妊娠糖尿病護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

申娟茹，李俊玲

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)目前全球報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，妊娠糖尿?。℅DM）發(fā)病率為1%～14%［1］，給病人帶來(lái)了嚴(yán)重的身體、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2，3］。而且35%～60%的妊娠糖尿病病人在未來(lái)10年～20年會(huì)發(fā)展成為糖尿?。?］，產(chǎn)后6周～8周的糖耐量正常者占72.04%，糖耐量異常者占27.1%［5］。因此，對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行早期篩查和診斷，并尋找積極有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)病人血糖控制、改善不良妊娠結(jié)局及提高病人生活質(zhì)量十分必要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)妊娠糖尿病護(hù)理干預(yù)的研究愈來(lái)愈多，筆者現(xiàn)就妊娠糖尿病病人護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述如下，方便讀者對(duì)妊娠糖尿病的進(jìn)一步研究。

1 護(hù)理干預(yù)的主要方式

1.1 集中管理、團(tuán)隊(duì)管理 國(guó)外有研究資料報(bào)道，對(duì)妊娠糖尿病病人實(shí)施集中管理1年，在醫(yī)院開(kāi)展團(tuán)隊(duì)小組討論會(huì)，內(nèi)容包括：每周40min～50min的健身課程、討論健康促進(jìn)方式、制訂飲食計(jì)劃、交流育兒經(jīng)驗(yàn)。包括母乳喂養(yǎng)、如何在日常生活中鍛煉、避孕知識(shí)及其寶寶營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等28個(gè)話題，同時(shí)使用電子計(jì)步器作為一種激勵(lì)設(shè)備，每3個(gè)月咨詢(xún)1次營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家，研究結(jié)果顯示可以顯著改善病人生活方式及幫助妊娠糖尿病病人控制體重［6，7］。

1.2 綜合護(hù)理干預(yù) 聯(lián)合使用飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)，并提供分階段性的孕期保健知識(shí)，如妊娠糖尿病知識(shí)和血糖的自我監(jiān)測(cè)、疾病防治知識(shí)，建立高危妊娠圍產(chǎn)卡登記及定期隨診記錄，進(jìn)行糖尿病健康教育專(zhuān)題講座，提供電話咨詢(xún)和上門(mén)指導(dǎo)的個(gè)體化教育方法，可降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率，利于優(yōu)生優(yōu)育［8］。

1.3 營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)手段 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)有關(guān)妊娠糖尿病實(shí)踐建議中強(qiáng)調(diào)的主要治療方法，合理飲食在妊娠糖尿病治療中發(fā)揮作用。合理的飲食控制可以降低新生兒窒息、早產(chǎn)、吸入性肺炎、高膽紅素血癥、巨大兒、妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，延緩妊娠期糖代謝異常孕婦脂代謝紊亂的發(fā)生［9］。糖尿病及糖尿病前期病人都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)包括提供足夠的熱卡和營(yíng)養(yǎng)以滿足妊娠的需要，而且應(yīng)使母親的血糖達(dá)到已經(jīng)確定好的目標(biāo)。研究顯示，營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)控制妊娠糖尿病病人血糖及糖化血紅蛋白水平療效顯著，有助于新生兒的安全誕生［10］。

1.4 健康教育路徑 臨床路徑能在保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的前提下，減少孕產(chǎn)婦的住院日，提高工作效率和病人滿意率［11］。有資料報(bào)道，健康教育路徑在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用效果肯定，增強(qiáng)了病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握，有利于其較好地控制血糖、延長(zhǎng)孕周、降低早產(chǎn)，值得臨床推廣［12］。

1.5 電話隨訪 電話隨訪是以血糖控制理想為目標(biāo)，當(dāng)血糖過(guò)高或過(guò)低時(shí)提供治療性指導(dǎo)建議，電話隨訪能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修正孕產(chǎn)婦在執(zhí)行治療措施過(guò)程中存在的問(wèn)題，因而能更好地控制病人的血糖，有效降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。唐建敏等［13］通過(guò)建立門(mén)診護(hù)理檔案，由專(zhuān)業(yè)護(hù)士3d進(jìn)行1次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解病人飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)情況及血糖水平，了解孕產(chǎn)婦體重及血壓變化等情況，顯著改善了病人血糖水平。為妊娠糖尿病病人提供從孕期持續(xù)到產(chǎn)后的連續(xù)電話干預(yù)還可以改善病人的體重狀況，幫助病人有效減肥［14］。其次也可以通過(guò)發(fā)送手機(jī)短信、E－mail以及學(xué)習(xí)網(wǎng)站進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，從而控制病人血糖［15］。

1.6 個(gè)性化護(hù)理 使用個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)手段可以改善病人血糖水平和妊娠結(jié)局，病人采用個(gè)體化飲食治療，做到定時(shí)定量、平衡膳食，總能量控制，避免一些容易升高血糖的食物，如粥、胡蘿卜等［16］，根據(jù)孕婦的不同文化背景對(duì)妊娠糖尿病病人實(shí)施一對(duì)一的健康教育。

2 研究中存在的問(wèn)題

2.1 護(hù)理干預(yù)問(wèn)題 主要集中于妊娠糖尿病病人飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)方面，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且對(duì)妊娠糖尿病病人自我管理能力方面的研究較少，可能與缺乏特異性研究工具有關(guān)。同時(shí)使用專(zhuān)業(yè)心理方法減輕病人焦慮、抑郁的護(hù)理研究也較少。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)問(wèn)題 妊娠糖尿病護(hù)理干預(yù)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有生化指標(biāo)：空腹血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿酮體；妊娠結(jié)局（高血壓疾病、胎兒窘迫、巨大兒的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率）［17，18］；情緒管理：焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、產(chǎn)后抑郁狀況量表、漢密爾頓抑郁量表［3，19，20］；生活 方式：國(guó) 外有學(xué)者基于Pender健康促進(jìn)模式理論基礎(chǔ)，使用健康促進(jìn)生活方式量表（HPLH）評(píng)價(jià)妊娠糖尿病病人健康促進(jìn)生活方式的護(hù)理干預(yù)效果［21］。對(duì)病人知識(shí)知曉率方面的問(wèn)卷多是研究者自設(shè)，缺乏較公認(rèn)的妊娠糖尿病知識(shí)評(píng)估問(wèn)卷。

3 建議和展望

3.1 早診斷、早管理 根據(jù)最新妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)具有妊娠糖尿病高危因素的病人進(jìn)行早篩查、早診斷、早管理，實(shí)現(xiàn)糖尿病的初級(jí)預(yù)防；對(duì)已經(jīng)確診為妊娠糖尿病病人，依據(jù)2012中國(guó)2型糖尿病防治指南［22］及借鑒科學(xué)有效的管理模式對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的健康管理。建立適合妊娠糖尿病護(hù)理管理的模式，降低與妊娠糖尿病相關(guān)的不良情緒，幫助病人控制血糖水平，改善妊娠結(jié)局，減少母嬰并發(fā)癥，促進(jìn)母嬰健康，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

3.2 開(kāi)發(fā)研究適合妊娠糖尿病健康管理的研究工具 有研究者認(rèn)為，可以參考美國(guó)密西根糖尿病研究中心發(fā)展的糖尿病知識(shí)問(wèn)卷（the diabetes knowledge test，DKT）［23］和密西根糖尿病管理評(píng)定量表（diabetes care profile，DCP）進(jìn)行修改編制，DKT涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素4個(gè)方面。糖尿病管理評(píng)定量表是美國(guó)密西根糖尿病研究和培訓(xùn)中心發(fā)展的一套評(píng)估與糖尿病及其治療的心理社會(huì)因素有關(guān)的評(píng)定量表，包含關(guān)于糖尿病病人自我管理評(píng)估的6個(gè)副量表［24］。

3.3 關(guān)注妊娠糖尿病病人的心理護(hù)理 妊娠期心理問(wèn)題主要是焦慮，特別是初產(chǎn)婦，Lydon等研究顯示，有40%的妊娠糖尿病病人伴有焦慮情緒，66.3%的孕婦出于對(duì)本身疾病及相關(guān)知識(shí)的不了解而引發(fā)緊張［17］，其主要的焦慮問(wèn)題為擔(dān)心寶寶健康［18］。Gerda等［3，19］學(xué)者研究顯示，有明顯產(chǎn)前焦慮、抑郁的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的比率是無(wú)焦慮、抑郁情緒的6倍，而病人的焦慮、抑郁負(fù)性情緒會(huì)使交感神經(jīng)興奮，釋放胰高血糖素，導(dǎo)致血糖升高，從而影響病人血糖的控制，妊娠期間的心理壓力又會(huì)增加死胎風(fēng)險(xiǎn)率［22］，所以有必要對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行心理問(wèn)題評(píng)估并及時(shí)給予相應(yīng)的社會(huì)支持。

3.4 妊娠糖尿病未來(lái)應(yīng)關(guān)注的護(hù)理研究 關(guān)注門(mén)診初診妊娠糖尿病病人的護(hù)理管理；對(duì)妊娠糖尿病病人進(jìn)行隨訪觀察其產(chǎn)后疾病的轉(zhuǎn)歸及進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施長(zhǎng)期效果的評(píng)價(jià)研究；借鑒成本效益評(píng)價(jià)方法來(lái)分析護(hù)理干預(yù)措施的有效性以及對(duì)減少病人后期醫(yī)療保健支出的作用。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)系與合作 我國(guó)學(xué)者的研究表明，“聯(lián)合早期防治妊娠糖尿病管理模式”，妊娠糖尿病病人可以得到及時(shí)診斷和治療，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)了孕婦保健與營(yíng)養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科的結(jié)合，同時(shí)提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度［20］。所以今后對(duì)妊娠糖尿病病人的健康管理研究應(yīng)注重對(duì)其實(shí)施連續(xù)護(hù)理干預(yù)服務(wù)，以期提高對(duì)這一疾病的預(yù)防保健。

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