肝臟妊娠的診療和護(hù)理

李 燕，楊明暉，郭 蕊，趙 耀，劉 軍

肝臟妊娠作為腹腔妊娠的一種，在臨床上極為罕見，腹腔妊娠發(fā)病率為1︰15 000，母體死亡率為5%，胎兒存活率僅為1%［1］。腹腔妊娠風(fēng)險更高，通過回顧既往文獻(xiàn)對診療護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。作者采用“肝臟妊娠”“異位妊娠＋肝臟”“原發(fā)性肝臟妊娠”“繼發(fā)性肝臟妊娠”中英文在萬方、維普、知網(wǎng)、Google scholar、PubMed等數(shù)據(jù)庫共檢索獲得中文文獻(xiàn)28篇，其中原發(fā)性肝臟妊娠15篇、繼發(fā)性肝臟妊娠3篇，另外，英文文獻(xiàn)23篇。對肝臟妊娠的診療、護(hù)理方法及進(jìn)展綜述如下。

1 肝臟妊娠發(fā)病機(jī)制

腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜，肝臟極少見。原發(fā)性腹腔妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①兩側(cè)輸卵管和卵巢正常，無近期妊娠的證據(jù)；②無子宮腹膜瘺形成；③妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠等可能性［2］。原發(fā)性肝臟妊娠的原因，可能是由于輸卵管的逆蠕動將受精卵排到腹腔，在未被腹膜吸收前，由于腸管蠕動的順時針效應(yīng)使孕卵上移，種植到肝臟表面，而肝臟血液循環(huán)豐富，表面張力不大，來自胃腸道門脈循環(huán)血液豐富，有利于胎兒生長，故孕早期胎兒發(fā)育正常，至中期妊娠時可發(fā)生肝臟破裂形成快速大量出血，若搶救不及時易出現(xiàn)失血性休克甚至死亡［2－5］。有時種植位置偏低時因肝下緣較銳，不適宜胎囊繼續(xù)生長，則胎囊與肝臟附著邊緣自行剝離出血［2，6，7］。隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，使繼發(fā)性腹腔妊娠增多。繼發(fā)性肝臟妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷（如瘢痕子宮裂開或子宮腹膜瘺）破裂后。胚胎種植在肝臟并生長。

2 肝臟妊娠的診斷

該病由于發(fā)病罕見而容易發(fā)生漏診或誤診［8－11］。以往文獻(xiàn)報道中多為經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)史，可有或無陰道流血，常無誘因突發(fā)性右上腹疼痛，并向下腹擴(kuò)散，繼而全腹疼痛，有的短期內(nèi)頭暈眼花甚至?xí)炟?。由于病人急診入院，常被誤診為普通外傷性肝破裂、畸胎瘤、輸卵管妊娠破裂［11］。在以往的病例中有2例是在腹腔鏡或剖腹探查過程中發(fā)現(xiàn)輸卵管、卵巢、子宮完好，卻有持續(xù)的流血，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)為原發(fā)性肝臟妊娠［12，13］。而對于能在術(shù)前明確診斷的病例，往往恢復(fù)更快［4］。而對于失血表現(xiàn)不明顯，停經(jīng)時間短，B超未發(fā)現(xiàn)異常的則更容易誤診［9，10］。但是以往病例中均有人類絨毛膜促性腺液素（HCG）陽性。血β－HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法。此外，B超顯像有助于診斷異位妊娠。若能將血β－HCG測定與B型超聲相配合，對確診幫助很大。所以在對生育期的急腹癥女性病人除了詳細(xì)詢問病史及疼痛點(diǎn)定位檢查外，更應(yīng)該仔細(xì)完善B超檢查和HCG檢查，避免誤診。

3 肝臟妊娠的治療

3.1 剖腹取出胎兒 肝臟妊娠確診后應(yīng)及時采取剖腹取出胎兒，以往文獻(xiàn)報道中有21篇中英文文獻(xiàn)采用開腹手術(shù)、2篇采用腹腔鏡后又改為開腹手術(shù)的報道［7，14］。由于肝臟組織血供豐富，易引起難以控制的大出血，導(dǎo)致失血性休克甚至死亡，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道大出血導(dǎo)致死亡的病例［5，15，16］。術(shù)前需做好輸血準(zhǔn)備，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胎盤的處理要特別慎重，可依據(jù)情況同時取出或暫留腹中，等以后處理，原因是胎盤種植處血管非常豐富，極度擴(kuò)張，缺乏收縮力，剝離時可致大出血，若種植面廣或深入臟器內(nèi)部，勉強(qiáng)手術(shù)難以剝除且可致臟器損傷，造成嚴(yán)重后果，任意剝離易引起大量出血。有文獻(xiàn)報道，在取出胎兒的同時剝除了胎盤，引起出血量巨大，也有在取出胎盤后沒有大出血的［1，17］。有1例未取出胎盤［16］。MRI能提示胎盤植入的情況，因此對術(shù)中是否取出胎盤有指導(dǎo)意義［17］。文獻(xiàn)建議考慮孕4個月內(nèi)以局部清除妊娠囊、縫合肝臟創(chuàng)面、留置引流管為主；孕4個月以上因胎盤與肝臟粘連緊密，故在取出胎兒后以保留胎盤為宜，不觸動胎盤，在緊靠胎盤處結(jié)扎臍帶，將胎盤留在腹腔內(nèi)，等待其自行吸收［1，2，16］。將胎盤留于腹腔內(nèi)者，應(yīng)定期通過B型超聲及血β－HCG值了解胎盤退化吸收程度［1］。β－HCG清除半衰期約1d。另外，實(shí)施肝臟破裂修補(bǔ)手術(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生往往單獨(dú)難以勝任，所以最好在綜合性醫(yī)院中與外科醫(yī)生共同完成。

3.2 藥物治療 在以往報道中，對于病情平穩(wěn)的肝臟妊娠，有的使用化學(xué)藥物治療。甲氨蝶呤（MTX）可用于直接殺死胚胎或者術(shù)后促進(jìn)胎盤吸收。在B超引導(dǎo)下穿刺或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注入妊娠囊內(nèi)殺胚，直接注射的方法可以減少使用劑量，減少毒性風(fēng)險［18］。Hyo Jeong Seong等［19］報道了通過全身給MTX治愈肝臟妊娠的。Shippey等［11］報道肝臟妊娠11周，胎兒注射甲氨蝶呤后胎心停跳，1周復(fù)查時有胎心血管活動，再次胎兒注射甲氨蝶呤，同時母親注射甲氨蝶呤，3d輸液治療后，HCG下降，1周后再次肌肉注射甲氨蝶呤，肝酶正常，1年后復(fù)查已吸收［11］。此外，甲氨蝶呤被用于在術(shù)后破壞胚胎滋養(yǎng)層，促進(jìn)胎盤吸收［5］。

3.3 中藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬血瘀少腹、不通則痛的實(shí)證。以活血化瘀、消癥為治則，但應(yīng)嚴(yán)格掌握指證。

4 肝臟妊娠的護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 由于肝臟妊娠病人失血表現(xiàn)不明顯，停經(jīng)時間短，B超未能發(fā)現(xiàn)異常而容易出現(xiàn)誤診［9，10］。此外病人往往反復(fù)多次陰道流血及腹痛，病人心理負(fù)擔(dān)較重，焦慮和不安情緒嚴(yán)重，所以護(hù)理上應(yīng)該耐心解釋用藥及治療情況，熱情照料，做到有問必答，生活上給予無微不至的關(guān)心，以減輕病人的焦慮和不安情緒，使之能積極配合治療。

4.2 做好HCG的動態(tài)監(jiān)測 在整個治療過程中，血HCG的動態(tài)變化是治療和診斷的參考依據(jù)，無論是已完全去除孕囊或者是保留胎盤在腹腔內(nèi)等待其自行吸收的情況，都應(yīng)定期通過B超及血β－HCG值了解恢復(fù)或者胎盤退化吸收程度［1］。β－HCG清除半衰期約為1d。護(hù)士必須了解它的臨床意義和正常值。同時有計(jì)劃地管理病人的血管，按照醫(yī)囑準(zhǔn)時為病人留取血尿標(biāo)本。由于需要反復(fù)穿刺，對病人的健康教育和解釋工作也要到位，取得病人的配合。

4.3 臨床癥狀體征監(jiān)測

4.3.1 陰道流血及腹痛的觀察 由于孕囊種植在肝臟表面，而肝臟血液循環(huán)豐富，若發(fā)生破裂可危及生命，若搶救不及時易出現(xiàn)失血性休克甚至死亡［2，4，5］。當(dāng)病人有停經(jīng)史，尿 HCG陽性，無論是否有陰道不規(guī)則出血、腹痛、宮頸舉痛、后穹隆穿刺是否能抽出凝血，甚至B超提示子宮附件無異常的情況下都要行肝膽B(tài)超及定時復(fù)查血HCG定量，排除肝臟妊娠可能。住院期間，護(hù)士在工作中嚴(yán)密監(jiān)測病人腹痛及陰道流血情況，可對病情轉(zhuǎn)歸起到重要的作用。

4.3.2 生命體征檢測 病人反復(fù)出血，血紅蛋白偏低，有陰道流血，有感染的風(fēng)險。自入院起，護(hù)士應(yīng)對病人的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測。留置靜脈留置針，減少反復(fù)穿刺的痛苦。必要時建立多路靜脈通道，備好各種搶救用物和藥品，備好充足的血源，以迅速補(bǔ)充丟失的血容量［20－22］。常規(guī)做好會陰護(hù)理，囑病人保持外陰清潔。

4.4 化療不良反應(yīng)的護(hù)理 除做好必要的解釋工作外，在飲食方面給予健康教育，在色、香、味、性質(zhì)上調(diào)配好，增加病人的食欲。指導(dǎo)其在嘔吐后及時用生理鹽水漱口，消除口腔異味，減少嘔吐次數(shù)。

4.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。并告知定期門診隨訪的重要性。

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