老年糖尿病病人自我護(hù)理能力的研究現(xiàn)狀1）

盧 湘，白姣姣

自我護(hù)理是指在有或沒(méi)有衛(wèi)生保健人員的參與下，個(gè)體為管理慢性疾病而采取的行為或承擔(dān)的任務(wù)［1］。老年人的自我護(hù)理強(qiáng)調(diào)自我護(hù)理的行為能力和保持健康的過(guò)程［2］。糖尿病自我護(hù)理內(nèi)容廣泛，主要包括飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、足部護(hù)理、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和高血糖與低血糖預(yù)防和處理。老年人普遍存在身體機(jī)能退化和認(rèn)知功能障礙，自我護(hù)理能力不理想。研究顯示，18.5%～21.2%的老年糖尿病病人具有良好的自我護(hù)理能力，且不同自我護(hù)理項(xiàng)目的執(zhí)行能力存在差異，各護(hù)理項(xiàng)目的執(zhí)行能力由高到低依次為用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理、高血糖與低血糖的預(yù)防和處理、血糖監(jiān)測(cè)［3］。孫勝男等［4］研究結(jié)果與此稍有差異，但自我護(hù)理能力最好和最差的兩項(xiàng)依然是用藥護(hù)理和血糖監(jiān)測(cè)。

1 老年糖尿病病人自我護(hù)理能力的評(píng)價(jià)工具

糖尿病自我護(hù)理量表（DSCS）是目前使用最為廣泛的量表，具有良好的信效度，由王璟璇等［5］編制，包括飲食護(hù)理、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、用藥護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和高血糖與低血糖的預(yù)防和處理6個(gè)維度，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，1分～5分代表“完全沒(méi)有做到”至“完全做到”，總得分范圍26分～130分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明護(hù)理能力越好。Weinger等［6］的量表也包含以上6個(gè)維度，采用1分～5分計(jì)分法，積分越高表示自我護(hù)理能力越好。該量表簡(jiǎn)便，操作性強(qiáng)，但需要結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行本土化。

2 老年糖尿病病人自我護(hù)理能力的影響因素

2.1 自我效能 自我效能是個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心［7］。目前認(rèn)為，單純的自我護(hù)理知識(shí)和技能的提高并不能保證自我護(hù)理能力的提高，而自我效能可能具有更大的影響。研究顯示，自我效能與自我護(hù)理能力之間呈正相關(guān)（r＞0.7），說(shuō)明具有較高自我效能者通常具有較高的自我護(hù)理能力［8］。自我效能理論指出，個(gè)體的自我效能與其行為水平是一種相互促進(jìn)的動(dòng)態(tài)發(fā)展關(guān)系，良好的行為能力又可促進(jìn)自我效能的提高，形成良性循環(huán)［7］。同時(shí)替代性經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)勸說(shuō)以及情緒和生理狀態(tài)也會(huì)影響自我效能。

2.2 疾病認(rèn)知 疾病認(rèn)知是個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，是在接收外界信息和自身疾病體驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的［9］，并會(huì)隨著疾病進(jìn)展、癥狀變化和治療效果而改變［10］。疾病認(rèn)知的內(nèi)容包括疾病的誘因、疾病的控制、疾病的結(jié)局、疾病的癥狀和病程進(jìn)展，其中疾病誘因是對(duì)引起疾病可能原因的認(rèn)識(shí)，包括與醫(yī)學(xué)理論相符或相悖的認(rèn)識(shí)；疾病結(jié)局是對(duì)疾病嚴(yán)重程度及其對(duì)健康影響程度的認(rèn)識(shí)；疾病控制是對(duì)疾病治療效果的認(rèn)識(shí)，包括自我護(hù)理效果和醫(yī)學(xué)治療效果；病程是對(duì)疾病持續(xù)時(shí)間和進(jìn)展的認(rèn)識(shí)［10］。疾病認(rèn)知不僅是病人對(duì)疾病感官上的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，更是一種行動(dòng)理念，可以指導(dǎo)病人采取適宜措施，有效地護(hù)理疾?。?0］。研究顯示，疾病認(rèn)知和自我護(hù)理能力呈正相關(guān)關(guān)系，個(gè)體對(duì)待疾病的態(tài)度越積極，其自我護(hù)理能就越強(qiáng)［11］。這可能與積極的疾病認(rèn)知病人具有較高的自我效能有關(guān)［12］。

2.3 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助［13］。從性質(zhì)上可分為兩類［14］，一類是客觀可見(jiàn)的實(shí)際支持，包括直接的物質(zhì)援助、團(tuán)體關(guān)系和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的存在與參與，是獨(dú)立于個(gè)體感受的客觀現(xiàn)實(shí)；另一類是主觀體驗(yàn)到的情感支持，指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受尊重、被支持和理解的情感體驗(yàn)以及滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)。有力的社會(huì)支持，可以為病人提供堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)支撐和情感支持，促進(jìn)自我護(hù)理能力的提高。杜麗冰等［15］的研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)（P＜0.01），尤其是家庭支持，有著舉足輕重的作用。通常，社會(huì)支持在糖尿病確診初期處于高水平狀態(tài)，但隨時(shí)間進(jìn)展會(huì)有所下降，這可能與糖尿病病程持久，家人、朋友等產(chǎn)生懈怠情緒有關(guān)。因此，糖尿病病人應(yīng)該主動(dòng)參與各項(xiàng)社會(huì)活動(dòng)，同時(shí)社會(huì)要持續(xù)關(guān)注病人，給予支持，以提高病人自我護(hù)理能力及獨(dú)立生活的信心。

2.4 情緒狀態(tài) 糖尿病會(huì)引起情緒的改變，抑郁是最常見(jiàn)的一種。它是一類以情感低落或興趣減退為主要特征的情緒障礙，通常伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為及人際關(guān)系等方面的改變。糖尿病和抑郁相互影響［16］，糖尿病病人的抑郁發(fā)病率為51.85%［17］，而抑郁又是誘發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并會(huì)降低糖尿病病人的自我護(hù)理能力［16］，是不良自我護(hù)理能力的預(yù)測(cè)因子。研究表明，非抑郁糖尿病病人的自我護(hù)理能力是抑郁糖尿病病人的3倍，且抑郁越嚴(yán)重，自我護(hù)理能力越差，其可能原因是：抑郁病人普遍具有無(wú)望感，懷疑自我護(hù)理的效果；社交孤立，缺乏社會(huì)支持；記憶力下降，無(wú)法遵從治療建議［18］。對(duì)糖尿病病人進(jìn)行抑郁治療可以有效提高糖尿病病人的自我護(hù)理能力，改善糖尿病結(jié)局［19］，同時(shí)對(duì)節(jié)省醫(yī)療資源和費(fèi)用有重大意義［20］。

2.5 其他 女性病人自我護(hù)理能力比男性病人高；經(jīng)濟(jì)條件好、教育水平高和病程長(zhǎng)的病人自我護(hù)理能力高；無(wú)宗教信仰者自我護(hù)理能力高，這可能與有宗教信仰者將健康依賴于神的庇佑而忽略自我護(hù)理有關(guān)［19］。

3 提高老年糖尿病病人自我護(hù)理能力的措施

3.1 行為干預(yù) 健康教育是病人獲得知識(shí)和提高自我護(hù)理能力的最佳途徑。早在1998年，WHO就已指出健康教育在慢性病自我護(hù)理中的重要作用［21］。自我護(hù)理教育應(yīng)在糖尿病確診后立即施行［22］。

3.1.1 同伴教育 同伴教育是指具有相同社會(huì)地位或經(jīng)歷的人，相互間的教育和幫助［23］，能有效提高病人的自我護(hù)理能力［24］。研究顯示，同伴教育模式提高了老年糖尿病病人的自我護(hù)理能力，同時(shí)具有相同糖尿病患病經(jīng)歷者間的交流使自我效能和社會(huì)支持水平明顯上升［25］。同伴教育領(lǐng)導(dǎo)者是由專業(yè)衛(wèi)生保健人員在普通參與者中經(jīng)過(guò)挑選、培訓(xùn)而確定的，可以替代專業(yè)人員主持活動(dòng)，節(jié)約衛(wèi)生資源［26］。這些優(yōu)勢(shì)迎合了我國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)人員和資金匱乏的現(xiàn)狀，解決了健康教育的諸多困難。

3.1.2 看圖對(duì)話 看圖對(duì)話教育模式克服常規(guī)模式的不足，采用醫(yī)生、護(hù)士和病人并重的方法，包含“與糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康飲食和運(yùn)動(dòng)”和“與胰島素同在”4張圖片以及其他多種配套學(xué)習(xí)材料，涵蓋了糖尿病教育的多個(gè)方面，既有共性的知識(shí)引導(dǎo)，又有個(gè)體化的知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)具有形象、逼真的視覺(jué)效果，對(duì)老年病人的吸引力較強(qiáng)，是一種新穎的啟發(fā)式健康教育模式。應(yīng)用看圖對(duì)話教育工具對(duì)老年病人進(jìn)行系統(tǒng)的自我護(hù)理能力培訓(xùn)，不但能有效地調(diào)動(dòng)他們積極學(xué)習(xí)的熱情與潛能，而且能夠讓醫(yī)護(hù)人員與病人在更加動(dòng)態(tài)的環(huán)境下充分交流，從而讓老年病人自發(fā)地采取行動(dòng)，改變不良行為，提高自我護(hù)理能力［27］。

3.2 情緒干預(yù)

3.2.1 情緒療法 情緒療法能調(diào)節(jié)糖尿病引發(fā)的負(fù)面情緒，使病人在疾病狀態(tài)下維持積極、穩(wěn)定的狀態(tài)，提高自我護(hù)理能力，改善糖尿病結(jié)局［28］。解東等［29］的研究中，情緒療法以社會(huì)認(rèn)知理論為基礎(chǔ)，并糅合了行為療法的某些技術(shù)（如放松療法），指導(dǎo)病人進(jìn)行合理情緒想象和放松訓(xùn)練。經(jīng)兩個(gè)月的觀察后，兩組的情緒變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組焦慮、抑郁水平顯著下降，自我護(hù)理能力明顯提高。情緒療法是一種注重認(rèn)知取向的方法，對(duì)智力和文化水平要求較高，所以如何在老年人群中推廣此方法還需要進(jìn)一步的研究。

3.2.2 心理支持 糖尿病是一種身心疾病，常會(huì)伴發(fā)許多不良情緒。老年人心理承受能力下降，很難做到對(duì)糖尿病的心理適應(yīng)。擔(dān)心預(yù)后、害怕并發(fā)癥、懷疑治療效果、畏懼終生伴隨糖尿病和執(zhí)行自我護(hù)理的壓力是老年糖尿病病人心理壓力的主要來(lái)源［30］。整體護(hù)理強(qiáng)調(diào)，護(hù)理人員不僅要注重病人的軀體癥狀，還要密切關(guān)注其心理狀態(tài)和需求。蔣愛(ài)?。?1］研究顯示，對(duì)糖尿病病人進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的同時(shí)給予了相應(yīng)的心理干預(yù)，明顯改善了病人的心理狀態(tài)，消除疑慮和擔(dān)憂，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高自我護(hù)理能力。

3.3 角色干預(yù)

3.3.1 糖尿病日記 糖尿病日記指病人將每次測(cè)量的血糖、血脂、糖化血紅蛋白等各項(xiàng)糖尿病相關(guān)監(jiān)測(cè)值記錄在專用日記本上，同時(shí)對(duì)每天的飲食、用藥和運(yùn)動(dòng)情況及應(yīng)急事件等所有影響血糖波動(dòng)的因素進(jìn)行記錄、分析。糖尿病日記是控制血糖連續(xù)的、直接的反映，是醫(yī)護(hù)人員全面了解病人血糖控制情況的窗口，也是病人進(jìn)行自我護(hù)理的具體體現(xiàn)。記錄糖尿病日記，具有十分重要的意義。曹艷萍等［32］研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的自我護(hù)理能力明顯提高，血糖控制平穩(wěn)。除此之外，應(yīng)用糖尿病日記還有以下好處：醫(yī)護(hù)人員能夠更全面了解病人的生活習(xí)慣，便于查找造成血糖不穩(wěn)定的因素；為社區(qū)糖尿病病人的動(dòng)態(tài)管理提供有效數(shù)據(jù)；提高糖尿病病人發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性。

3.3.2 飲食實(shí)踐 飲食實(shí)踐是在接受飲食理論知識(shí)教育的基礎(chǔ)上，增加烹飪實(shí)踐課。在實(shí)踐課上，病人依據(jù)自身的理想體重和活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每日所需熱量，并作出三餐分配和各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的搭配，在營(yíng)養(yǎng)師和糖尿病教育護(hù)士修改指正后，按照此計(jì)算結(jié)果制作食物。這種形式的飲食教育使病人帶著糖尿病的角色，參與食物的制作過(guò)程，使其將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能，改善了自我護(hù)理能力［33］。

目前，我國(guó)老年糖尿病病人的自我護(hù)理能力不理想，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后與生活質(zhì)量。如何使老年病人全面掌握糖尿病防治知識(shí)和技能，提高自我護(hù)理能力，仍是護(hù)理人員不斷探索的課題。

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