21例新生兒復雜心臟手術(shù)后行床旁腹膜透析的護理

晉 瑾，汪 慧，肖 進，鄭麗萍

復雜先天性心臟病新生兒在心臟手術(shù)后，由于各器官系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟易并發(fā)低心排伴容量超負荷、急性腎損傷、充血性心力衰竭等。當出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒，血鉀≥5.5 mmol/L或有持續(xù)升高跡象，少尿或無尿持續(xù)3h以上，血尿素氮≥9mmol/L等情況［1］應(yīng)及早行腹膜透析。腹膜透析利用腹膜作為半透膜，具有對血流動力學影響小、不需要全身抗凝、超濾病人效果好、不會急速改變內(nèi)環(huán)境并易于糾正等優(yōu)點。而新生兒單位體重的腹膜面積相對較大，因此腹膜透析的效果較兒童和成人好。腹膜透析特別適用于心血管大手術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定和/或心功能不全的病人［2］。及時有效的腹膜透析可以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和低心排，降低病死率。但目前缺少專門針對新生兒床旁腹膜透析治療的標準操作流程，最佳時機甚至腹膜透析管長度選擇均在摸索階段［3］。我科自2009年以來，對新生兒復雜心臟手術(shù)后合并充血性心力衰竭、急性腎損傷、低心排綜合征等實行床旁腹膜透析術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2009年1月—2013年1月我院重癥監(jiān)護室收治患有復雜先天性心臟病的新生兒21例，男15例，女6例。胎齡28周～39周，出生體重680g～3 715g。其中1例為早產(chǎn)兒。21例患兒術(shù)前均行超聲心動圖和心臟螺旋CT檢查以明確診斷。21例中完全性大動脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)10例，重癥法洛氏四聯(lián)癥缺氧發(fā)作行急診手術(shù)2例，右室雙出口（DORV）矯治手術(shù)3例，完全性肺靜脈畸形引流（TAPVC）矯治手術(shù)6例。平均使用呼吸機時間28.7h，最短13h，最長49h。21例患兒均在全身麻醉、低溫（18℃～22℃）、體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)。術(shù)后早期均出現(xiàn)低心排、急性腎損傷等并發(fā)癥，于術(shù)后24h內(nèi)接受床旁腹膜透析治療，均選用艾貝爾8Fr單腔腹膜透析管、中國廣州百特醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的低鈣腹膜透析液，透析時間為24h～96h。本組21例新生兒心臟手術(shù)后行腹膜透析治療，無一例發(fā)生腹膜炎、腹腔粘連等，均治愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前準備 術(shù)前做好患兒評估，協(xié)助醫(yī)生做好家屬的心理護理，向家屬詳細說明檢查目的和必要性，并說明檢查過程可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得理解和配合，并履行簽字手續(xù)。準備推車，車上分別放置一次性腹膜透析包，三通，小兒密閉式集尿壺，手術(shù)衣，無菌手套，3M透明敷貼，管道加溫器，一次性吊瓶式輸液器，0.5%活力碘，口罩，帽子，10mL注射器，暫不拆外包裝。百特2.5%腹膜透析液置于層流臺消毒備用。術(shù)前給予患兒充分鎮(zhèn)靜，留置胃管者用10mL注射器抽出胃內(nèi)容物并接簡易負壓裝置排空胃內(nèi)容物。有效進行心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，實施機械輔助呼吸的患兒管理好氣道并防止操作過程中，警惕發(fā)生非計劃性拔管。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，特別躁動的患兒以及躁動過程中引起血流動力學波動或血氧飽和度下降的患兒遵醫(yī)囑給予肌松劑。給藥時注意血流動力學變化。

2.2 術(shù)中護理 將患兒置于輻射保暖床上，酌情調(diào)高保暖床的溫度，以防止患兒受涼?；純侯i部較短，可自制一高度適中的小軟枕墊在雙肩下，使頭稍向后仰，保持氣道通暢，減少導管對咽后壁的壓迫。保持呼吸機濕化罐的溫度為37℃，濕度100%。同時經(jīng)常清除呼吸回路管的冷凝水，以免增加氣道的阻力。冷凝水是高污染物應(yīng)避免反流入肺。吸痰時應(yīng)有醫(yī)師或呼吸機治療師在場。四肢采取保護性約束。充分暴露腹部術(shù)野，下置一次性中單，防止操作過程中污染保暖床。操作者站在患兒的腹前，另一位醫(yī)務(wù)人員站在患兒的一側(cè)，用雙手扶持患兒雙膝及雙腿，以防止腹腔置管過程中患兒抬高下肢污染術(shù)野。由醫(yī)師經(jīng)左臍與髂前上棘連線中內(nèi)1/3點做皮膚縱切口，逐層分離腹外斜肌，經(jīng)腹膜進入腹腔。用金屬導絲將透析管頭端順恥骨聯(lián)合置入小骨盆內(nèi)的道格拉斯窩，見腹腔積液順暢流出后拔除引導絲，本組21例均用縫線做雙荷包縫合固定，有效防止了漏液發(fā)生。穿刺成功后行床旁X線攝片確定腹腔置管位置是否合適。穿刺成功后，和醫(yī)師共同確定腹膜透析管固定的位置。并記錄置管深度。護士嚴密監(jiān)測患兒的心電、血氧飽和度以及血流動力學變化，根據(jù)醫(yī)生操作步驟逐項投遞用物，待置管成功后，腹膜透析管末端接三通；三通一端（入端）接一次性吊瓶式輸液器，連接2.5%腹膜透析液；三通另一端（出端）接小兒密閉式集尿壺。每次入液時間為10min，保留30min，放液時間20min，透析進液時間與出液時間之比為1∶2，即1h1循環(huán)。更換腹膜透析液前務(wù)必嚴格手衛(wèi)生，各接口銜接緊密并以無菌透明敷貼妥善固定，以防止接口松脫造成污染同時也便于護士觀察。保持整條管路嚴格密閉、無菌。嚴格無菌操作，腹膜透析液應(yīng)在層流臺上消毒30min后才可以給患兒使用，腹膜透析液進入患兒體內(nèi)前接加溫器加溫后方可輸入患兒體內(nèi)，方法為在三通的一端接一次性吊瓶式輸液器（即入液端），量筒另一端接腹膜透析液，將一次性吊瓶式輸液器連接入液端的管道盤入輸液加溫器中，溫度調(diào)到37℃～38℃，避免腹腔內(nèi)突然進入大量低于臟器溫度的液體而誘發(fā)患兒躁動引起血流動力學波動，監(jiān)測腹膜透析液溫度：腹膜透析液溫度過高（＞39℃）將引起發(fā)熱，并加速機體分解代謝，對清除代謝物不利。腹膜透析液溫度過低會使毛細血管收縮，降低腹膜的有效血流量，減少液體的清除，本組患兒腹膜透析液始終維持在37℃～38℃，可達到治療的目的［4］?？刂迫胍悍乓核俣群蜁r間：我們采用20mL/（kg·h）的透析量，根據(jù)每小時的入液量嚴格設(shè)定液體滴速，新生兒腹腔容積小，入液過快過量，溫度過高過低等人為因素均會刺激患兒腹膜引起腹痛甚至血流動力學波動。國內(nèi)某些研究報道表明，由于透析液滴速波動可引起新生兒血液生化指標顯著變化。新生兒反應(yīng)緩慢，加之行復雜心臟手術(shù)后病情危重，護士應(yīng)加強責任心，做到細致耐心的護理，加強巡視觀察，防止意外的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后護理遵循最小干擾原則 新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，汗腺發(fā)育差，對環(huán)境溫度要求高。本組21例新生兒均住單間，置輻射保暖床，由專人看護，限制人員進入。保持環(huán)境安靜，室溫維持在24℃～26℃，相對濕度60%～70%，給予鳥巢式環(huán)境［5］?；純貉雠P或側(cè)臥休息，治療護理有計劃相對集中進行，操作輕柔。嚴密監(jiān)測生命體征及血流動力學變化，維護心功能。常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、左房壓、體表心電圖和血氧飽和度，床旁胸部X線檢查，監(jiān)測體溫使肛溫維持在36.5℃～37.0℃。

2.3.2 根據(jù)病情調(diào)整腹膜透析流量 根據(jù)患兒體重計算腹膜透析液量，以30mL開始每次入液時間10min，保留30min、放液時間20min，即1h一循環(huán)的方式進行腹膜透析。護理人員要有高度的責任心，嚴格遵守入液、放液及腹膜透析液在體內(nèi)保留的時間，嚴格遵照醫(yī)囑放入準確的腹膜透析量，切忌入液、放液時間過快過長，均會刺激腹膜引起反射性疼痛。腹膜透析液在體內(nèi)保留的時間切忌過長過短，以免影響治療效果。在腹膜透析表上準確記錄每小時出入液量，準確計算每小時腹膜透析出超量。當患兒尿量增加、低心排等癥狀緩解、生命體征趨于穩(wěn)定時應(yīng)減少腹膜透析頻率，改為2h一循環(huán)的方式，即2h透析1次。本組21例患兒于腹膜透析開始12h后減少腹膜透析頻率，于置管72h內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，指標合格停止腹膜透析，拔除腹膜透析管。如放液太少或無液要及時通知醫(yī)生，尋找原因配合處理。

2.3.3 透析管道的護理 穿刺成功后，以3M無菌透明敷貼妥善固定腹膜透析管，在護理記錄單上準確記錄單腔靜脈管置入的深度，防止牽拉、移位、堵塞。3M無菌透明敷貼固定效果優(yōu)于無菌紗布覆蓋膠布固定的方法，前者透明可視，方便護士第一時間觀察到穿刺點處有無滲液、紅腫等現(xiàn)象，便于及時處理。需注意的是，以3M無菌透明敷貼固定透析管之前要確認管道通暢，遵循最大無菌屏障預防原則，尤其患兒抵抗力低下，腹膜透析治療時更易感染［5］。消毒皮膚待干后再順著皮膚方向貼膜。對于煩躁哭鬧的新生兒尤其注意妥善固定，嚴防導管滑脫，排除腹部不適等因素，必要時遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑以保證其配合治療。

2.3.4 透析液引流不暢的處理 透析液引流不暢是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，主要原因是透析管阻塞，導管移位或打折。本組21例患兒4例于置管后12h～34h后出現(xiàn)，透析管道單向阻滯，即透析液可順利流入但流出不暢。當遇到入液、放液不暢的情況可戴無菌手套，消毒皮膚后輕柔地轉(zhuǎn)動透析管，調(diào)整透析管的位置，但切忌來回牽拉透析管，嚴防腹腔感染。纖維蛋白凝塊阻塞的處理方法：用10mL生理鹽水快速注射，切忌用注射器抽吸以免將大網(wǎng)膜吸入透析管微孔。對手術(shù)后已關(guān)胸且血流動力學穩(wěn)定的患兒采取定時翻身，改變體位，按摩腹部的方法，使管腔漂移，側(cè)臥時防止透析管受壓、打折、扭曲。對延遲關(guān)胸的患兒采取經(jīng)吸痰管注入開塞露的方法促進腸蠕動。本組患兒由于治療護理得當，沒有發(fā)生管道脫出及腹腔感染。3例在置管24h后出現(xiàn)入液、放液不暢，經(jīng)上述方法處理后得以解決。

2.3.5 防止電解質(zhì)紊亂，觀察尿液和透析液的變化 2h～4h檢查血氣分析1次，關(guān)注血鉀、血鈣、血糖值，根據(jù)數(shù)值及時處理異常情況。低鉀注意補鉀，高鉀遵醫(yī)囑給予利尿劑或增加腹膜透析量。低鈣時以5%氯化鈣經(jīng)深靜脈泵入并復查血鈣調(diào)整鈣劑用量。新生兒低血糖會引起神經(jīng)損傷，術(shù)后要關(guān)注血糖值。本組21例術(shù)后有15例出現(xiàn)不同程度的血糖異常，血糖高予以生理鹽水＋胰島素靜脈泵入；血糖低者首先經(jīng)口服補充，效果不佳則改為經(jīng)靜脈補充。1h監(jiān)測血糖變化并準確填寫血糖監(jiān)測表格。嚴密觀察尿量及尿色，本組5例由于轉(zhuǎn)機時間長，紅細胞破壞造成溶血，術(shù)后當天發(fā)生血紅蛋白尿，經(jīng)堿化尿液，24h后恢復正常。尿量不僅反映腎臟本身功能狀況，而且是提供心臟功能的重要參數(shù)，護士要記錄每小時尿量。停止腹膜透析指證：當尿量＞2mL/（kg·h），尿比重在正常范圍，電解質(zhì)紊亂糾正，血尿素氮＜18mmol/L，血肌酐＜176μmol/L即停用。

2.3.6 加強營養(yǎng)支持，做好新生兒?？谱o理 患兒因術(shù)前營養(yǎng)不良，術(shù)中創(chuàng)傷，術(shù)后心功能不全等因素，易造成代謝紊亂。因術(shù)后患兒病情危重使代謝處于高分解狀態(tài)，對營養(yǎng)要求高，所以術(shù)后營養(yǎng)支持非常重要。本組術(shù)后24h內(nèi)不給鼻飼營養(yǎng)。可選用血漿、白蛋白、丙種球蛋白及靜脈高營養(yǎng)補充。24h后若血流動力學穩(wěn)定，停用肌松劑4h后聽診有腸鳴音方可遵醫(yī)囑給予鼻飼。我們采用懸掛輸注結(jié)合輸注泵輸入的方法，3h～4 h經(jīng)胃管為患兒輸注配方奶1次。注意調(diào)制配方奶時水溫控制在37℃～40℃，以保證營養(yǎng)成分的攝入。注意鼻飼時間與入液時間間隔，避免同時輸入增加患兒腹壓。鼻飼營養(yǎng)3h～4h后回抽胃管評估病人消化道吸收情況并記錄，若胃潴留量大于50%，即減少鼻飼量或暫停1次鼻飼，并使用胃腸動力藥物如多潘立酮，微生態(tài)調(diào)節(jié)藥如雙歧三聯(lián)活菌等幫助消化吸收。若存在胃腸脹氣應(yīng)加用甲氧氯普胺、西甲硅油等。嚴重者遵醫(yī)囑使用胃腸減壓，促進胃腸功能恢復，若發(fā)生消化道出血則禁止腸內(nèi)營養(yǎng)，每次鼻飼前必須確認胃管在胃內(nèi)，避免誤吸。新生兒皮膚嬌嫩，體表面積大散熱快，護士在操作過程中要嚴格手衛(wèi)生，做好保暖。口、眼、臍、臀護理每班1次。保持床單位清潔干燥，本組21例患兒因護理得當沒有出現(xiàn)皮膚問題。

3 小結(jié)

新生兒復雜重癥心臟病手術(shù)后易并發(fā)低心排、急性腎損傷、充血性心力衰竭等，且病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)難以糾正的代謝性酸中毒，容量超負荷等一系列臨床急癥。一旦確診有腹膜透析指證宜盡早行床旁腹膜透析治療，透析時間、透析量因患兒體重及病情而異，并根據(jù)臨床數(shù)據(jù)及時調(diào)整［6］。要求護士不僅要有過硬的專業(yè)技能，熟練掌握腹膜透析護理，還要有高度的責任心，耐心細致的護理及對病情變化敏銳地捕捉和應(yīng)對能力。護理工作的重點是透析過程中嚴格無菌操作，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，做到細致觀察，嚴密監(jiān)護心功能和血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題給予及時正確有效的處理，并具有處理意外的應(yīng)急能力。幫助患兒度過危險期，提高手術(shù)成功率，降低病死率。

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