臨床路徑與單病種付費(fèi)制度對(duì)臨床護(hù)理教育的啟示

孟 萌，王麗芹

臨床路徑（clinical pathway）是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化綜合臨床治療模式與治療程序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)疾病管理，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用［1］。為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作、規(guī)范臨床診療行為，我國(guó)衛(wèi)生部于2009年10月和12月組織制定和頒發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，并從2010年1月開(kāi)始在全國(guó)部分醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)，取得了較好效果。臨床路徑的實(shí)施使得護(hù)理工作的理念、內(nèi)容和流程發(fā)生一定變化，對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)提出新的要求，現(xiàn)探討如下。

1 臨床路徑內(nèi)容和特點(diǎn)

1.1 臨床路徑內(nèi)容 2009年9月衛(wèi)生部基于大量病例資料分析、循證實(shí)踐結(jié)果等制定了22個(gè)科室的臨床路徑［2］。以骨科為例，共包括6個(gè)病種，分別是腰椎間盤(pán)突出癥、頸椎病、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、脛骨平臺(tái)骨折、踝關(guān)節(jié)骨折；2011年衛(wèi)生部又出臺(tái)了骨科17個(gè)病種的臨床路徑［3］。主要內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單兩部分，分別對(duì)各個(gè)病種的對(duì)象、診斷、準(zhǔn)入、治療、手術(shù)、出院標(biāo)準(zhǔn)和變異等進(jìn)行了規(guī)范，并具體對(duì)病人入院后每天的診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要護(hù)理工作、變異情況提出了要求。

1.2 臨床路徑的特點(diǎn) ①治療流程的規(guī)范化：由醫(yī)生、護(hù)士與其他人員對(duì)一特定的診斷和手術(shù)進(jìn)行最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照顧計(jì)劃，以避免醫(yī)護(hù)干預(yù)方案多樣、人員水平參差不齊可能帶來(lái)的康復(fù)延遲及不必要資源浪費(fèi)，保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照顧品質(zhì)。②基于證據(jù)的最佳實(shí)踐是最佳治療方法的整合：臨床路徑的內(nèi)容指向疾病診斷和治療的最佳結(jié)果，以病人的康復(fù)和滿(mǎn)意度為中心。③多學(xué)科合作性：骨科臨床路徑的實(shí)施是多學(xué)科人員協(xié)作的結(jié)果，其主要工作內(nèi)容涉及評(píng)估、檢驗(yàn)、治療、藥物、營(yíng)養(yǎng)、會(huì)診、活動(dòng)、教育、措施、出院計(jì)劃、預(yù)期結(jié)果、變異、病人的健康問(wèn)題等，因此，需要醫(yī)生、護(hù)士、藥劑、營(yíng)養(yǎng)、心理、輔助檢查等多個(gè)科室的協(xié)調(diào)配合完成，尤其在出現(xiàn)變異時(shí)，多學(xué)科的溝通與合作的作用將體現(xiàn)得更為明顯。④病人照護(hù)個(gè)體化的考量：病人多情況各異、病情復(fù)雜，由于病人、家庭、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者等情況可能出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致不與路徑完全相符的情況，即變異，臨床路徑中對(duì)變異及其處理進(jìn)行了說(shuō)明。在這種情況下，就賦予了臨床路徑一定的彈性，使得其在執(zhí)行時(shí)保證最佳質(zhì)量的基礎(chǔ)上考慮了病人的個(gè)體化差異，從而更具科學(xué)合理性。⑤更加重視病人的知情權(quán)：通過(guò)對(duì)病人和家屬的說(shuō)明，能預(yù)期所接受的照顧，使得醫(yī)療服務(wù)對(duì)于病人和家屬更加透明，提高了病人治療的滿(mǎn)意度，同時(shí)也對(duì)醫(yī)護(hù)工作技術(shù)水平提出了更高要求。

1.3 臨床路徑與單病種付費(fèi)制度（DRGs）的關(guān)系 單病種付費(fèi)（diagnosis related group system）是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比［4］。其源于20世紀(jì)70年代，由美國(guó)最先提出并實(shí)施，后澳大利亞、加拿大、法國(guó)、日本、德國(guó)等也相繼制定了本國(guó)的疾病診斷分類(lèi)系統(tǒng)。采用單病種付費(fèi)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān)，從而有效地避免了醫(yī)療成本的增加，縮短了住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療資源。

臨床路徑的實(shí)施與DRGs的發(fā)展密切相關(guān)，二者都體現(xiàn)了目前醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的趨勢(shì)。DRGs的實(shí)施使得疾病的治療走向區(qū)域內(nèi)的規(guī)范化和一體化，以利于質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。同時(shí)，加上醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化，使得病人和家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求更高，這就需要高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而促使了臨床路徑的產(chǎn)生。另外，在我國(guó)，DRGs系統(tǒng)目前正在研制中，臨床路徑的實(shí)施也利于DRGs數(shù)據(jù)資源的統(tǒng)計(jì)，節(jié)約了研究過(guò)程的時(shí)間和成本。因此，臨床路徑和DRGs是提高臨床醫(yī)療服務(wù)水平、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲的兩個(gè)重要手段，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)改革的兩個(gè)抓手，將對(duì)醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展起到重要作用。

2 對(duì)我國(guó)臨床護(hù)理教育的啟示

2.1 加強(qiáng)跨學(xué)科協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng) 臨床路徑的實(shí)施使得護(hù)理人員與醫(yī)生等其他衛(wèi)生工作人員的溝通與協(xié)調(diào)更加頻繁。作為與病人接觸最多的衛(wèi)生群體，護(hù)士直接參與臨床路徑的準(zhǔn)入、執(zhí)行、變異的觀(guān)察和處理、相應(yīng)表格的完成等工作。因此，護(hù)理人員不再是醫(yī)囑的被動(dòng)執(zhí)行者，在臨床工作中的重要性將更加凸顯。目前，跨學(xué)科合作也已成為當(dāng)前世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作領(lǐng)域提出的重點(diǎn)要求之一［5］。因此，在臨床護(hù)理教學(xué)中，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)將是教學(xué)工作的重點(diǎn)。

2.2 強(qiáng)化溝通表達(dá)能力的培養(yǎng) 護(hù)理學(xué)已成為一級(jí)學(xué)科，其專(zhuān)業(yè)自主性在臨床護(hù)理中應(yīng)更加彰顯，體現(xiàn)在就病人情況與醫(yī)生等人員協(xié)商，出現(xiàn)變異時(shí)與醫(yī)生討論加以修正，創(chuàng)造性、評(píng)判性地解決臨床問(wèn)題，與病人、家屬的有效溝通，健康教育的質(zhì)量水平等，在臨床路徑的實(shí)施中將成為重要一環(huán)。臨床路徑的完成情況，與護(hù)理人員溝通表達(dá)能力等素質(zhì)密切相關(guān)。因此，加強(qiáng)溝通表達(dá)能力的培養(yǎng)將成為護(hù)理教育的重點(diǎn)。

2.3 注重臨床護(hù)理技術(shù)的提高，加強(qiáng)人文關(guān)懷品質(zhì)的培養(yǎng) 臨床路徑和DRGs的實(shí)施使得提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量成為重點(diǎn)。在總量成本控制的情況下，對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，過(guò)硬的臨床技能是保證，人文關(guān)懷的品質(zhì)是核心，由此才能在保證治療效果的基礎(chǔ)上提高病人的滿(mǎn)意度。尤其在急診科、外科住院病人的護(hù)理工作中，病人多發(fā)病突然，心理接受需要一定的時(shí)間和過(guò)程，同時(shí)手術(shù)較多，術(shù)前術(shù)后健康教育指導(dǎo)以及功能鍛煉等大量工作需護(hù)士完成。因此，護(hù)士的知識(shí)水平、臨床技能以及人文關(guān)懷的品質(zhì)顯得尤為重要，這就對(duì)加強(qiáng)臨床護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)、人文關(guān)懷品質(zhì)的培養(yǎng)提出了更高的要求。

2.4 加強(qiáng)成本效益觀(guān)念的培養(yǎng) 臨床路徑的提出是醫(yī)療改革的重要方面，是國(guó)家控制醫(yī)療成本過(guò)度上漲、提高病人滿(mǎn)意度的重要手段。尤其是在實(shí)施單病種支付后，同樣的疾病將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，這就要求醫(yī)護(hù)人員在治療護(hù)理過(guò)程中具有成本效益觀(guān)念，在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上注意合理節(jié)約成本。

2.5 亟須制訂相應(yīng)的護(hù)理臨床路徑 臨床路徑的實(shí)施使得臨床護(hù)理工作走向規(guī)范化和流程化。盡快制定與各疾病的臨床路徑配套的護(hù)理工作臨床路徑，如健康教育、功能鍛煉等護(hù)理路徑，對(duì)于優(yōu)化護(hù)理工作流程、提高工作效率具有重要意義。

［1］ 徐宇紅，孫勇，楊俊玲，等.臨床路徑在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］.護(hù)理研究，2006，20（3B）：659－661.

［2］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)骨科6個(gè)病種臨床路徑的通知［EB／OL］.［2009－09－04］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3586／200909／42741.htm.

［3］ 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)肱骨干骨折等骨科17個(gè)病種臨床路徑的通知［EB／OL］.［2011－05－09］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3586／201105／51586.htm.

［4］ 朱士俊，鮑玉榮.醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革——DRGs簡(jiǎn)介［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（10）：664－665.

［5］ World Health Organization.Ramework for action on interprofessional education ＆collaborative practice（2010）［EB／OL］.［2011－12－23］.http：／／www.who.int／.