手指鈍性離斷傷斷指再植的手術(shù)治療效果分析

馮科亮，李愛紅

（1.長(zhǎng)垣縣第三人民醫(yī)院，骨科顯微外科，河南 長(zhǎng)垣 453400；2.長(zhǎng)垣縣人民醫(yī)院骨科，河南 長(zhǎng)垣 453400）

手指離斷是臨床常見的比較嚴(yán)重的外傷之一，不但給患者帶來劇痛，而且若傷者不能得到及時(shí)有效的治療，一方面將造成傷者的手指功能障礙，另一方面更可能影響傷者的心理健康，為以后的生活帶來陰影。斷指再植是指在放大鏡（顯微鏡）下，將離斷的指體重新再植于原位，通過血管神經(jīng)吻合，重新恢復(fù)血液循環(huán)及手指功能的手術(shù)［1］。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，特別是顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，手指斷后再植已廣泛進(jìn)行。但是，因手術(shù)本身技術(shù)要求高，加上傷情復(fù)雜、感染、血管危象等因素，臨床上仍然有近10%的患者手術(shù)失敗而致殘，因此，探討分析手術(shù)的臨床效果及其影響因素，有助于提高斷指再植的成活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011-02～2013-12外科收治的手指鈍性離斷傷患者進(jìn)行分析，收集患者損傷原因、程度、時(shí)間、治療等資料，患者受傷原因包括：機(jī)械絞斷、電鋸、撕裂、擠壓，年齡18～60歲。經(jīng)篩查，共58例入選，其中男50例，女8例；年齡22～57歲，離斷時(shí)間30～300min。

1.2 手術(shù)方案

所有患者均符合斷指再植術(shù)適應(yīng)癥，均進(jìn)行顯微斷指再植手術(shù)。①給予患者12500u肝素加入1000mL的 低分子右旋糖酐靜滴，行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。②清創(chuàng)：肥皂雙氧水清潔皮膚，創(chuàng)面，以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，然后在顯微鏡下進(jìn)行徹底清創(chuàng)。③重建骨性支架：若折斷未發(fā)生于關(guān)節(jié)處，可切除少量折斷端的骨質(zhì)，進(jìn)行縫合，選擇克氏針固定骨折端。若折斷發(fā)生于關(guān)節(jié)處，則盡可能保留關(guān)節(jié)面，以期保留一定的運(yùn)動(dòng)功能。④修復(fù)肌腱及韌帶：對(duì)患側(cè)的肌腱和關(guān)節(jié)韌帶以及側(cè)腱束進(jìn)行縫合。⑤吻合血管：爭(zhēng)取能吻合2條動(dòng)脈和2～4條靜脈。⑥修復(fù)神經(jīng)；盡可能縫合2條神經(jīng)。⑦術(shù)后進(jìn)行抗菌、抗凝血、抗痙攣治療，密切關(guān)注再植手指的循環(huán)情況，進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉。

1.3 手術(shù)效果評(píng)價(jià)［2］

完全成活：再植手指組織存活，骨性連接良好，恢復(fù)感覺，運(yùn)動(dòng)功能基本完全恢復(fù)；部分成活：再植手指部分存活，部分功能恢復(fù)；存活及部分存活：再植手指存活或部分存活，無功能；再植失?。涸僦彩种肝创婊睢Ｍ耆苫?、部分成活、存活及部分存活納入成活率計(jì)算。

2 結(jié)果

篩選的58例患者中，完全成活9例，部分成活38例，存活及部分存活7例，失敗4例，其中1例發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重感染，3例發(fā)生血管危象，總成活率為93.10%。

3 討論

斷指再植手術(shù)成功的要素有很多，包括受傷原因及受傷情況、受傷后的處理、就醫(yī)時(shí)間、患者身體狀況等。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)也與手術(shù)成功率有關(guān)［3］。受傷原因和受傷的情況是斷指再植成功的關(guān)鍵因素，傷后的組織和血管條件是手術(shù)的基礎(chǔ)。因此，對(duì)原始傷的處理應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待，不應(yīng)盲目。傷者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。有研究表明［4］，12h內(nèi)的熱缺血對(duì)手術(shù)的成功率不存在顯著影響，而12h以后，時(shí)間越長(zhǎng)，成活率越低。一般情況下，不應(yīng)超過24h。離斷的手指缺血時(shí)間越長(zhǎng)，其組織壞死的程度越嚴(yán)重，即便恢復(fù)血液循環(huán)，也可能發(fā)生再灌注損傷。臨床上結(jié)合臨床病例、根據(jù)正常手指的解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)斷指進(jìn)行了分型分級(jí)。患者的傷情也手術(shù)的成功有很重要的關(guān)系。血管吻合是斷指再植成活的關(guān)鍵之一，應(yīng)盡可能吻合雙側(cè)動(dòng)脈及盡可能多的靜脈，以便減少吻合失敗的可能性［5］。對(duì)于動(dòng)脈，常見的手術(shù)方式是端端吻合，非常條件下，也可用移植吻合，但對(duì)顯微外科技術(shù)的要求比較高。直接靜脈端端吻合、靜脈移植吻合都可以重建血液循環(huán)。對(duì)于手指遠(yuǎn)端，可以做拔甲及切口放血維持血液循環(huán)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，吻合0.2～0.4mm 的小血管已經(jīng)成為了常規(guī)操作，也使斷指再植的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，同時(shí)斷指的外形、功能的恢復(fù)能得到更好的保證。

神經(jīng)的修復(fù)對(duì)恢復(fù)再植斷指的感覺及其功能非常重要，一般也進(jìn)行端端吻合，必要時(shí)進(jìn)行移植。

術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行抗菌、抗凝血、抗痙攣治療。術(shù)后給予抗生素進(jìn)行3～5d的抗菌治療。罌粟堿可用于抗痙攣，但應(yīng)常換注射部位，預(yù)防輸液產(chǎn)生腫塊。盡管對(duì)術(shù)后是否應(yīng)全身應(yīng)用抗凝藥物仍存在爭(zhēng)議，但國(guó)外學(xué)者仍在使用，認(rèn)為抗凝治療可減少吻合血栓的發(fā)生。目前多用小分子右旋糖酐、阿司匹林等藥物［6］。當(dāng)然，如果血管損傷嚴(yán)重、或者發(fā)現(xiàn)血栓、血管移植，應(yīng)當(dāng)慎重的應(yīng)用抗凝治療。

血管危象是術(shù)后重要的并發(fā)癥之一，在術(shù)后頭三天最易出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注患者的再植手指的循環(huán)情況，如再植手指的顏色、溫度以及指腹，進(jìn)行毛細(xì)管充盈試驗(yàn)等，若手指出現(xiàn)蒼白、灰暗、花斑、青紫等血管危象，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確判斷進(jìn)行處理，以提高斷指的再植成活率。再血管危象中，靜脈危象較常見，可用肝素12500U 加入500mL生理鹽水，每小時(shí)沖洗傷口，促進(jìn)循環(huán)建立。

應(yīng)對(duì)患者合理使用高壓氧。患者在高壓氧下，周圍小血管處于痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致周圍循環(huán)阻力升高，減少了組織灌注量，患者受益。但是，患者減壓時(shí)，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，從而加重組織缺血缺氧甚至引起痙攣。有人建議，在患者斷指再植的早期，不應(yīng)用高壓氧治療。與患者及其家屬進(jìn)行良好的溝通，爭(zhēng)取患者對(duì)治療的配合，加強(qiáng)手指功能的鍛煉，對(duì)恢復(fù)斷指功能具有良好效果。一般在手術(shù)后3周左右，斷指進(jìn)入軟組織的愈合期，患者應(yīng)配合進(jìn)行輕微的手指屈伸運(yùn)動(dòng)，30～50次／日；術(shù)后4～6周，若骨連接良好，應(yīng)多進(jìn)行適當(dāng)按摩，進(jìn)行適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)收縮練習(xí)，譬如夾沙包（50～100g／沙包）；6周以后，應(yīng)進(jìn)行日?；顒?dòng)促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

總之，提高斷指再植手術(shù)的成功率，必須從多方面著手。受傷原因、受傷情況、缺血時(shí)間是決定是否進(jìn)行再植手術(shù)的關(guān)鍵因素，而血管吻合、神經(jīng)修復(fù)則是成功的關(guān)鍵。高超的醫(yī)術(shù)、精心的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

［1］黃國(guó)福，蘇福錦，羅富.31例手指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷斷指的再植治療［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29（6）：957-958

［2］范宇哲.手指鈍性離斷傷斷指再植的手術(shù)治療效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（4）：186-187

［3］花秋芳，劉瑞華.完全離斷傷斷指再植的護(hù)理體會(huì)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（19）：3222-3223

［4］王凱，葛建華，薛兆龍，等.完全離斷傷斷指再植48例臨床體會(huì)［J］.西南軍醫(yī)，2012，14（2）：240-241

［5］李木衛(wèi)，駱芳茗，古漢南，等.手指末節(jié)完全離斷再植的治療體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（24）：415-416

［6］陸志方.斷手指分型分級(jí)的解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用［D］.蘇州大學(xué)，2004