主動脈夾層病人疼痛控制的研究進(jìn)展

劉穗玲，王秀華

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入動脈中膜，形成的壁內(nèi)血腫沿主動脈長軸擴(kuò)展，使中膜分離，造成了主動脈真、假腔分離的一種病理改變［1］。根據(jù)Stanford分型可將其分為A型和B型［2］。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主要有疼痛、高血壓、臟器或肢體缺血、破裂的癥狀［3］。本研究就疼痛及疼痛干預(yù)對主動脈夾層的影響進(jìn)行綜述。

1 疼痛與主動脈夾層

1．1 疼痛的定義 疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受［4］。國際疼痛學(xué)會（IASP）于2011年對疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷。在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征［5］。

1．2 主動脈夾層引起疼痛的原因 在主動脈血管壁撕裂假腔形成的過程中，假腔壓力增大，使動脈壁外膜神經(jīng)纖維和動脈壁內(nèi)神經(jīng)纖維隨管壁擴(kuò)張受牽拉或者毗鄰神經(jīng)受牽拉、擠壓，導(dǎo)致劇烈疼痛。此外，主動脈夾層導(dǎo)致內(nèi)臟或者肢體供血動脈閉塞，引起相應(yīng)的內(nèi)臟或肢體缺血性疼痛。

1．3 主動脈夾層的疼痛特點 主動脈夾層的疼痛性質(zhì)常被描述為突發(fā)的、劇烈的、揪心的疼痛，多為撕裂樣，呈持續(xù)性、游走性，難以忍受，并可向周圍放射。有學(xué)者報道過關(guān)于主動脈夾層疼痛的親身經(jīng)歷，并將該種疼痛描述為劇烈的、集中的，且?guī)в信c心率一致的搏動性，疼痛的強(qiáng)度從最大至忽略不計［6］。疼痛多發(fā)生在胸背部和腹部，疼痛的發(fā)生部位普遍被認(rèn)為代表了主動脈夾層開始的部位［7］。

1．4 疼痛對主動脈夾層的影響 疼痛可引起病人體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，如內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，使心率加快、心肌耗氧量增加、外周血管阻力增加，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，引起全身血管收縮，水、鈉潴留，從而使血壓升高［8］。升高的血壓進(jìn)一步刺激管壁，增加了血流對血管作用的切應(yīng)力，加速了夾層的發(fā)展，嚴(yán)重者可致夾層破裂出血，危及生命［9］。反復(fù)出現(xiàn)的疼痛提示夾層進(jìn)一步發(fā)展或是夾層即將破裂的征兆［10］。在急性主動脈夾層中，反復(fù)疼痛和難治性高血壓可作為與院內(nèi)死亡率升高相關(guān)的臨床征象，尤其是給予內(nèi)科治療時［11］。2010美國心臟病學(xué)會（ACCF）／美國心臟協(xié)會實踐指南專責(zé)小組（AHA）／美國胸外科協(xié)會（AATS）／美國放射學(xué)學(xué)院（ACR）／美國中風(fēng)協(xié)會（ASA）／心血管麻醉學(xué)學(xué)會（SCA）／心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）／介入放射學(xué)協(xié)會（SIR）／胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）／心血管醫(yī)學(xué)協(xié)會（SVM）聯(lián)合發(fā)布的胸主動脈疾病病人的診斷和管理指南中指出，突發(fā)的、劇烈的胸背部和／或腹部疼痛須詢問有關(guān)主動脈夾層的個人史、家族史，對于未超過 40歲的病人來說，還需做與主動脈夾層有關(guān)的遺傳病的檢測，并詢問與主動脈夾層有關(guān)的遺傳病病史［12］。

2 疼痛干預(yù)的方法

2．1 降壓藥物干預(yù) 對于主動脈夾層的病人來說，當(dāng)血壓得到有效控制時疼痛癥狀才會緩解，因此將血壓控制至理想水平至關(guān)重要。主動脈夾層病人理想的血壓為收縮壓維持在100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）～120mmHg［13］。目前主要的口服降壓藥物有β－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑［12］。β－受體阻滯劑如美托諾爾、普納洛爾、拉貝洛爾及伊索洛爾被應(yīng)用主動脈夾層或者初期的控制。Genoni［14］通過對78例接受藥物治療的B型主動脈夾層的病人的回顧性研究性發(fā)現(xiàn)，β－受體阻滯劑在改善該類夾層病人的預(yù)后的同時能降低治療費用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑通常與β－受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。Ahimastos［15］通過對17例正常服用β－受體阻滯劑的馬凡綜合征病人進(jìn)行的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)，派林多普利既能降低馬凡綜合征病人主動脈的順應(yīng)性又能減少主動脈根的直徑。Mochizuki［16］對日本 3081例年齡為20歲～79歲的患有高血壓、冠心病、心力衰竭或這幾種疾病聯(lián)合并接受傳統(tǒng)療法的病人進(jìn)行的多中心、隨機(jī)對照的前瞻性試驗研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)療法相比，增加纈沙坦能更有效地預(yù)防心血管事件的發(fā)生。Brooke［17］通過利用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對18例其他療法對預(yù)防主動脈根部擴(kuò)張無效的馬凡綜合征的患兒進(jìn)行的試驗中發(fā)現(xiàn)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑能有效地防止主動脈根部進(jìn)一步擴(kuò)張。對有哮喘的夾層病人，鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓是較好的選擇。Suzuki［18］利用國際急性主動脈夾層登記意見（IRAD）的全球注冊表數(shù)據(jù)庫分析了 1031例急性主動脈夾層病人出院5年內(nèi)的藥物治療情況及其死亡情況，發(fā)現(xiàn)鈣通道阻滯劑能提高主動脈夾層病人的生存率；對于難以控制的高血壓，靜脈輸注硝普鈉是較好的選擇，由于硝普鈉的副反應(yīng)比較多，許多外科醫(yī)生推薦使用非諾多巴或者尼卡地平靜脈輸注［19］。

2．2 止痛藥物干預(yù) 當(dāng)疼痛劇烈時，使用止痛藥物是控制疼痛的主要手段。在對疼痛進(jìn)行藥物干預(yù)時，主要選擇的藥物概括起來有兩類：①非阿片類鎮(zhèn)痛藥即非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛、阿司匹林、雙氯芬酸鈉等；②阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶、芬太尼等。非甾體類抗炎藥能通過抑制前列腺素合成過程中的限速酶即COX使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎囟l(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染作用［20］。阿片類藥物是最古老的止痛藥，也是迄今為止治療疼痛最有效的藥物，其止痛作用強(qiáng)、長期用藥無器官毒性作用、鎮(zhèn)痛作用無極限［21］，在止痛的同時還可以減慢心率、降低血壓［22］，有利于主動脈夾層病人的預(yù)后。

2．3 鎮(zhèn)靜藥物干預(yù) 如果疼痛癥狀不突出，但病人煩躁不安時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮10mg靜脈注射或口服，鎮(zhèn)靜藥物在緩解病人焦慮的同時可以降低兒茶酚胺水平，抑制血小板聚集［23］，從而降低夾層病人的血壓，進(jìn)而緩解疼痛。

2．4 護(hù)理干預(yù) 隨著護(hù)理學(xué)科的飛速發(fā)展，護(hù)理干預(yù)在減輕病人痛苦方面發(fā)揮著日益重要的作用。護(hù)理的干預(yù)方法多樣，干預(yù)理念也各不相同。田素紅等［24］選擇了40例主動脈夾層病人，將其隨機(jī)分為Roy模式組和傳統(tǒng)組各20例，并對比兩組病人緩解疼痛的護(hù)理結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Roy模式護(hù)理組非止痛藥物疼痛緩解率較傳統(tǒng)護(hù)理組高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明Roy模式對主動脈夾層病人疼痛的護(hù)理中有明顯的優(yōu)勢。鄭潔芳等［25］選擇40例主動脈夾層病人，將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加上舒適護(hù)理，比較兩組病人疼痛程度、舒適度、滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舒適護(hù)理能有效消除病人恐懼、緊張心理，減輕疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生。目前越來越多的研究及臨床實踐證實，在疼痛治療過程中，適當(dāng)?shù)男睦韺W(xué)干預(yù)方法也有助于疼痛的緩解，如認(rèn)知為療法已被證實對多種急慢性疼痛有明顯療效［26］。

3 小結(jié)

疼痛與主動脈夾層的病情變化密切相關(guān)，疼痛干預(yù)可以有效地改善主動脈夾層病人的生存質(zhì)量，從而提高治療的效果。但是目前我國有關(guān)主動脈夾層疼痛管理方面的研究較少。疼痛管理是護(hù)理工作者的基本職責(zé)之一，護(hù)理工作者在疼痛管理中發(fā)揮著重要作用，并越來越受到醫(yī)護(hù)人員的一致認(rèn)同。然而，在我國大部分護(hù)理工作者缺乏與疼痛有關(guān)的理念、知識、技術(shù)和方法，不能系統(tǒng)、及時地去評估主動脈夾層病人的疼痛，以致病人的疼痛不能得到及時有效的緩解，因此，建立系統(tǒng)的、符合主動脈夾層病人的疼痛評估機(jī)制十分必要。

［1］ Rehders TC，Ince H，Nienaber CA．Aortic dissection：From aetiology to therapeutic management［J］．Medicine Cardiovascular Disorders，2006，34（8）：296－301．

［2］ Daily PO．Management of acute aortic dissections［J］．Ann Thorac Surg，1970，10（3）：237－247．

［3］ Collins JS．Differences in clinical presentation，management，and outcomes of acute type a aortic dissection in patients with and without previous cardiac surgery［J］．Circulation，2004，110（11Suppl 1）：II237－242．

［4］ 趙繼軍，崔靜．護(hù)士在疼痛管理中的作用［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：383－384．

［5］ Merboth MK，Barnason S．Managing pain：The fifth vital sign［J］．Nurs Clin North Am，2000，35（2）：375－383．

［6］ Hunt WE，Wooley CF．The pulsatile pain of acute aortic dissection：A neurosurgeon’s personal experience［J］．American Heart Journal，1996，132（6）：1267－1268．

［7］ Hagan PG．The International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）：New insights into an old disease［J］．JAMA，2000，283（7）：897－903．

［8］ 卿恩明．疼痛與治療［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：286－287．

［9］ Angouras D．Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta：Implications for the pathogenesis of aortic dissection［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2000，17（4）：468－473．

［10］ Trimarchi S．Importance of refractory pain and hypertension in acute type B aortic dissection：Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）［J］．Circulation，2010，122（13）：1283－1289．

［11］ 張玲玉．難治性疼痛和高血壓在急性B型主動脈夾層中的重要性：國際急性主動脈夾層登記的意見［J］．中華高血壓雜志，2010（12）：1119．

［12］ Hiratzka LF．2010ACCF／AHA／AATS／ACR／ASA／SCA／SCAI／SIR／STS／SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease：A report of the American college of cardiology foundation／American heart association task force on practice guidelines，American association for thoracic surgery，American college of radiology，American stroke association，society of cardiovascular anesthesiologists，society for cardiovascular angiography and interventions，society of interventional radiology，society of thoracic surgeons，and society for vascular medicine［J］．Circulation，2010，121（13）：e266－369．

［13］ Golledge J，Eagle KA．Acute aortic dissection［J］．Lancet，2008，372（9632）：55－66．

［14］ Genoni M．Chronic beta－blocker therapy improves outcome and reduces treatment costs in chronic type B aortic dissection［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（5）：606－610．

［15］ Ahimastos AA．Effect of perindopril on large artery stiffness and aortic root diameter in patients with Marfan syndrome：A randomized controlled trial［J］．JAMA，2007，298（13）：1539－1547．

［16］ Mochizuki S．Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease（Jikei Heart Study）：A randomised，open－label，blinded endpoint morbidity－mortality study［J］．Lancet，2007，369（9571）：1431－1439．

［17］ Brooke BS．Angiotensin II blockade and aortic－root dilation in Marfan’s syndrome［J］．N Engl J Med，2008，358（26）：2787－2795．

［18］ Suzuki T．Type－selective benefits of medications in treatment of acute aortic dissection（from the International Registry of Acute Aortic Dissection［IRAD］）［J］．Am J Cardiol，2012，109（1）：122－127．

［19］ Khoynezhad A，Plestis KA．Managing emergency hypertension in aortic dissection and aortic aneurysm surgery［J］．J Card Surg，2006，21（Suppl 1）：S3－7．

［20］ 李小梅，劉端祺．第一階梯鎮(zhèn)痛藥在癌癥疼痛治療中的應(yīng)用［J］．解放軍醫(yī)藥雜志，2010，22（S1）：28－30．

［21］ 胡和斌．癌痛的三階梯治療與阿片類藥物［J］．海峽藥學(xué)，2005，17（4）：169－171．

［22］ 左笑叢．癌癥患者阿片類止痛藥的合理應(yīng)用及不良反應(yīng)對策［J］．中國藥物警戒，2008，5（1）：41－44．

［23］ Huffman JC，Stern TA．The use of benzodiazepines in the treatment of chest pain：A review of the literature［J］．J Emerg Med，2003，25（4）：427－437．

［24］ 田素紅，李燕，陳俊卯．ROY適應(yīng)模式用于主動脈夾層患者疼痛的護(hù)理［J］．中國誤診學(xué)雜志，2011，11（11）：2548－2549．

［25］ 鄭潔芳，鄧志蘭，楊燕清．舒適護(hù)理在主動脈夾層患者疼痛中的應(yīng)用［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（17）：2809－2810．

［26］ 王寧．疼痛的心理學(xué)治療方法［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（7）：670－672．