急診無痛胃鏡取消化道特殊異物66例臨床分析1）

王軍華，彭 俊，李金慧

急診無痛胃鏡取消化道特殊異物66例臨床分析1）

王軍華，彭 俊，李金慧

1）為山東省科技廳醫(yī)學(xué)基金立項(xiàng)，編號(hào)：sdkj2013051056。

上消化道異物臨床上常見，除自然排出外，目前首選內(nèi)鏡下取出。常規(guī)內(nèi)鏡檢查治療痛苦大，一些特殊病人、兒童等不配合治療，可導(dǎo)致治療失敗或損傷。隨著無痛胃鏡檢查治療技術(shù)的開展，以及內(nèi)鏡下消化道異物取出技術(shù)的日益成熟，我院自2006年1月—2013年8月在麻醉科配合下，應(yīng)用急診無痛胃鏡取消化道特殊異物66例，探討其診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2006年—2013年急診無痛胃鏡取特殊異物66例，男48例，女18例，年齡6歲～83歲。病程最短1h，最長(zhǎng)者14d。有吞咽困難，胸悶、胸痛、不同程度的腹痛、腹脹等病史。

1.2 器械 Olympus GIF-140電子胃鏡，Olympus鼠齒鉗、圈套器、鱷魚鉗、網(wǎng)籃、三爪鉗、活檢鉗等。

1.3 方法 ①術(shù)前了解異物種類、大小、停滯部位及時(shí)間，X線透視或造影明確部位或CT檢查明確有無穿孔及縱隔感染；②術(shù)前空腹6h以上。③根據(jù)異物形狀選擇相應(yīng)的器械，球形、柿石、果膠類異物選用網(wǎng)籃，硬幣類選用鱷魚鉗或鼠齒鉗，魚刺、小骨頭可用活檢鉗，鐵釘類可用圈套器。④用10%利多卡因膠漿麻醉咽部并祛泡，建立靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，靜脈注射丙泊酚200mg，待病人意識(shí)消失、睫毛反射消失后開始進(jìn)鏡操作，按預(yù)案取出異物。⑤插鏡輕柔，進(jìn)鏡尋找異物，用異物鉗等夾牢異物同胃鏡一起退出，并逐個(gè)取出異物。⑥異物取出后3d～5d內(nèi)，囑病人進(jìn)流質(zhì)飲食，必要時(shí)應(yīng)用抗感染及止血藥物。⑦特殊病例必要時(shí)留院觀察，以防穿孔、出血等并發(fā)癥。

1.4 特殊病例 病例1：男，26歲，吸毒人員，故意吞服長(zhǎng)8.0 cm、直徑0.5cm鐵釘17枚，長(zhǎng)6.0cm、直徑0.1cm縫針2枚，急診進(jìn)行無痛胃鏡檢查，通過抽吸胃液，在胃腔內(nèi)清楚窺視鐵釘及縫針的情況下，順利成功地全部取出。病例2：男，6歲，誤將直徑2.5cm古銅幣吞入胃內(nèi)，病人哭鬧不配合，經(jīng)靜脈麻醉后順利插入胃鏡，使用三爪鉗鉗住古銅幣，退鏡帶出體外。病例3：男，41歲，因刑事犯罪判刑，為保外就醫(yī)，故意自服長(zhǎng)7.0cm、直徑0.2cm長(zhǎng)鐵釘1枚、折斷別針1枚，無痛胃鏡下見異物在胃竇后壁，通過胃鏡活檢孔注氣令胃腔擴(kuò)張，用圈套器套住針帽隨胃鏡退出體外，第2次進(jìn)胃鏡取折斷別針時(shí)，用圈套器套住光滑端，折斷面朝下的方法隨胃鏡取出。病例4：男，66歲，食管癌病人，安放食管支架后，因飲食不當(dāng)，肉團(tuán)嵌頓梗阻，不能進(jìn)食，因緊張病人不能配合，無痛胃鏡下將肉團(tuán)分次鉗碎后，取出一部分，再將剩余部分推入胃內(nèi)，梗阻緩解。病例5：男，65歲，因腹痛伴黑便住院。無痛胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)可見3cm×3cm×3 cm大小團(tuán)塊1個(gè)，病史記錄有吃較多新鮮柿子病史，考慮為柿石，用網(wǎng)籃及圈套器均未取出，行手術(shù)治療。病例6：女，35歲，因黑便入院。無痛胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管中上段可見0.2cm×0.2cm白色圓形物，突出食管腔內(nèi)，碰之不動(dòng)，質(zhì)硬，用活檢鉗鉗夾失敗，經(jīng)CT檢查提示：食管上段主動(dòng)脈弓上緣水平處食管右側(cè)壁軟組織上，可見一橫條形、高密度影，約0.8cm×0.2cm大小，嵌入軟組織壁內(nèi)，考慮為動(dòng)物骨刺，未行胃鏡取異物術(shù)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。病例7：男，36歲，故意吞服15.0cm×4.0 cm×0.2cm鐵板1塊，因病人配合不佳，行無痛胃鏡診察，鏡下見鐵板較大，異物未能取出，后因鐵板在胃內(nèi)導(dǎo)致上消化道出血，1周后行手術(shù)治療取出鐵板。

2 結(jié)果

本組66例，成功取出54例，取異物失敗7例，胃鏡進(jìn)入食管時(shí)異物（魚骨）被胃鏡推入胃中后自行排出5例，未發(fā)生任何并發(fā)癥，成功率81%。成功取出的異物種類：鑰匙及鑰匙扣、圓珠筆、米尺、6cm長(zhǎng)斷面毛刺竹筷、2.0cm×1.2cm金屬片，牙刷柄、塑料打火機(jī)、折斷別針、發(fā)夾、戒指、指甲鉗、硬幣、鐵釘、食管內(nèi)肉團(tuán)、胃內(nèi)手術(shù)縫線、蛔蟲（活動(dòng)）等，取出失敗的異物是：3 cm×3cm×3cm胃內(nèi)柿石1個(gè)，嵌頓穿入食管內(nèi)骨刺4例，15.0 cm×4.0cm×0.3cm鐵板1塊；下半口義齒1付。在無痛胃鏡下操作治療，要隨時(shí)監(jiān)護(hù)意識(shí)、血氧飽和度、心率和血壓變化，注意并處理鎮(zhèn)靜劑引起的各種不良反應(yīng)，本組個(gè)別病人有血氧飽和度下降、心率減慢等表現(xiàn)［1］，均及時(shí)處理恢復(fù)至正常范圍，未影響治療。

3 討論

近年來，消化道異物的發(fā)生率有不斷升高的趨勢(shì)，應(yīng)用電子內(nèi)鏡取異物越來越廣泛，與外科手術(shù)相比，更是有痛苦小、創(chuàng)傷小，方便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)［2］。本組病例所取異物的位置多數(shù)在食管和胃，評(píng)估病人的綜合情況，多選擇無痛胃鏡異物取出術(shù)。操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o痛胃鏡診療操作規(guī)程，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，緩慢進(jìn)鏡，當(dāng)胃鏡進(jìn)入食管時(shí)仔細(xì)觀察食管內(nèi)有無異物滯留及食管有無狹窄、靜脈瘤及靜脈曲張等病變，做到心中有數(shù)，異物從食管取出時(shí)應(yīng)沿縱軸方向退出，避免損傷食管。取胃內(nèi)異物時(shí)，可變換體位、抽吸凈胃內(nèi)黏液及食物，清楚窺視異物后，根據(jù)異物形狀、大小、性質(zhì)、存留部位選擇適合的附件套取異物。長(zhǎng)形的異物可用圈套器套住異物，沿縱軸方向，一次或多次隨鏡取出。對(duì)于帶骨肉團(tuán)，可采用爪鉗，退鏡時(shí)帶出。取鐵釘時(shí)應(yīng)注意圈套器套住鐵釘帽，針尖向下；取張開別針或折斷別針時(shí)，圈套器應(yīng)套住光滑端，開口或折斷端斷面向下，暴露近側(cè)尖端，再鉗夾尖端，設(shè)法使異物尖銳處從刺入組織中解脫出來，調(diào)整異物使尖端向下，異物長(zhǎng)軸與胃鏡保持平行后退鏡取出。臨床上遇上尖銳異物時(shí)，還可以在內(nèi)鏡頭部裝上一橡皮保護(hù)套，取到異物后再將其拉入橡皮套中隨鏡緩慢退出。操作時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心，切忌粗暴強(qiáng)取硬拉，以免傷及消化道黏膜，甚至有可能造成穿孔。

對(duì)于較大的胃柿石，可采用碎石取出。因本院不備有碎石器和激光引爆碎石設(shè)備，只得轉(zhuǎn)外科手術(shù)。動(dòng)物骨刺因穿透食管，如刺入過深，時(shí)間過長(zhǎng)，則易造成致命性食管主動(dòng)脈瘺合并大出血，權(quán)衡利弊，選擇手術(shù)治療。15.0cm×4.0cm×0.2cm的鐵板，因圈套器無法橫斷套住，只套住鐵板一角，異物的切入點(diǎn)固定不滿意，退鏡時(shí)異物易滑脫，胃鏡未能將異物取出。72歲老年病人，打呵欠時(shí)，下半口義齒脫落吞入胃內(nèi)，在胃鏡下用圈套器套住義齒，但因義齒的弧形太大，且鉤端鋒利，無法出賁門，未能取出。

上消化道異物是很容易診斷的［3］，一般有異物吞入史者，常規(guī)進(jìn)行X線檢查是必不可少的，尤其是金屬類異物，憑此即可判定位置。但為了保證能夠及時(shí)在胃鏡下取出異物，應(yīng)盡量避免鋇劑造影，以免延誤取異物的時(shí)間，干擾胃鏡檢查。對(duì)于一些小異物，如珠子或被破碎后的小胃石，可讓其自行排除。對(duì)于一些在排除過程中可能損傷食管、胃黏膜或已造成損傷的應(yīng)立即取出，若48h～72h異物仍停留在胃內(nèi)，應(yīng)經(jīng)胃鏡檢查并取出。取異物的胃鏡無特別要求，剛開始我們使用的是纖維胃鏡，現(xiàn)在使用的是電子胃鏡，均能達(dá)到取異物的目的。但重要的是，要求內(nèi)鏡醫(yī)生操作技術(shù)熟練，醫(yī)護(hù)配合協(xié)調(diào)默契；根據(jù)異物的形狀、大小等選擇合適的附件，采用不同的方法；同時(shí)還需要病人的配合，這些都是胃鏡取異物的必備條件。

取異物時(shí)必須按照胃鏡檢查常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)本組中的兒童和特殊情況不能配合的病人，為了保證操作順利安全，采用起效快、可控性強(qiáng)、蘇醒迅速的靜脈麻醉方法。取出異物后再次插入胃鏡窺視有無并發(fā)癥。必要時(shí)可應(yīng)用保護(hù)胃黏膜藥物和抑酸劑，但還必須注意取異物通過食管三個(gè)狹窄時(shí)不能粗暴強(qiáng)取，可采取注氣擴(kuò)張管腔，將異物長(zhǎng)軸與食管軸平行取出，避免損傷黏膜直至肌層［4］。無論取何種異物必須固定好異物的切入點(diǎn)，否則就可能導(dǎo)致異物在取出時(shí)中途脫落，本文中取鐵板失敗與之有關(guān)。對(duì)于異物嵌頓過久致局部腫脹甚至形成潰瘍，也不要硬性取出，以免造成不良后果。本組食管動(dòng)物骨刺因嵌頓主動(dòng)脈弓附近，刺入過深，若強(qiáng)行取出，后果不堪設(shè)想，故放棄胃鏡取異物術(shù)，改手術(shù)治療。下半口義齒的病人，因形狀異常，為避免造成賁門或咽部損傷，也未強(qiáng)行取出。

本組無痛胃鏡下取異物成功率為81%，比文獻(xiàn)報(bào)告略低，因異物特殊同時(shí)也說明取異物也有禁忌之處。但是總的來說，仍是安全、有效［5］、無創(chuàng)傷、痛苦小、可控性強(qiáng)的治療手段，在一定程度上，還能代替手術(shù)治療，有一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，值得推廣應(yīng)用。

［1］楊云生，劉慶森.實(shí)用消化內(nèi)鏡新技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：191-195.

［2］張治紅，葉家琳，李志琳，等.上消化道異物內(nèi)鏡處理的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8（1B）：146.

［3］查良鎰.內(nèi)窺鏡在消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1984：259-283.

［4］程鳳岐，杜紅.經(jīng)內(nèi)鏡取出上消化道異物的體會(huì)［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1997，14（7）：377.

［5］楊云生，劉慶森.實(shí)用消化內(nèi)鏡新技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：191-195.

Clinical analysis on special gastrointestinal foreign body in 66 cases of patients taked out by emergency painless gastroscopy

Wang Junhua，Peng Jun，Li Jinhui（Xinhua Hospital of Hubei Province，Hubei 435015China）

消化道異物；急診；無痛胃鏡檢查；取異物

R473.57

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2014.04.042

1009-6493（2014）02A-0483-02

王軍華，主管護(hù)師，單位：430015，湖北省新華醫(yī)院；彭?。ㄍㄓ嵶髡撸﹩挝唬?35000，湖北省黃石市愛康醫(yī)院；李金慧單位：250012，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院。

2013-09-28；

2014-01-06）

（本文編輯 孫玉梅）