根本原因分析法用于護(hù)理安全管理的研究進(jìn)展

徐鋆嫻，馬小琴

護(hù)理安全管理是指為保證病人的身心健康，對(duì)各種不安全因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取有效控制的過程［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療糾紛案件不斷上升，如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理已成為護(hù)理管理者面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，將重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討與咎責(zé)，是提升病人安全的重要方法之一［2］。現(xiàn)就RCA的內(nèi)涵與意義、執(zhí)行步驟、在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用成果、局限性加以綜述，以與同道共商榷。

1 RCA的應(yīng)用背景及概述

1.1 RCA 的 應(yīng) 用 背 景 美 國 醫(yī) 學(xué) 研 究 所 （the Institute of Medicine，IOM）早在1999年就頒布《犯錯(cuò)誤的是人——建立一個(gè)更為安全的保健系統(tǒng)》（To Err Is Human：Building a Safer Health System）［3］。這項(xiàng)里程碑式的研究指出，美國醫(yī)院每年有4.4萬例～9.8萬例的病人死于可預(yù)防的醫(yī)療錯(cuò)誤，且每年由此造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)170億美元～290億美元。有文獻(xiàn)表明，醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致的死亡至少排在美國人死因的第8位［4］。國內(nèi)近年來隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)健康的期望值以及對(duì)高質(zhì)量護(hù)理的需求增加，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛日益增多。然而絕大多數(shù)醫(yī)療不良事件不是由于個(gè)人魯莽，而是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)本身的缺陷［5］。目前醫(yī)療服務(wù)市場競爭激烈和醫(yī)療不良事件頻發(fā)促使全社會(huì)開始關(guān)注病人安全問題。在臨床護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)理安全已成為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的生命線，也是影響病人就醫(yī)選擇的重要因素之一。如何減少護(hù)理不良事件、加強(qiáng)護(hù)理安全管理、促進(jìn)病人安全已成為護(hù)理管理者面臨的重要課題之一。

1.2 RCA概述 英國Reason［6］認(rèn)為，RCA基于一個(gè)前提，即臨床不良事件并非由人為失誤造成，而是歸結(jié)于組織過程及結(jié)構(gòu)涉及的一系列因素。追溯其歷史沿革，RCA的理論基礎(chǔ)來源于瑞士乳酪理論，它作為一種結(jié)構(gòu)化方法，最早應(yīng)用于高危行業(yè)如電力業(yè)和航空業(yè)［7，8］。1997年，美國退伍軍人署（Department of Veterans Affairs，VA）的病人安全促進(jìn)機(jī)構(gòu)（patient safety improvement，PSI）開始將其引入醫(yī)療領(lǐng)域，了解照護(hù)系統(tǒng)潛藏的問題與根本原因，并針對(duì)系統(tǒng)事件進(jìn)行改善來預(yù)防不良事件以及執(zhí)行糾正措施［9］。RCA不僅關(guān)注不良事件發(fā)生（what）、如何發(fā)生（how），更重要的是深究為何發(fā)生（why）。近年來，國外醫(yī)療界運(yùn)用RCA已漸成熟，且應(yīng)用于臨床多個(gè)方面諸如住院部、門診部、長期看護(hù)、急性看護(hù)、家庭看護(hù)［10］，應(yīng)用于護(hù)理教育中培養(yǎng)護(hù)生責(zé)任意識(shí)、促其參與創(chuàng)造病人安全環(huán)境的理念［11］，同時(shí)建立有利于護(hù)理人員應(yīng)付確定或不確定事件的根本原因分析制度。而國內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理安全模式將過錯(cuò)歸咎于個(gè)人原因，很大程度忽視了非常重要的系統(tǒng)失誤因素。根本原因分析法著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過程的探索，因此可以借助RCA分析不良事件，有效改善系統(tǒng)缺陷，避免護(hù)理不良事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。

2 RCA的執(zhí)行步驟

2.1 組建RCA團(tuán)隊(duì)與收集資料 根據(jù)事件的不同，RCA團(tuán)隊(duì)的組成也有所不同，如調(diào)查事件為嚴(yán)重的不安全事件或警訊事件，該RCA運(yùn)作的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員，RCA團(tuán)隊(duì)通常由3人或4人組成，不超過10人［12］。如分析病人跌倒的RCA團(tuán)隊(duì)可以包括護(hù)士、治療師、清潔員工、護(hù)理員以及護(hù)師或醫(yī)生。而接近差錯(cuò)或輕微損害的不安全事件，可由單人進(jìn)行，如病區(qū)護(hù)士長或質(zhì)控人員。且RCA團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備獨(dú)立調(diào)查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧、批判性觀點(diǎn)、態(tài)度客觀且接受過RCA培訓(xùn)［13］。Rooney等［14］認(rèn)為，只有基于完整準(zhǔn)確的信息才能找出近端原因和與事件相關(guān)的根本原因，因此收集資料顯得極為重要且會(huì)花費(fèi)大部分時(shí)間。收集的資料包括事件發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)、人員、設(shè)備、病歷、工作流程、物證及書面文件證明等。這一過程中可要求當(dāng)事人用5W1H（who、when、what、where、why、how）的方法詳細(xì)敘述事件發(fā)生始末，以便為下一步分析提供必要的佐證。按事件發(fā)生的先后順序描述每一個(gè)過程，并用流程圖的形式向小組成員匯報(bào)，使每名成員自覺地將關(guān)注重點(diǎn)聚焦在事件的整個(gè)過程。

2.2 找出近端原因 在傳統(tǒng)的事件分析中，人們通常關(guān)注最顯而易見的近端原因。然而，事件很少只有一個(gè)近端原因；事件的發(fā)生往往是眾多近端原因共同促進(jìn)的結(jié)果，只找出唯一近端原因的事件分析建議很有可能是不完整的，因?yàn)榻M織成員未能從上一次事件了解到所有的系統(tǒng)缺陷以至于不良事件極有可能再次發(fā)生。這一過程可以從人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其他因素入手，采用“魚骨圖”“原因樹”和“推移圖”等工具找出導(dǎo)致事件發(fā)生的近端原因。找出近端原因后，應(yīng)及時(shí)針對(duì)其采取臨時(shí)的預(yù)防措施，以避免不良事件的繼續(xù)擴(kuò)大。

2.3 確認(rèn)根本原因 當(dāng)確認(rèn)了所有近端原因后，該步驟的重點(diǎn)就在于進(jìn)行更深層次的挖掘，可采用腦力激蕩法、因果圖法等分析方法，篩選出根本原因，最終確認(rèn)根本原因。判斷是否根本原因可以根據(jù)以下3點(diǎn)進(jìn)行分析：根本原因不存在時(shí)，事件不會(huì)發(fā)生；根本原因被矯正或被排除，不良事件不會(huì)因?yàn)橄嗤T發(fā)因素而再發(fā)生；根本原因被矯正或被排除，不會(huì)再有類似事件發(fā)生［15］。

2.4 制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃 根據(jù)以上步驟所得的近端原因和根本原因，制定具體的切實(shí)可行的系統(tǒng)改進(jìn)計(jì)劃和措施，從而消除根本的系統(tǒng)缺陷。值得注意的是RCA團(tuán)隊(duì)的分析人員通常不負(fù)責(zé)由分析所得建議的執(zhí)行，因此事件相關(guān)人員必須完整貫徹改進(jìn)措施，才能防止下一次事件的再次發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干客觀指標(biāo)以評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的效果。

3 RCA在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用成果

3.1 護(hù)理不良事件上報(bào)率提高 長期以來，在醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生后，護(hù)理人員由于“擔(dān)心個(gè)人造成的不良事件影響科室分值”、“擔(dān)心上報(bào)后受處罰”而選擇不上報(bào)。而RCA則聚焦于整個(gè)事件，進(jìn)行全面性評(píng)估與改善，重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)，而非個(gè)人的咎責(zé)，利于事件當(dāng)事人自覺地上報(bào)不良事件。應(yīng)用RCA發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，使護(hù)理人員樂于分享錯(cuò)誤，愿意從教訓(xùn)中學(xué)習(xí)、改進(jìn)。喬艷等［16］將RCA應(yīng)用于護(hù)理不良事件，其上報(bào)率由66.7%上升至88.89%。同時(shí)，應(yīng)用RCA有助于建立自愿報(bào)告系統(tǒng)。Dixon等［17］調(diào)查顯示，推行以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的自愿、匿名報(bào)告系統(tǒng)后，報(bào)告不良事件的次數(shù)由之前的每月128次增加到175次。

3.2 不良事件發(fā)生率降低 RCA是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、認(rèn)真分析，找出根本原因，對(duì)系統(tǒng)缺陷進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)。同時(shí)，RCA促使護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變管理理念，認(rèn)識(shí)到過錯(cuò)在系統(tǒng)，將工作重心集中到系統(tǒng)的改進(jìn)和完善上。實(shí)施RCA后，國內(nèi)研究報(bào)道不良事件的發(fā)生率由18.7 5%下降至10.92%，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由2.5%降至0.50%［18］，國外研究將RCA應(yīng)用于預(yù)防精神科病人跌倒發(fā)生［19］、檢驗(yàn)報(bào)告延遲［20］并取得了一定的成效。

3.3 RCA利于營造安全護(hù)理文化，確保病人安全 RCA善于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的缺陷，利于建立安全護(hù)理管理體系，營造安全護(hù)理文化。在日益重視病人安全的潮流下，RCA能確保病人安全。國內(nèi)研究報(bào)道，系統(tǒng)缺陷占護(hù)理缺陷的比重高達(dá)81.5%［21］。任何完整的系統(tǒng)都存在缺陷，問題的關(guān)鍵是分析組織的防御系統(tǒng)如何失靈，以及為何失靈，而不單單是追究誰犯的錯(cuò)誤［22］。RCA通過廣泛收集資料并進(jìn)行系統(tǒng)分析，有助于充分發(fā)掘系統(tǒng)缺陷，提高護(hù)理質(zhì)量。陳影霞等［18］研究表明，應(yīng)用RCA后，病人的響鈴率減少，滿意度提高，提示其有助于落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。通過執(zhí)行RCA，還可以將每一個(gè)案例分析得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，并建立一個(gè)完整的數(shù)據(jù)庫，作為護(hù)理安全管理的指導(dǎo)，有利于建立護(hù)理安全體系。

3.4 加強(qiáng)了護(hù)理人員與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的溝通與合作 一項(xiàng)對(duì)英國普通醫(yī)院外科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發(fā)生與溝通不當(dāng)有關(guān)［23］。國內(nèi)多項(xiàng)研究也證實(shí)，溝通不良已日漸成為醫(yī)院不良事件發(fā)生的主要原因之一［24，25］。而RCA的實(shí)施使得來自不同科室的醫(yī)護(hù)人員在RCA會(huì)議上開始彼此熟悉，無形中加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的溝通與互動(dòng)。隨著不同領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員關(guān)系的密切，使得醫(yī)護(hù)人員開始彼此信任，更加真誠地討論不良事件，促進(jìn)RCA的有效實(shí)施［26］。

4 RCA的局限性

許多RCA案例運(yùn)用方法不正確或不完整，并沒有提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案。國外Jonny等［27］的研究結(jié)果也表明，鑒于每例RCA案例所花費(fèi)的時(shí)間，其最終結(jié)果實(shí)際上并未促進(jìn)病人安全，且迄今為止并沒有一種強(qiáng)健的系統(tǒng)框架可以保證改進(jìn)計(jì)劃和措施是足夠有效的且得到及時(shí)執(zhí)行的。RCA執(zhí)行者認(rèn)為在執(zhí)行過程中遇到很多障礙，例如缺乏時(shí)間、資源、數(shù)據(jù)以及反饋，團(tuán)隊(duì)成員不合作，跨學(xué)科差異以及欠支持的管理等［28－30］。且使用RCA后糾正措施的執(zhí)行率并不高，完全執(zhí)行的只占61.4%～68.1%，部分執(zhí)行的占20%［31］。而且并不是所有試圖降低危險(xiǎn)發(fā)生率的改進(jìn)措施所發(fā)揮的效果是同等作用的。例如重新設(shè)計(jì)產(chǎn)品或是操作流程等是強(qiáng)有力的措施且降低危害的可能性大，但如再教育、頒布政策等對(duì)系統(tǒng)缺陷的糾正力度就比較微弱［32］。然而 Mills等［31］研究表明，強(qiáng)有力的糾正措施所占的比重只有一半。由此可見，盡管RCA在高危行業(yè)已經(jīng)有了許多成功的案例，但其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在潛在的挑戰(zhàn)。瑞士Davide等［33］認(rèn)為，醫(yī)療系領(lǐng)導(dǎo)層可以通過以下措施來應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)：加強(qiáng)對(duì)RCA及員工執(zhí)行改進(jìn)措施的支持；加強(qiáng)員工在學(xué)習(xí)和新分析工具中的參與；加強(qiáng)發(fā)展變革管理的能力。另有文獻(xiàn)也指出，實(shí)施RCA需要更強(qiáng)大的來自醫(yī)療系統(tǒng)和領(lǐng)導(dǎo)層的支持［32］。

RCA為護(hù)理管理者提供了一種系統(tǒng)的科學(xué)的護(hù)理安全管理新方法，對(duì)保障病人安全、減少護(hù)理不良事件有重大意義［34，35］，值得在臨床上借鑒使用。但RCA的執(zhí)行有其局限性，且目前我國護(hù)理安全管理模式仍然較傳統(tǒng)，RCA的應(yīng)用未得到有效推廣，仍有待學(xué)者進(jìn)一步研究。

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