CT 聯(lián)合X 線(xiàn)檢查對(duì)肺結(jié)核的診斷價(jià)值

劉振河

（德州市人民醫(yī)院影像科，山東 德州 253014）

肺結(jié)核是最為常見(jiàn)的結(jié)核病，該病是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染所病。全世界每年新增肺結(jié)核患者900～1100萬(wàn)人，平均每年都350人死于肺結(jié)核，肺結(jié)核已嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的疾病。肺結(jié)核的患者在臨床上一般表現(xiàn)為持續(xù)的低熱，一般會(huì)持續(xù)數(shù)周，夜間盜汗，患者常常在熟睡的過(guò)程出汗，體虛的患者出汗后能夠把全部的衣服濕透，但醒來(lái)后汗止。肺結(jié)核的患者同時(shí)還會(huì)伴有全身無(wú)力、消化不良、咳嗽、消瘦、失眠、月經(jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等。我國(guó)是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國(guó)家之一，目前我國(guó)肺結(jié)核的患者呈逐年升高的趨勢(shì)，在臨床上常用的診斷肺結(jié)核的方法為痰涂片和X 線(xiàn)。通過(guò)痰涂片化驗(yàn)可以直接的診斷患者是否患有肺結(jié)核，但一般化驗(yàn)結(jié)果呈陰性的患者往往難以查出，對(duì)于這樣的患者的診斷除依靠特有的臨床表現(xiàn)及痰檢外，還可以通過(guò)影像學(xué)的檢查來(lái)確診［1］。近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)外的臨床上普遍將胸部CT 用于肺結(jié)核的診斷，對(duì)肺部疾病的診斷也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。胸部CT 的應(yīng)用比X 線(xiàn)在臨床上更具有優(yōu)勢(shì)，CT 的分辨率高，通過(guò)CT 掃描患者的病灶，可以將清晰的看到病變的三維影像，影像可以清晰顯示患者的胸內(nèi)密度不均的肺結(jié)核病變，且不受其他器官陰影覆蓋，通過(guò)CT 影像反映患者的病變情況大大加強(qiáng)了醫(yī)生診斷的正確率。但據(jù)研究顯示，CT 聯(lián)合X 線(xiàn)其診斷價(jià)值更高，現(xiàn)將我院收治的肺結(jié)核患者采用CT 聯(lián)合X 診斷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-01～2012-12來(lái)我院檢查的60例患者作為研究對(duì)象，其中男35例，女25例，年齡21～65歲，平均43歲，病程2～6年，平均3.5年。60例患者臨床表現(xiàn)為低熱，一般在午后37.6～38.5℃的低熱，咳嗽3周或以上，伴痰血，其中23例患者肺結(jié)核同時(shí)伴有支氣管結(jié)核，常有較劇烈的刺激性干咳，12例患者呼吸困難同時(shí)伴有胸痛，4例患者出現(xiàn)全身性過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚上出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛。60例患者中23例經(jīng)痰結(jié)核分枝桿菌涂片培養(yǎng)成陽(yáng)性，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）18例呈陽(yáng)性，8例患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查為陽(yáng)性，11例患者經(jīng)淋巴結(jié)活檢呈陽(yáng)性，所有患者均有結(jié)核中毒癥狀，高度懷疑肺結(jié)核，經(jīng)CT 掃描均證實(shí)為肺結(jié)核。60例患者通過(guò)抗結(jié)核試驗(yàn)性治療，病情得到緩解病變穩(wěn)定。隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，各30例，兩組在性別、年齡、臨床表現(xiàn)等方面比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

我院采用Richer—ZQ 型CT 機(jī)對(duì)所有患者進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，掃描的順序?yàn)樾劓i乳突肌層面至雙側(cè)肋隔角層面，掃描時(shí)間2S，層距為15mm，必要時(shí)對(duì)部分病灶2mm或5mm 薄層掃描。部分患者需要明確查看縱隔內(nèi)有無(wú)增大淋巴結(jié)者，要進(jìn)行60%泛影葡胺或靜脈高壓團(tuán)注增強(qiáng)造影劑370mg／mL 優(yōu)維顯（Uhravist）進(jìn)行增強(qiáng)掃描。所有患者的檢查結(jié)果以肺窗和縱隔窗顯示為準(zhǔn)，特殊病歷做增強(qiáng)掃描。收集并整理60例患者的有關(guān)臨床資料，由3位醫(yī)生同時(shí)會(huì)診對(duì)所有患者的CT 影像進(jìn)行分析，觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上，登記胸片正側(cè)位的各種影像結(jié)果，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用卡方檢驗(yàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

觀(guān)察者患者的漏診率約為0%，對(duì)照組患者的漏診率約為16%，觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肺結(jié)核是一種嚴(yán)重的傳染性疾病，多發(fā)于青年人中，潛伏期4～8周。肺結(jié)核的傳播途徑主要為呼吸道傳染，當(dāng)肺結(jié)核患者在說(shuō)話(huà)或咳嗽時(shí)，單個(gè)結(jié)核菌為核心的飛沫核懸浮于空氣中，從而感染其他健康人。肺結(jié)核的發(fā)病部位80%都在肺部，但隨著病菌侵入人體也可經(jīng)消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚等感染其他部位，如頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、骨骼等。肺結(jié)核的易感人群包括糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植的患者，還包括長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物或者皮質(zhì)激素的患者。對(duì)于那些生活困難，居住環(huán)境差以及營(yíng)養(yǎng)不良的人也是肺結(jié)核的高發(fā)人群。在臨床治療中可將肺結(jié)核分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核4種類(lèi)型。肺結(jié)核患者在患病初期一般肺部體征常不明顯且沒(méi)有特異性，當(dāng)病灶的面積不斷擴(kuò)大時(shí)，患者的肺部會(huì)有相應(yīng)的體征，患者的肺部會(huì)出現(xiàn)明顯的空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及細(xì)濕口羅音。肺結(jié)核患者的一般病變過(guò)程為增殖、滲出及干酪性壞死，若急性發(fā)作的肺結(jié)核患者常表現(xiàn)為高熱、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現(xiàn)象。一般急性發(fā)作的患者病情會(huì)迅速惡化，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)39℃以上的高燒和紫紺。肺結(jié)核的病變類(lèi)型的患者會(huì)因?yàn)槊總€(gè)患者的體質(zhì)、致病范圍、及結(jié)核菌的毒性不同，在影像學(xué)上有多種不同表現(xiàn)。目前針對(duì)肺結(jié)核患者的診斷主要是依靠患者的臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢查（涂片或培養(yǎng)）、胸片檢查等。目前常用的診斷方法為細(xì)菌學(xué)檢查，但據(jù)相關(guān)資料顯示，活動(dòng)性肺結(jié)核患者中痰菌陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率均低于30%，所以影像學(xué)檢查作為診斷肺結(jié)核的一種的常用的手段具有重要意義［2］。胸部CT 具有非常高的分辨率和靈敏性，能夠發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)微小結(jié)核病變，通過(guò)影像能夠準(zhǔn)確的判斷出病變范圍的性質(zhì)、并發(fā)癥的存在，在療效觀(guān)察及鑒別診斷方面要由于X 線(xiàn)的診斷，目前在臨床上已作為診斷肺結(jié)核的首選方法。胸片CT在診斷中具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能夠準(zhǔn)確確定肺內(nèi)病變部位和分布，一般X 線(xiàn)檢查不出來(lái)的隱匿性病灶，通過(guò)CT 平掃或HRCT 掃描能檢出。這樣的病灶一般小于0.5伽，且局限、密度偏低，容易漏診，但通過(guò)CT 掃描可以對(duì)隱蔽在肺尖、胸膜下、脊柱旁、心影后及縱隔內(nèi)等病變部位，能夠明確的顯示其形態(tài)及大小，克服了重疊影像現(xiàn)象。（2）評(píng)價(jià)結(jié)核病變的性質(zhì) 肺結(jié)核的特點(diǎn)之一是往往滲出性病變、增殖性病變、酪樣壞死性病變?cè)谕换颊叻尾客瑫r(shí)存在，一個(gè)患者患有滲出性及增殖性病變的病變，在病變的中央可能會(huì)出現(xiàn)少量干酪樣壞死，由于CT 密度分辨力高，通過(guò)CT 掃面能夠很準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)病變性質(zhì)。CT 在對(duì)結(jié)核病變內(nèi)鈣化、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化及結(jié)核并發(fā)肺氣腫腫大泡、氣胸的顯示等方面的影響顯示明顯優(yōu)于普通X 線(xiàn)檢查，為患者的診斷、治療以及預(yù)后提供十分有用的信息。（3）微量積液的發(fā)現(xiàn) 一般的肺結(jié)核患者在肺部都會(huì)出現(xiàn)不同程度的積液，患者在側(cè)臥時(shí)通過(guò)CT 可以檢出15～20mL 少量胸腔積液，而通過(guò)胸片檢查至少250mL以上方能檢出，通過(guò)CT 檢查可以明顯減少漏診。（4）CT 對(duì)肺結(jié)核合并肺癌的診斷 臨床上肺結(jié)核合并肺癌的患者并不少見(jiàn)，其中90%肺結(jié)核合并肺癌的患者為腺癌，通過(guò)CT 掃面特別是增強(qiáng)CT 掃描能夠清晰對(duì)早期病變，尤其是X 線(xiàn)很難發(fā)現(xiàn)的重疊于結(jié)核病灶內(nèi)的癌腫、腔內(nèi)型肺癌及肺炎型肺癌有很好的顯示，對(duì)于臨床上診斷肺癌與肺結(jié)核的進(jìn)展惡化有很好的幫助作用。（5）CT 對(duì)胸膜炎的診斷 一般當(dāng)肺結(jié)核患者的胸膜腔積液少于100～150mL時(shí)，X 線(xiàn)很難在側(cè)位胸片中顯示肋膈角的變化，很容造成誤診。CT 由于分辨率高對(duì)少量胸腔積液敏感，能夠準(zhǔn)確的顯示患者胸膜腔積液的多少。X 線(xiàn)對(duì)于局限、密度較低的病灶很難發(fā)現(xiàn)，特別是只有局限性少量滲出的病灶，而掃描明確顯示局限性干性胸膜炎。

我們?cè)谂R床診斷中總結(jié)出了以下幾種情況肺結(jié)核病人有必要進(jìn)行CT 檢查，（1）醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑有有潛在的結(jié)核病變或通過(guò)X 線(xiàn)發(fā)現(xiàn)有異常陰影但難以確診的患者。（2）在通過(guò)涂片培養(yǎng)、X 線(xiàn)檢查仍不能確診，需要進(jìn)一步明確病變性質(zhì)、范圍及可能的并發(fā)癥的患者。（3）鑒別診斷的需要 對(duì)于肺部結(jié)節(jié)、腫塊、肺段肺葉實(shí)變、、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷需要的患者要進(jìn)行CT 掃描。（4）對(duì)于胸膜廣泛增厚的患者，要對(duì)其進(jìn)行胸膜增厚的程度、范圍、有無(wú)鈣及胸膜下肺內(nèi)病變的檢查需要進(jìn)行CT 掃描來(lái)了解有無(wú)殘余積液。（5）當(dāng)患者肺部有少量積液但難以取得積液樣本進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，可通過(guò)CT 掃面所獲得的數(shù)值來(lái)；斷積液的性質(zhì)，乳糜液為10Hu，膿胸為30Hu，血液為60～80Hu。（6）對(duì)于發(fā)現(xiàn)有胸內(nèi)淋巴結(jié)核、肋骨或脊椎結(jié)核和包裹性積液的患者，可通過(guò)CT 掃描來(lái)對(duì)患者胸腔內(nèi)的積液或肺部的病灶進(jìn)行定性。（7）對(duì)于患者有肺門(mén)及縱隔多組淋巴結(jié)腫大，通過(guò)檢查仍不能排除腫瘤時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CT 掃描來(lái)定性。（8）患者在接受一段時(shí)間的抗結(jié)核治療后，可通過(guò)CT掃描了解治療情況，為調(diào)整用藥提供依據(jù)。綜上所述，CT 掃描能夠很好的判斷肺結(jié)核患者的病情和預(yù)后，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)隱蔽部位病變，但CT 聯(lián)合X 線(xiàn)對(duì)難以確診或需進(jìn)一步明確病變性質(zhì)的患者更具有臨床價(jià)值。

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