重度顱腦損傷患者術(shù)后在ICU 的護(hù)理體會(huì)

孫 暉

（德州市人民醫(yī)院ICU 科，山東 德州 253014）

顱腦損傷是最常見(jiàn)的急性病癥之一，常由工傷、交通事故、跌傷等暴力導(dǎo)致，容易造成頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)。重度顱腦損傷是指患者的GCS評(píng)分為3～8分，腦部受傷之后昏迷在6h之上，或者在患者在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化并且昏迷6h［1］。重度顱腦損傷相對(duì)于一般的顱腦損傷病情更為重，昏迷時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥更多，死亡率更高，治療比較困難，護(hù)理工作更為復(fù)雜。對(duì)于重度顱腦損傷的患者及時(shí)正確的治療和護(hù)理能夠有效的減少并發(fā)癥和降低死亡率。在重度顱腦損傷的護(hù)理方面，要求醫(yī)護(hù)人員有過(guò)硬的操作技術(shù)和豐富的護(hù)理知識(shí)，護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中要耐心、細(xì)心，能夠通過(guò)觀察重度顱腦損傷患者的生命體征，來(lái)及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情，通過(guò)顱腦損傷的護(hù)理知識(shí)和以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情惡化的前驅(qū)癥狀，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并協(xié)助醫(yī)生采取必要的搶救措施，預(yù)防、合理處理并發(fā)癥，配合康復(fù)護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療，有效的降低患者的死亡率，同時(shí)做好健康教育，改善愈后。我院ICU 自2011年以來(lái)對(duì)收治的重度顱腦損傷患者通過(guò)精心治療、耐心護(hù)理，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇在我院住院治療的120例重度顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，其中男82例，女38例，年齡23～58歲，平均33.8歲。所有患者經(jīng)顱腦CT 或MRI診斷，均符合重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。120例患者中按照GCS評(píng)分，3～5分的患者有88例，6～8分的患者有32例，其中損傷來(lái)源于交通意外的有45例，墜落損傷的有38例，外部打擊的有37例。120例患者中閉合性損傷37例，開放性損傷33例。腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫13例，硬膜下血腫17例，硬膜外血腫9例，多發(fā)性血腫7例。合并顱骨骨折4例，所有患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后植物狀態(tài)存活15例、死亡29例、行氣管切開19例，意識(shí)障礙22例、長(zhǎng)期昏迷10例、并發(fā)肺部感染11例，應(yīng)激性潰瘍出血5例、褥瘡4例、恢復(fù)良好5例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例，兩組在性別、年齡、病情等方面比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 護(hù)理方法

對(duì)照組僅給予常規(guī)護(hù)理。觀察組采用病情觀察、一般護(hù)理、體位護(hù)理、呼吸道護(hù)理、飲食護(hù)理、輸液護(hù)理、應(yīng)激性潰瘍出血護(hù)理的綜合護(hù)理方式，具體方法如下。

2.1 病情觀察

（1）重度顱腦損傷的患者在入院后，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)先了解患者的受傷情況及有無(wú)復(fù)合傷，了解患者受傷的原因、受傷的時(shí)間和部位，同時(shí)密切觀察患者的生命體征，對(duì)于患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察并記錄，若發(fā)現(xiàn)患者有血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢等癥狀，多是腦疝的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取搶救措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每0.5～1h 對(duì)患者進(jìn)行一次生命體征的觀測(cè)。對(duì)于呼吸深大、氣促的患者則表示是患者顱內(nèi)壓急性增高，若患者呼吸深慢，則表示患者的枕骨大孔疝、腦干受壓。（2）對(duì)于重度顱腦損傷患者的意識(shí)觀察是判斷其顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)觀察患者的意識(shí)變化來(lái)判斷患者的治療療效和恢復(fù)情況。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)障礙的程度，可通過(guò)針刺、壓迫眶上神經(jīng)來(lái)觀察患者對(duì)疼痛刺激的防御反應(yīng)，除此之外醫(yī)護(hù)人員還可以通過(guò)對(duì)患者的吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射的檢查來(lái)了解患者的意識(shí)障礙程度。若患者在術(shù)后意識(shí)逐漸的清醒，是病情好轉(zhuǎn)的征象，若患者的意識(shí)在術(shù)后時(shí)而清醒，時(shí)而模糊一定是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。若患者在術(shù)后昏迷的時(shí)間小于30min，同時(shí)伴有逆行性健忘、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，則是腦震蕩的征象。若患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，昏迷時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)或昏迷的程度深，則表明患者有腦挫裂傷或腦干損傷，顱內(nèi)血腫持續(xù)增大水腫加重，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取處理措施。（3）重度顱腦損傷患者的瞳孔變化也是反應(yīng)患者顱腦損傷程度及病情變化的重要標(biāo)志之一。瞳孔繼發(fā)性一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)靈敏或消失，則表示患者腦受壓，位于瞳孔放大同側(cè)小腦幕裂孔疝。若患者雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)多變，同時(shí)患者伴有深度昏迷、高熱，則表示患者的腦干的中腦段受到損傷。若患者雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)的瞳孔先散大，則表示患者顱內(nèi)壓增高、腦疝形成，若兩側(cè)的瞳孔同時(shí)極度散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定患者呈深昏迷［2］，提示患者有病情危重的危險(xiǎn)，應(yīng)積極搶救。（4）肢體活動(dòng)情況 若患者的一側(cè)肢體出現(xiàn)了無(wú)法活動(dòng)、無(wú)力、肌張力增強(qiáng)或減弱、一側(cè)腹壁反射消失等運(yùn)動(dòng)障礙，則表示患者的大腦半球出現(xiàn)損傷、有血腫壓迫以及小腦幕裂有孔疝癥狀。（5）其他注意事項(xiàng) 除了上述4項(xiàng)觀察指標(biāo)外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)還應(yīng)根據(jù)疾病的護(hù)理知識(shí)和以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血糖及電解質(zhì)檢測(cè)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者的術(shù)后的生命體征，詳細(xì)記錄患者的動(dòng)態(tài)變化，若患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁嘔吐，則表示患者的顱內(nèi)壓增高、腦膜受刺激。若患者在術(shù)后雙手抱頭、翻身，則表示患者顱內(nèi)彌漫性出血。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)做出反應(yīng)。

2.2 一般護(hù)理

術(shù)后患者被轉(zhuǎn)入到ICU 病房后，應(yīng)保持ICU 病房的空氣流通，定期消毒，室內(nèi)濕度保持在50%～60%，溫度設(shè)定在18～20℃。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少患者感染的幾率。ICU的醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)格的生命體征觀察并記錄。在護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理、眼部護(hù)理和高熱處理。對(duì)于深度昏迷的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每天用2%～3%硼酸進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間眼瞼不能閉合的患者，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用紅霉素眼油膏進(jìn)行消炎，對(duì)眼睛進(jìn)行保護(hù)。對(duì)由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱的患者，若患者體溫高于40℃，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用局部冰塊、頭部冰袋或冰帽、酒精擦浴等方式進(jìn)行物理降溫。若使用物理降溫后患者的體溫仍然不下降，可采用冬眠低溫療法。

2.3 體位護(hù)理

對(duì)于損傷不同程度的患者采取不同的體位護(hù)理方式，對(duì)于休克的患者應(yīng)采取仰臥位，對(duì)深度昏迷的患者應(yīng)采用側(cè)臥位，對(duì)于術(shù)后無(wú)休克及昏迷的患者，可將床頭適當(dāng)抬高15～30度，同時(shí)應(yīng)告知患者頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，減輕顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行體位護(hù)理時(shí)，應(yīng)經(jīng)常為患者翻身和清潔皮膚，避免褥瘡的發(fā)生。

2.4 呼吸道護(hù)理

患者術(shù)后多吞咽功能下降，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)給予患者勤翻身、拍背、吸痰，幫助患者將呼吸道內(nèi)的分泌物排出。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行護(hù)理前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，使用一次性的器具，防止醫(yī)源性感染。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期清理患者口、鼻內(nèi)的分泌物，保持患者呼吸順暢。吸痰的順序?yàn)椴骞芤韵碌臍獾溃缓笤傥谇?、鼻腔及咽喉部的痰。?duì)于吸出的痰，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)觀察痰量、顏色及黏稠度，需要時(shí)進(jìn)行霧化治療。對(duì)于呼吸困難的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開手術(shù)，確?；颊呱踩?。

2.5 飲食護(hù)理

對(duì)于入院3～4d內(nèi)的患者全部以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主，等患者出現(xiàn)腸鳴音后可進(jìn)食米湯、果汁等鼻飼流質(zhì)。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，視病情可進(jìn)牛奶、肉湯等高熱量、高蛋白食物，但避免食用過(guò)油膩的食物，以免引起消化不良或腹瀉。對(duì)于昏迷的患者，可以留置胃管，給予患者鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素的食物，一般昏迷的患者給予每日4～6次的鼻飼，每次大約200～400mL。醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理的過(guò)程中應(yīng)注意觀察患者的皮膚顏色、彈性及肌肉厚度，以此來(lái)評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行飲食方案的及時(shí)調(diào)整。

2.6 輸液護(hù)理

選擇患者四肢上較大的靜脈進(jìn)行穿刺，建立通暢的靜脈通路，給予患者進(jìn)行抗炎、止血、脫水的治療。對(duì)于脫水類的藥物在滴注時(shí)應(yīng)快滴注，可減少腦組織水分，縮小腦體積，降低顱內(nèi)壓，要求在30min內(nèi)滴入20%甘露醇250mL，否則就失去脫水意義。對(duì)于非脫水藥物的滴注不宜過(guò)快，否則易引起肺水腫、腦水腫。

2.7 應(yīng)激性潰瘍出血護(hù)理

患者由于腦組織挫傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓等原因，會(huì)出現(xiàn)嘔吐、柏油樣大便、紅細(xì)胞、血紅蛋白壓積下降等癥狀，這多是因?yàn)榛颊叩奈葛つげ∽円饝?yīng)激性潰瘍出血。對(duì)于應(yīng)激性潰瘍出血的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，通過(guò)胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素，給予抑制胃酸分泌的藥物治療。對(duì)于出血嚴(yán)重的患者應(yīng)及時(shí)輸血，出血停止后可適量鼻飼鮮牛奶、米湯等保護(hù)胃黏膜。

綜上所述，通過(guò)綜合護(hù)理重型顱腦損傷患者，體會(huì)到嚴(yán)密細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確判斷顱腦損傷的程度，及時(shí)準(zhǔn)確的治療及護(hù)理，能有效的預(yù)防顱腦損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生，

［1］高麗娟.護(hù)理重型顱腦損傷病人護(hù)理進(jìn)展［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，21（6）：992-994

［2］黃勝柳.重型顱腦損傷的呼吸道護(hù)理［J］.臨床護(hù)理，2010，16（9）：633-634