糖尿病健康教育模式的研究現(xiàn)狀1）

周方圓，陳 璇

糖尿病是一種常見的終身性內(nèi)分泌代謝疾病。2010年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示我國20歲以上人群的糖尿病患病率為9.7%［1］，我國已經(jīng)取代印度，成為世界糖尿病第一大國。而糖尿病目前尚沒有根治的辦法，主要還是健康教育、飲食控制、運(yùn)動療法、藥物治療以及血糖監(jiān)測5個(gè)方面的綜合治療。正確有效的糖尿病教育有利于病人更好地進(jìn)行飲食控制、運(yùn)動鍛煉以及藥物治療和血糖監(jiān)測。所以說健康教育是糖尿病防治措施“五駕馬車”中的引路之馬，是公認(rèn)的防治糖尿病的基石和關(guān)鍵［2］。目前糖尿病的健康教育已成為糖尿病研究的重要課題，國內(nèi)外糖尿病教育者經(jīng)過多次反復(fù)的研究，實(shí)施了多種教育模式，如全程教育模式、護(hù)理程序模式、賦能教育模式、基于問題的教育模式等。而如何使健康教育達(dá)到最佳效果，以滿足糖尿病病人對健康知識的需求，迄今仍沒有一種公認(rèn)的模式［3］。本研究將目前研究較多的幾種健康教育模式的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了如下綜述。

1 全程教育模式

全程教育模式是對病人進(jìn)行“門診－住院－出院后”連貫的教育，強(qiáng)調(diào)將糖尿病的教育延伸出院后，并貫穿糖尿病病人的終生。范麗鳳等［4］提出：對糖尿病病人的健康教育不能只限于數(shù)次，而應(yīng)貫穿在病人入院、住院、出院以及出院后的全過程中。其自1997年就開始逐步建立糖尿病病人的全程教育，對門診病人提供藥物、飲食、并發(fā)癥等方面的指導(dǎo)，對住院病人在確診初期、治療階段、出院前等不同階段進(jìn)行側(cè)重指導(dǎo)，對住院后病人進(jìn)行熱線電話咨詢服務(wù)，解決病人在出院后進(jìn)行糖尿病治護(hù)所出現(xiàn)的問題。陳運(yùn)香等［5］構(gòu)建并實(shí)施了病人從醫(yī)院－社區(qū)－家庭的全程教育干預(yù)即一體化教育管理模式，在對糖耐量異常病人治療依從性的影響的研究結(jié)果中顯示，一體化教育管理模式對糖耐量異常病人治療依從性有良好效果。該模式的優(yōu)點(diǎn)主要是入院、住院、院外隨訪一體化的過程確保了治療護(hù)理的連續(xù)性，但院外護(hù)理僅僅局限于醫(yī)院護(hù)士家庭隨訪是不夠的。有研究表明，社區(qū)是對糖尿病病人進(jìn)行有效干預(yù)的最佳場所［6］。社區(qū)護(hù)理干預(yù)是護(hù)理工作的延續(xù)，所以這種一體化的教育模式還需要更多的社區(qū)護(hù)理人員參與。但研究發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)護(hù)理人員對自身的專業(yè)價(jià)值和專業(yè)信念認(rèn)識不足［5］，因此，在今后的護(hù)理工作中要著重發(fā)展社區(qū)護(hù)理，提高社區(qū)護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步提高該模式的工作效能。

2 護(hù)理程序模式

護(hù)理程序模式的教育方式就是參照護(hù)理程序進(jìn)行，即評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)。隨著整體護(hù)理的廣泛開展，健康教育作為整體護(hù)理的重要組成部分，已經(jīng)貫穿與整體護(hù)理的日常工作中。護(hù)理程序模式的健康教育就是對病人進(jìn)行全面的評估，評定病人健康水平和確定病人的健康需求。經(jīng)認(rèn)真評估后，正確做出健康教育診斷。根據(jù)病人需求及護(hù)理診斷，制定教育的目標(biāo)和內(nèi)容，選擇并實(shí)施合適的教育方法。最后對病人的行為進(jìn)行評價(jià)，并針對不同病人的行為來更改教育的目標(biāo)和內(nèi)容，由此反復(fù)，最終達(dá)到教育的目標(biāo)。高美玲等［7］運(yùn)用護(hù)理程序?qū)μ悄虿〔∪诉M(jìn)行健康教育的研究中表明，通過運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行健康教育，護(hù)士熟練了應(yīng)用護(hù)理程序解決護(hù)理問題的方法。另外，通過對病人教育，增加了護(hù)士對提高自身素質(zhì)的認(rèn)識，能自覺的學(xué)習(xí)各種知識，為提高護(hù)理質(zhì)量打下基礎(chǔ)。這種教育模式最大的特點(diǎn)就是一對一個(gè)體化的教育。責(zé)任護(hù)士通過評估可以充分了解到病人的知識缺陷和健康需求，有針對性進(jìn)行健康宣教，解決病人存在的問題。同時(shí)這種教育方式可以結(jié)合護(hù)理基礎(chǔ)工作一起完成，節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間。護(hù)理程序是每位護(hù)理人員都非常熟悉的程序，因此，這種教育方式很適合臨床應(yīng)用，但同時(shí)對臨床護(hù)士也提出了較高的要求，需要護(hù)理人員有扎實(shí)全面的醫(yī)學(xué)功底。

3 基于問題的教育模式（PBL）

PBL模式是以問題為中心，以學(xué)生為主體的教育與學(xué)習(xí)模式，目前在很多醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用廣泛。Kaufman［8］認(rèn)為，PBL是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域最成功的創(chuàng)新之一。沈建新等［9］認(rèn)為，PBL教學(xué)方法最大的特點(diǎn)就是強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)者的主動學(xué)習(xí)。將PBL模式應(yīng)用于糖尿病教育，打破了傳統(tǒng)的填鴨式教育方法，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。李卡路［10］在以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式在社區(qū)糖尿病教育中的應(yīng)用的研究中發(fā)現(xiàn)，在糖尿病教育中實(shí)施PBL，有97.87%病人學(xué)習(xí)興趣濃厚、樹立了自我管理信心，94.68%病人認(rèn)為PBL教學(xué)方式有利于糖尿病知識的理解和掌握，且糖尿病知識和技能正確掌握率高達(dá)95.75%～100.00%。姚海欣等［11］通過研究表明，PBL教育模式可以提高病人的自我管理模式，提高病人的應(yīng)對能力和依從性。PBL教育模式的優(yōu)點(diǎn)在于教育中心的轉(zhuǎn)換，由傳統(tǒng)的以教育者為中心換變?yōu)橐圆∪藶橹行模瑢W(xué)習(xí)過程置于真實(shí)的問題情景中，將問題的解決作為學(xué)習(xí)的目標(biāo)，從而激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。PBL通過設(shè)計(jì)共同案例，共同討論引出知識點(diǎn)，將知識點(diǎn)與實(shí)踐相結(jié)合，提高病人在實(shí)際生活中解決問題的能力和應(yīng)對能力。但此模式在國內(nèi)應(yīng)用還不夠廣泛，對于PBL的效果評價(jià)，有研究者通過病人在糖尿病認(rèn)知、自我管理、行為改變?nèi)矫鎭碓u價(jià)，目前還沒有具體量化的衡量標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步研究來確定［12］。

4 焦點(diǎn)解決理論模式（SFT）

焦點(diǎn)解決模式國內(nèi)又有學(xué)者譯為聚焦解決模式，是在積極的心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式［13］。SFT能夠幫助病人充分發(fā)現(xiàn)自己的潛能和優(yōu)勢，把解決問題的模式集中在人的正向方面，讓病人發(fā)現(xiàn)自己做得好的地方，而不是做得不好的方面。SFT近年來在國內(nèi)外臨床護(hù)理領(lǐng)域得到越來越多的關(guān)注［14］。Viner等［15］在焦點(diǎn)解決理論對改善未成年的1型糖尿病病人的糖化血紅蛋白的試驗(yàn)研究中顯示與對照組相比，觀察組的糖化血紅蛋白值有明顯的改善。張文杰等［16］表示護(hù)士通過探討以往的“成功體驗(yàn)”以及假設(shè)問題解決后可得的利益，即癥狀的改善與病情的嚴(yán)寬，增強(qiáng)病人的信心。這種“賞識性的教育”方式可以幫助病人營造輕松的學(xué)習(xí)氛圍，調(diào)動病人的積極性，轉(zhuǎn)變病人對健康狀況的改變所表現(xiàn)得負(fù)性情緒，從而更加積極地應(yīng)對自身的健康問題。

5 健康信念模式（HBM）

健康信念即人如何看待健康與疾病，包括如何認(rèn)識疾病的嚴(yán)重程度和易感性，如何認(rèn)識采取措施后的效果和采取措施所遇到的障礙以及自我效能。健康信念模式的主旨在于通過激發(fā)人們的內(nèi)在動機(jī)，使自己堅(jiān)信有能力改變不健康行為并獲得預(yù)期的結(jié)果，因此，該模式是最常用于各種健康行為改變［17］。許永霞等［18］通過研究發(fā)現(xiàn)健康信念模式教育可以提高胰島素治療的糖尿病病人的自我效能，提高病人的疾病自我管理能力。叢媛等［19］的優(yōu)質(zhì)護(hù)理健康信念模式教育對糖尿病自我管理疾病能力的影響的研究結(jié)果顯示，觀察組病人通過健康信念模式教育后，在病人自我效能提高的同時(shí)，自我管理能力總分、保持良好飲食運(yùn)動習(xí)慣、胰島素口服藥的使用能力、自我檢測血糖行為、心理自我調(diào)整、低血糖自我救治能力、定期復(fù)診等分項(xiàng)得分較對照組均由明顯提高。蔣梅等［20］的健康信念模式在2型糖尿病病人行為改變中的應(yīng)用的研究結(jié)果表明，以健康信念模式為理論基礎(chǔ)的行為干預(yù)對2型糖尿病病人采取健康行為有明顯的促進(jìn)作用，能夠提高病人的自護(hù)行為能力，改善血糖控制狀況。

6 授權(quán)教育模式

授權(quán)教育模式的核心內(nèi)容是以病人為中心，由病人自己決定需要解決的問題和學(xué)習(xí)內(nèi)容，并在醫(yī)護(hù)人員的幫助下制定具體的計(jì)劃，病人的行為改變是自身激發(fā)的［21］。授權(quán)模式要求教育者放棄自己是權(quán)威的理念，尊重病人的選擇，而不是代替病人選擇。美國糖尿病協(xié)會（ADA）在2007版的“糖尿病自我管理教育（DSME）的國家標(biāo)準(zhǔn)”中指出，糖尿病自我管理教育已從傳統(tǒng)的說教式轉(zhuǎn)變?yōu)橐允跈?quán)為基礎(chǔ)的模式［22］。Pea－Purcell等［23］在對授權(quán)的西班牙裔糖尿病人自我管理教育計(jì)劃的類試驗(yàn)研究結(jié)果顯示觀察組的參與者在自我效能和自我護(hù)理得分上均有提高。葉會玲等［24］研究表明授權(quán)教育能較好地提高病人的糖尿病控制自我效能，提高病人糖尿病的自我管理能力。2008年由國際糖尿病聯(lián)盟等聯(lián)合推出的“糖尿病看圖對話”教育工具在中國得到了大力推廣，并取得了良好的效果［25］。該教育工具正是基于授權(quán)模式，由病人組成小組，通過看圖以及小組討論，從中了解到與糖尿病相關(guān)的知識，并發(fā)現(xiàn)自己的問題，得出結(jié)論，并最終落實(shí)到行為的改變，有效控制糖尿病。

7 跨理論模式（TTM）

跨理論模式（TTM）又稱行為改變模式，是以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，著重在行為的改變。TTM包含4個(gè)核心概念（改變策略、改變階段、決策權(quán)衡與自我效能）及5個(gè)改變階段（無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動期、維持期）［26］。該理論認(rèn)為個(gè)體從行為改變的認(rèn)識到行為改變，到最后建立良好的行為均需要經(jīng)過5個(gè)階段。在糖尿病教育中，護(hù)士需要根據(jù)病人不同的階段采取不同的策略，幫助病人意識覺醒、消除障礙、建立并維持自護(hù)行為。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)評估病人，確定他們處在哪一期，同時(shí)結(jié)合病人的個(gè)體情況采取不同的策略，制定切合實(shí)際的、病人能達(dá)到的目標(biāo)，幫助病人改變行為并維持健康行為［27］。該理論模式從健康信念模式中引入“自我效能”，從社會思考理論中引入“思考”及“準(zhǔn)則”等概念，將人的行為改變視為連續(xù)的過程，較好地解決了“知而不信”“信而不行”等困擾行為干預(yù)領(lǐng)域的一些理論問題，為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病健康教育提供新的經(jīng)驗(yàn)、新的干預(yù)模式［28，29］。

隨著糖尿病健康教育研究的深入，健康教育模式不斷完善和發(fā)展，目前以逐漸從單純的知識傳授式教育改變到知識傳授和行為并舉的教育，傾向于以病人為中心，強(qiáng)調(diào)病人的自我管理。選擇合適的教育模式可以增強(qiáng)了病人對糖尿病的預(yù)防能力、自我監(jiān)測能力及自我保健能力，對縮短治療時(shí)間有一定效果。目前研究者發(fā)現(xiàn)這些教育模式對糖尿病病人的健康教育均能起到較好的積極作用，但各種教育模式各有所長，每位病人又具有不同的文化層次、不同風(fēng)俗習(xí)慣、不同身體狀況。因此，選擇何種教育模式更為有效的應(yīng)用于每一位病人也值得糖尿病教育者繼續(xù)探討。目前我國糖尿病教育工作仍處于初級階段，因此，如何建立一個(gè)有效的適合中國國情的糖尿病管理體系和教育模式，是今后糖尿病教育工作者應(yīng)努力探索和追求的目標(biāo)。

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