治療相關(guān)癥狀。運(yùn)用治療相關(guān)癥狀清單（TRSC）來(lái)分析癥狀有助于解決癥狀，從而提高自我護(hù)理［13］。有研究者通過(guò)質(zhì)性研究探討病人的癥狀體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)病人往往是憑借日常經(jīng)驗(yàn)來(lái)采取自我護(hù)理而不是有目的的選擇一些特殊的自我護(hù)理方式，臨床制定的自我護(hù)理干預(yù)策略應(yīng)該系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化，易于理解和實(shí)踐［14］。

從這類已有文獻(xiàn)中看出國(guó)內(nèi)此類研究相對(duì)較少，干預(yù)措施主要以灌輸性的方式告訴病人相關(guān)信息。今后的研究可以加強(qiáng)使用引導(dǎo)式教育方式，評(píng)估病人的需求，相對(duì)應(yīng)地補(bǔ)缺補(bǔ)短，以幫助病人提高自我護(hù)理能力。

2.2 對(duì)疾病的認(rèn)知水平 許多研究發(fā)現(xiàn)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)可以影響他們的自我護(hù)理能力。武曉紅等［15］調(diào)查70例癌癥病人的癌因性疲乏認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式，發(fā)現(xiàn)病人主要選擇的應(yīng)對(duì)方式是建立在某些錯(cuò)誤的疲乏認(rèn)知上，往往適得其反，而不利于身體康復(fù)。Ridner等［16］發(fā)現(xiàn)，知識(shí)缺乏是導(dǎo)致乳腺癌伴淋巴水腫病人減少自我護(hù)理行為的原因之一。薛盈川等［17］對(duì)永久性結(jié)腸造口病人進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和出院后自我管理教育，提高了病人疾病相關(guān)知識(shí)的知、信、行水平，有效改善了結(jié)腸造口病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握和自我護(hù)理能力。病人對(duì)疾病的嚴(yán)重性和并發(fā)癥的敏感性的感知會(huì)影響其自我護(hù)理能力［7］。Kidd［18］對(duì)11例直腸癌病人通過(guò)質(zhì)性研究和縱向研究發(fā)現(xiàn)病人對(duì)疾病的感知情況會(huì)影響病人對(duì)治療副反應(yīng)的管理和自我護(hù)理，結(jié)果顯示高感知控制組較低感知控制組更多的實(shí)施自我護(hù)理。羅巧蓮［19］對(duì)152例結(jié)腸造口術(shù)后病人自我護(hù)理能力的研究發(fā)現(xiàn)，病人自覺(jué)病情程度與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)，自覺(jué)病情程度越高自我護(hù)理能力越高。

此類研究結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員告知病人正確的疾病知識(shí)和自我護(hù)理策略對(duì)提高其自我護(hù)理能力是有幫助的。目前國(guó)內(nèi)外主要通過(guò)健康信念模式對(duì)病人進(jìn)行自我護(hù)理教育［20，21］，但是往往病人獲得的自我護(hù)理知識(shí)不全，這可能與護(hù)士對(duì)病人健康知識(shí)的需求程度存在認(rèn)知不足［22］和護(hù)士本身知識(shí)的缺乏有關(guān)［16］。今后的研究和臨床實(shí)踐應(yīng)該站在病人的角度給予干預(yù)，不應(yīng)該主觀臆斷病人的需求，并且醫(yī)護(hù)人員自身也應(yīng)加強(qiáng)自我護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，更好的正確的服務(wù)病人。

2.3 心理因素 已有研究表明，癌癥病人普遍存在負(fù)面的心理情緒，尤其是焦慮、抑郁［8，23］。這些負(fù)面的心理情緒越多，病人參與自我護(hù)理的積極性越低。此外，隨著研究的深入，有關(guān)自我概念對(duì)自我護(hù)理的影響也引起關(guān)注。自我概念即個(gè)人對(duì)自身存在的體驗(yàn)，是一個(gè)有機(jī)的認(rèn)識(shí)結(jié)構(gòu)，對(duì)個(gè)人的心理及行為起著極為重要的調(diào)控作用。自我概念得分越高的病人有更多的自我護(hù)理行為［24］，但是癌癥病人術(shù)后往往存在自我概念改變［25］。自我概念改變是多種情緒體驗(yàn)的源頭如攻擊性情緒、自我攻擊性情緒和社會(huì)價(jià)值體驗(yàn)改變［26］，因此醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)評(píng)估病人的自我概念，幫助病人樹立正確的自我認(rèn)識(shí)，減少負(fù)面的心理情緒。崔麗君等［27］對(duì)64例直腸癌結(jié)腸造瘺口圍術(shù)期病人在實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予人文關(guān)懷，包括術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)前教育、術(shù)后形象紊亂危機(jī)干預(yù)、認(rèn)知重建教育和自我護(hù)理指導(dǎo)和實(shí)踐，結(jié)果表明人文關(guān)懷可以提高病人自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥，并能增加病人滿意度。以往的研究較多關(guān)注負(fù)面的心理因素對(duì)自我護(hù)理的影響，隨著積極心理學(xué)被越來(lái)越多的關(guān)注，今后的研究應(yīng)該關(guān)注積極的心理因素對(duì)自我護(hù)理的影響從而利于醫(yī)護(hù)人員調(diào)動(dòng)病人面對(duì)疾病和進(jìn)行自我護(hù)理的積極性并制定出更有效的心理干預(yù)。

2.4 社會(huì)支持 研究表明社會(huì)支持和癌癥病人的自我護(hù)理能力呈正相關(guān)［28，29］。Caplan等［30］將社會(huì)支持定義為：家人、朋友、鄰居或者其他人所提供的多重形式的支持和幫助（包括心理情感及金錢、物質(zhì)、技術(shù)和指導(dǎo)等），其中家庭支持作為內(nèi)源性支持，可以增加病人的自信、自尊和自主的感覺(jué)，從而促進(jìn)病人自我護(hù)理［31］，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該鼓勵(lì)病人家屬參與到病人的治療和護(hù)理中；家庭外源性的支持對(duì)癌癥病人的影響大于家庭內(nèi)源性的支持［32］，如組織癌癥病友聯(lián)誼會(huì)，醫(yī)護(hù)人員作為病人家庭外源性支持的來(lái)源，尤其是護(hù)士為提供病人自護(hù)知識(shí)的主要來(lái)源［33］。大部分病人表示接受過(guò)自我護(hù)理教育，但是往往信息不全，缺乏護(hù)理專業(yè)性的指導(dǎo)［14，16］，可見(jiàn)護(hù)理專業(yè)性社會(huì)支持對(duì)自我護(hù)理的作用十分重要。王維利等［34］將護(hù)理專業(yè)性社會(huì)支持定義為：病人及其家屬的主觀感受或（和）客觀接收到的源自護(hù)理專業(yè)性的職業(yè)態(tài)度、知識(shí)、技能支持；通過(guò)護(hù)士提供專業(yè)性的技術(shù)、信息和情感支持，提高病人應(yīng)對(duì)和適應(yīng)疾病的能力，促進(jìn)病人生理、心理、家庭和社會(huì)功能的系統(tǒng)康復(fù)。因此，護(hù)理人員需要提高整體素質(zhì)才能給予病人全面的社會(huì)支持和自我護(hù)理指導(dǎo)，并且護(hù)士的整體素質(zhì)影響自我護(hù)理干預(yù)的實(shí)施［35］。首先，加強(qiáng)護(hù)士的自我護(hù)理理論和實(shí)踐的培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的健康教育能力。其次，臨床護(hù)士往往由于工作量大，為病人進(jìn)行自我護(hù)理指導(dǎo)的時(shí)間和機(jī)會(huì)不多，這就需要護(hù)理管理人員合理安排科室每位護(hù)士的工作。并且護(hù)理管理者對(duì)自我護(hù)理模式應(yīng)用的重視程度也影響自我護(hù)理干預(yù)的實(shí)施［35］，護(hù)理管理者應(yīng)該起到帶頭作用，做好科室護(hù)士自我護(hù)理理論和實(shí)踐知識(shí)的培訓(xùn)和監(jiān)督工作。

3 不可控因素

影響病人自我護(hù)理能力的不可控因素主要指病人一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別、婚姻、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況和家庭結(jié)構(gòu)等。這些是病人長(zhǎng)期以來(lái)較為固定不變的背景資料，一般難以人為控制。由于個(gè)體差異性，這些變量對(duì)于自我護(hù)理影響結(jié)果因人而異，研究結(jié)果也存在差異，如年齡對(duì)自我護(hù)理的影響結(jié)果尚未統(tǒng)一，研究結(jié)果存在分歧［10，11，36，37］；女性病人普遍比男性病人自我護(hù)理能力強(qiáng)［10，36］；文化程度與自我護(hù)理呈正相關(guān)［8，28］。文化程度高的病人對(duì)于自護(hù)知識(shí)的接受較強(qiáng)，因此，在對(duì)病人進(jìn)行自我護(hù)理指導(dǎo)時(shí)要充分考慮病人的文化程度，根據(jù)差異性給予不同方式的指導(dǎo)，即個(gè)性化指導(dǎo)。了解這部分影響因素可以幫助我們客觀地分析病人自我護(hù)理現(xiàn)狀的水平及其原因，更好地評(píng)估病人的自我護(hù)理的水平，也可以作為選擇干預(yù)措施的依據(jù)。

4 展望

癌癥病人的自我護(hù)理受多種因素的影響，分析這些影響因素可以為評(píng)估病人自我護(hù)理能力和實(shí)施有效的自我護(hù)理干預(yù)提供基礎(chǔ)和依據(jù)，更是提高癌癥病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。其中，影響癌癥病人自我護(hù)理可控制的因素，提示醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)幫助病人掌握和控制疾病相關(guān)癥狀，建立病人對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)病人參與自我護(hù)理的積極性，尋找病人可利用的社會(huì)支持資源，尤其是給予病人全面的護(hù)理專業(yè)性社會(huì)支持是提高自我護(hù)理能力和實(shí)施自我護(hù)理干預(yù)的關(guān)鍵點(diǎn)；而影響癌癥病人自我護(hù)理不可控的因素主要是一般人口學(xué)資料，可以利用這些信息來(lái)初步評(píng)估病人的自我護(hù)理能力和自我護(hù)理需要，以便給予更個(gè)體化的自我護(hù)理指導(dǎo)。但是自我護(hù)理影響因素的研究仍然存在一些值得探討和可以改進(jìn)的地方：①在研究對(duì)象上，較多集中在乳腺癌和直腸癌病人，其余癌癥病人涉及較少，這可能與自我護(hù)理干預(yù)在乳腺癌和直腸癌病人的效果較好有關(guān)，但是隨著癌癥病人5年生存率的提高，也有必要涉及其他癌癥病人的研究，以便發(fā)現(xiàn)更具體地影響因素。②在研究方法上，國(guó)內(nèi)大部分的研究方法都是采用量性研究，通過(guò)發(fā)放量表，來(lái)研究影響自我護(hù)理的相關(guān)變量；國(guó)外學(xué)者采用質(zhì)性研究［11，14，16］，可以更具體的了解影響病人自我護(hù)理的因素，了解病人內(nèi)心真實(shí)的想法，從而制定出更個(gè)性化的自我護(hù)理干預(yù)措施。因此，建議國(guó)內(nèi)的研究可以在采用量性研究方法的同時(shí)適當(dāng)結(jié)合質(zhì)性研究，這樣能評(píng)估病人量表所測(cè)量不到的信息，能全面地了解病人自我護(hù)理能力的現(xiàn)狀及其影響因素。③在研究?jī)?nèi)容上，國(guó)內(nèi)外漸漸著重于可控的影響因素，但在干預(yù)措施的制定上，未能顯現(xiàn)其對(duì)于各種影響因素及不同自我護(hù)理能力病人的針對(duì)性［38］，如何根據(jù)影響因素制定自我護(hù)理措施值得進(jìn)一步探討。④各類癌癥都有其特殊性，是否存在某種因素對(duì)某類癌癥病人自護(hù)行為影響最大，可以進(jìn)行同一個(gè)影響因素對(duì)不同類型癌癥病人影響結(jié)果的比較，從影響程度最大的因素進(jìn)行干預(yù)是否會(huì)更快地提高自我護(hù)理都值得進(jìn)一步探討，從而制定出更標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化和個(gè)性化的自我護(hù)理干預(yù)措施。

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