結(jié)直腸癌的影像學(xué)研究進(jìn)展

王 飛，董國禮

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，四川 南充 637000)

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結(jié)直腸癌為最常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，70%分布在直腸及乙狀結(jié)腸。在美國，其死亡率已上升至常見腫瘤的第3 位，其發(fā)病率為51.3/100 000 人［1］。組織病理學(xué)顯示結(jié)腸癌98%為腺癌，其癌前病變主要為息肉樣病變［2］，其腺瘤樣息肉是結(jié)直腸癌發(fā)生的基礎(chǔ)，因而對大腸內(nèi)腺瘤樣息肉的早期檢出和切除會(huì)顯著降低大腸癌的發(fā)病率和死亡率。目前篩查結(jié)腸癌的方法有糞便檢查和儀器檢查，其中糞便檢查包括糞便隱血實(shí)驗(yàn)(包括免疫法和化學(xué)法)和糞檢基因標(biāo)志檢測法;儀器檢查包括內(nèi)窺鏡檢查(包括纖維乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡和膠囊內(nèi)鏡)和影像學(xué)檢查(包括氣鋇雙重造影、CT 結(jié)腸成像及MR 結(jié)腸成像)［3］。雖然電子結(jié)腸鏡作為診斷結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其無法判斷腫瘤的侵犯深度等因素，使得臨床醫(yī)師不得不求助于影像學(xué)檢查。本文對近年來結(jié)直腸癌的影像學(xué)研究進(jìn)展予以綜述。

1 雙對比造影檢查及評價(jià)

雙對比造影(double contrast barium enema，DCBE)通過氣、鋇雙重對比顯示結(jié)腸的輪廓和黏膜，腫瘤部位定位準(zhǔn)確，該技術(shù)操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，被認(rèn)為是一種安全、準(zhǔn)確、有效的、常用的全大腸檢查方法。DCBE 對黏膜表面癌的檢查較為敏感，但是不能直接觀察腸壁各層(黏膜層、黏膜下層及漿膜層)及對深處病變的檢出能力受到限制，對其病理分期情況及對腫瘤的T、N、M 的分期亦受到很大影響;另外腸道內(nèi)糞便及腸道重疊也可能影響檢查結(jié)果，且不能對病灶進(jìn)行活檢［4］。Sosna 等［5］比較了DCBE 與CT 結(jié)腸成像(CT colonography，CTC)對大于6 mm 的結(jié)腸息肉的檢出能力并進(jìn)行了Meta 分析評價(jià)，DCBE 納入11 項(xiàng)研究共5 995 例病人和1 548 例息肉;CTC 納入30 項(xiàng)研究共6 573例病人和2 348 例息肉。對≥10 mm 的息肉:每個(gè)患者檢出的敏感性CTC 優(yōu)于DCBE0.121(P ＜0.001;DCBE 0.702 ［95% CI 0.687 ～0.715］;CTC 0.823［0.809 ～0.836］);對于≥10 mm 的每個(gè)息肉檢出的敏感性CTC 優(yōu)于DCBE 0.003 1(P ＜0.000 1;DCBE 0.715［0.703 ～0.726］;CTC 0.746［0.735～0.757］);對于≥10 mm 的每個(gè)息肉檢出的特異性CTC 優(yōu)于DCBE0.104(P =0.001;DCBE 0.850［0.847 ～0.855］;CTC 0.954［0.952 ～0.955］。對6 ～9 mm 的息肉DCBE 的敏感性明顯低于CTC(P＜0.001)，故Sosna 等［5］認(rèn)為對≥6 mm 的結(jié)腸息肉，DCBE 的敏感性和特異性均低于CTC。Ramos等［6］對50 例平均年齡63 歲的男性糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性患者，結(jié)腸鏡在40/50(80%)例病人中發(fā)現(xiàn)了息肉，而通過DCBE 只能檢出19/50(38%)例，而84%的息肉被DCBE 漏檢，DCBE 對所有腺瘤檢出的敏感性和特異性分別為45%、90%。DCBE 對任何大小腺瘤診斷的準(zhǔn)確率為54%，但對大于10 mm 的腺瘤診斷準(zhǔn)確率為72%，從右半結(jié)腸到左半結(jié)腸，DCBE 的敏感性增加而特異性降低。Ramos 等［6］認(rèn)為結(jié)腸鏡檢查作為評估糞便隱血試驗(yàn)陽性的金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)于氣鋇雙重造影檢查;DCBE 對息肉及腺瘤樣息肉診斷的準(zhǔn)確性亦低于結(jié)腸鏡;對結(jié)腸癌篩選的檢查，氣鋇雙重造影檢查方法并不標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致無效的結(jié)果。Hirofuji 等［7］比較了病人在下消化道檢查中鋇灌腸與CTC 所接受的劑量，結(jié)果表明常規(guī)CT 與低劑量CTC 所接受劑量分別是23.4 mSv、5.7 mSv，其分別是鋇灌腸接受劑量的兩倍和一半。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該項(xiàng)檢查技術(shù)也暴露出一些問題，如鋇灌腸無法像結(jié)腸鏡那樣對病變進(jìn)行切除及活檢，并且無法觀察病變侵犯周圍及轉(zhuǎn)移情況，對發(fā)現(xiàn)特殊部位的病變具有一定的局限性，而且其操作技術(shù)要求也較高，受結(jié)腸非腫瘤性病變影響較大等原因都限制了該項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用和發(fā)展。

2 CT 檢查

對于結(jié)腸病變患者，CT 檢查被認(rèn)為是一種安全性最高，依從性最好，一次性檢查患者受益率最高的檢查方法，具有檢查時(shí)間短、病變發(fā)現(xiàn)敏感性高等優(yōu)點(diǎn)，從而被廣泛用于臨床檢查。CT 由于空間分辨率相對低，顯示黏膜微細(xì)病變不如常規(guī)胃腸道檢查，也不能完全取代內(nèi)窺鏡檢查，但它可同時(shí)顯示腔內(nèi)、外病變是其主要特點(diǎn)［8］。在結(jié)腸腫瘤定位及術(shù)前分期方面，與結(jié)腸鏡相比，CTC 診斷更為準(zhǔn)確［9］。de Haan 等［10］用Meta 分析，從已確定的1 021 項(xiàng)研究中篩選出5 項(xiàng)研究，共有4 086 個(gè)參與者(高風(fēng)險(xiǎn)率小于1%)，比較CTC 與結(jié)腸鏡篩選一組無癥狀人群的疾病診斷價(jià)值。Ⅰ2指數(shù)顯示明顯的異質(zhì)性，特別是對于6 ～9 mm 大小的息肉和腺瘤，每個(gè)患者檢出的敏感性分別為68.1%和78.6%。對≥6 mm 的息肉或腺瘤的所有患者其估計(jì)敏感性分別為75.9%、82.9%，相應(yīng)的特異性分別為94.6%、91.4%;而對≥10 mm 的息肉和腺瘤的所有患者，其估計(jì)敏感性分別為83.3%、87.9 %，相應(yīng)的特異性分別為98.7%、97.6%。對≥6 mm 和≥10 mm 的單個(gè)息肉到高級別的腺瘤的估計(jì)敏感性分別為83.9% 和83.8%。de Haan 等［10］研究結(jié)果表明:與結(jié)腸鏡相比，CTC 對≥10 mm 的腺瘤具有更高的敏感性，但對≥6mm 的高級別腺瘤其敏感性稍低。隨著多層螺旋CT 軟件的開發(fā)，包括二維及三維重建圖像的CTC 技術(shù)日趨成熟，國外已將其作為結(jié)腸癌的主要普查手段。CT 仿真內(nèi)鏡(CT virtual endoscopy，CTVE)自1994 年Vining 等［11］首次報(bào)道以來，在國內(nèi)外已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。CTVE 運(yùn)用自動(dòng)導(dǎo)航漫游軟件或選擇手動(dòng)控制行徑路線從腔內(nèi)觀察病變，可直接顯示腫塊的表面及近遠(yuǎn)端情況，并能觀察腫瘤的大體形態(tài)及與腸壁的關(guān)系，并用軟件功能調(diào)整圖像、透明度及偽彩色，使病變顯示更加逼真，類似腸鏡所見的組織色彩，因其具有無創(chuàng)傷性、無痛、安全方便等特點(diǎn)正逐漸成為臨床診斷結(jié)腸癌的一項(xiàng)普查方法。Bisseling 等［12］研究認(rèn)為對不能完成結(jié)腸鏡檢查的患者，CTVE 可作為一種有效的檢查手段。Pickhardt 等［13］比較了無癥狀的低危人群的CTVE和結(jié)腸鏡(conventional colonoscopy，CC)的檢查效果，認(rèn)為CTVE 檢查結(jié)果的精確度高于CC。有研究者認(rèn)為對于≥10 mm 的息肉，90%可以用結(jié)腸鏡和CT 檢測出來，但中等大小的息肉(范圍約6 ～9 mm)可通過CTC 檢測出，檢測出9 mm、8 mm、7 mm 和6 mm 的息肉敏感性分別為90%、87%、84%和78%［14］。此外透明法(Raysum)、表面遮蓋顯示(SSD)、容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique，VRT)等綜合應(yīng)用，可提供病灶本身及其周圍結(jié)構(gòu)更準(zhǔn)確、更詳盡的一些信息。CT 灌注成像技術(shù)對腫瘤性病變有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有人對結(jié)直腸癌中能否用CT 灌注成像預(yù)測未來的轉(zhuǎn)移，研究發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶病人與出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶病人的腫瘤血流差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［76.0 mL/(min·100 g)∶45.7 mL/(min·100 g);P=0.008］。在血流＜64 mL/(min·100 g)時(shí)，預(yù)測轉(zhuǎn)移灶的敏感度及特異度(95% CI)分別為100%(60% ～100%)和73%(53% ～87%)［15］。增強(qiáng)CT 結(jié)腸成像在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向的研究也有進(jìn)一步發(fā)展:N 分期總的準(zhǔn)確率為84%。其中N0、N1和N2分期的準(zhǔn)確率分別為70%、79%和92%。評價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性分別為95%和70%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93%和78%。故增強(qiáng)CTC 在結(jié)腸癌術(shù)前N 分期診斷方面有重要的價(jià)值［16］。CT 結(jié)腸成像作為結(jié)腸癌的篩選檢查手段，具有如精確性、非創(chuàng)傷性、安全性、患者易接受及全面評價(jià)結(jié)腸病變等多方面的優(yōu)勢，缺點(diǎn)是存在一定的電離輻射［17］。

3 MR 檢查

1997年Schoenenberger 等［18］首次提出了磁共振結(jié)腸成像(magnetic resonance colonography，MRC)，現(xiàn)MRC 已成為結(jié)腸疾病檢查最新的、有前景的、非侵入性的檢查技術(shù)［19］。MRC 技術(shù)是通過氣體、水或順磁性、超順磁性氧化鐵微粒懸浮液經(jīng)口服和/或經(jīng)直腸灌入，標(biāo)記腸道和靜脈注射釓對比劑增強(qiáng)等檢查方法。Lauenstein 等［20－22］提出應(yīng)用水灌腸及靜脈注射含釓對比劑形成所謂的黑腔(dark lumen)技術(shù)，對結(jié)腸癌行MRI 檢查，都取得較好的影像診斷效果。Zhang 等［23］用T1WI 三維快速梯度回波序列及反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列研究脂肪灌腸MR 結(jié)腸成像，認(rèn)為對及早發(fā)現(xiàn)大于10 mm 的結(jié)腸腫瘤是可行的。Zijta 等［24］研究MRC 診斷結(jié)、直腸病變的準(zhǔn)確性，該項(xiàng)研究包括1 285 名患者，平均發(fā)病率為44%(范圍22% ～63%)，對發(fā)現(xiàn)結(jié)、直腸癌的敏感性是100%。對每個(gè)患者的敏感性和特異性有明顯的差異;對于≥10 mm 的息肉，每個(gè)患者發(fā)現(xiàn)病變的敏感性和特異性估計(jì)值分別為88% (95% CI 63% ～97%;I2=37%)和99%(95% CI 95% ～100%;I2=60%);對單個(gè)息肉，10 mm 或大于10 mm 的多個(gè)息肉的檢出敏感性為84%(95%CI 66% ～94%;I2=51%)。小于6 mm 或6 ～9 mm 的息肉，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不太一致，他們認(rèn)為MRC 能夠準(zhǔn)確檢測大于10 mm的結(jié)直腸息肉?？紤]到患者耐受性和接受程度，F(xiàn)rommer 于1998 年首次提出糞便標(biāo)記(fecal tagging)的概念:即口服或灌腸引入對比劑來改變糞便信號強(qiáng)度，使息肉和腫塊的信號能與之區(qū)別開來［25］。Lauenstein 等［26］研究認(rèn)為，在無腸道準(zhǔn)備的情況下，鋇劑糞便標(biāo)記可發(fā)現(xiàn)直徑超過8 mm 的病灶，對病灶發(fā)現(xiàn)的敏感率是89.3%。磁共振全身彌散加權(quán)成像(whole body diffusion weighted imaging，WB-DWI)拓展了DWI 的應(yīng)用范圍，且可以進(jìn)行多平面重建和反轉(zhuǎn)處理，WB-DWI 對全身腫瘤的敏感性好［27］。背景體部信號抑制彌散加權(quán)全身成像(diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression，DWIBS)能夠獲取全身體積彌散加權(quán)圖像，這種新的理念有不同于常規(guī)的特點(diǎn)并可以在全身腫瘤成像中發(fā)揮作用［28］。DWI 評價(jià)惡性腫瘤及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等成為近期研究熱點(diǎn)。DWI 結(jié)合常規(guī)MRI 檢測直腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感性為97%，特異性81%，陽性預(yù)測值52%，陰性預(yù)測值99%及準(zhǔn)確性84%，均高于CT(86%、80%、48%、96%、81%)［29］。Leufkens 等［30］研究MR DWI 序列對檢測結(jié)腸息肉的可行性，他們納入26 例有臨床癥狀并經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查的患者作為對照，用DWI 高b 值1 000 s/mm2，檢查大于6 mm 的結(jié)腸息肉及結(jié)腸癌，DWI 檢測出每個(gè)病灶的敏感性和陽性預(yù)測值分別為80.0%(95%CI 49.0% ～94.3%)、72.7%(95%CI 43.4% ～90.3%);對不同個(gè)體，DWI檢測的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.7%(95%CI 48.7% ～97.4 %)、84.2%(95%CI 62.4% ～94.5%)、66.7%(95%CI 35.4% ～87.9%)和94.1%(95%CI 73.0 % ～99.0%)，他認(rèn)為雖然目前臨床上尚未將DWI 技術(shù)作為常規(guī)檢查方法廣泛實(shí)用，但是未來很有可能成為替代結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸癌的重要方法。MR DWI 能夠預(yù)測及監(jiān)測直腸癌放化療效果，DWI 可優(yōu)先于形態(tài)學(xué)變化前準(zhǔn)確評價(jià)直腸癌放化療的療效;而放化療前ADC 值對于預(yù)測直腸癌放化療的療效無明顯意義［31］。盡管MRI 在某些方面比CT 優(yōu)越，尤其是無電離輻射，但是MR 檢查時(shí)間長而且操作不如CT 簡單易行。MR 空間分辨力低，對結(jié)腸運(yùn)動(dòng)偽影較為敏感并且不能進(jìn)行病灶活檢和內(nèi)鏡微創(chuàng)治療等，隨著MRI 特異性對比劑的使用，MRC 將會(huì)得到更廣泛的臨床應(yīng)用。

4 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)

PET/CT 增加了結(jié)、直腸癌病變定位的正確性和可信度，較單獨(dú)使用PET 更能準(zhǔn)確區(qū)分正常和異常病變。PET 與CT 診斷技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，可獲得對靶點(diǎn)正確定位，直接對準(zhǔn)最高代謝活躍區(qū)域［32］，在檢出淋巴結(jié)(軸位最大直徑)臨界值大于10 mm時(shí)，Brush 等［33］研究發(fā)現(xiàn)FDG PET 檢出淋巴結(jié)的靈敏性為30%(95% CI 19% ～44%)，特異性95%(95% CI 90% ～97%)。Monique 等用Meta 分析評價(jià)PET、PET/CT、CT 和MRI 對復(fù)發(fā)性結(jié)腸癌局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等的診斷價(jià)值，14 篇研究納入評價(jià)，研究結(jié)果表明12 項(xiàng)研究用PET 檢查有效，5 項(xiàng)研究用CT 及PET/CT 檢查有效，1 項(xiàng)研究用MRI 檢查有效，PET、PET/CT 和CT 在ROC 曲線下面積(AUCs)分別為0.94(0.90 ～0.97)，0.94(0.87 ～0.98)和0.83(0.72 ～0.90)，在患者的基礎(chǔ)上分析PET/CT比PET 具有更高診斷價(jià)值，其ROC 曲線下面積分別為0.95(0.89 ～0.97)，0.92(0.86 ～0.96)。結(jié)果顯示全身的PET 和PET/CT 能準(zhǔn)確的檢測局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，尤其對結(jié)腸癌病人的復(fù)發(fā)更有價(jià)值，而CT診斷價(jià)值最低［34］。(18FDG)PET/CT 屬于功能顯示，靈敏度高，能發(fā)現(xiàn)病變的早期變化，但由于(18FDG)PET/CT 分辨率低，以及胃腸道本身的生理攝取、炎性等良性病變都能造成18FDG-PET 高攝取等原因，從而使腸道18FDG-PET 檢查時(shí)出現(xiàn)假陽性率增加，難以對原發(fā)性結(jié)腸癌浸潤深度進(jìn)行評價(jià)，因此脫氧葡萄糖(18FDG)PET/CT 并不是結(jié)腸癌首選和主要診斷方法，目前主要用于結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的評估和檢測。另外由于其價(jià)格較為昂貴，目前尚不能被臨床廣泛應(yīng)用。

5 超聲檢查

超聲因價(jià)廉、無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于實(shí)質(zhì)臟器的普查和篩選。但是由于氣體的干擾，超聲在腸道病變方面的診斷受到很大的限制，近年來隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和圖像質(zhì)量的提高，經(jīng)腹超聲在腸道的應(yīng)用又引起了人們廣泛的關(guān)注。正常結(jié)腸超聲圖像表現(xiàn)為5 層結(jié)構(gòu)，即高回聲的腸腔內(nèi)液體與黏膜交界處，腸壁黏膜下層及漿膜層和低回聲的腸壁黏膜層及腸壁肌層［35］。當(dāng)腫瘤發(fā)生于結(jié)腸不同位置時(shí)，超聲圖像也顯示為不同的結(jié)構(gòu)，即所謂的“假腎征”、“靶環(huán)征”等。彩色多普勒超聲對結(jié)腸癌Dukes 分期的B、C、D 期正確符合率分別為83.3%、88.5%、100%，因此，通過彩超資料對結(jié)腸癌進(jìn)行Dukes 分期，對結(jié)腸癌的治療方法及治療后觀察有重要的指導(dǎo)意義［36］。Knight 等［37］按照組織學(xué)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)(endoscopic ultrasonography fine needle aspiration，EUS-FNA)對選定部分結(jié)腸癌患者，計(jì)算出它們的的靈敏度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值及(置信區(qū)間)分別為89% (74% ～100%)，79% (50% ～100%)，89% (74% ～100%)，和79% (51% ～100%)。EUS-FNA 對評估原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性結(jié)腸病變有重要的用途，該項(xiàng)技術(shù)亦提高了可疑淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷分級水平。內(nèi)鏡超聲(EUS)可以完成診斷、穿刺活檢、注射治療等診治過程，為結(jié)腸癌的早期診斷及術(shù)前對腫瘤原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期診斷提供了一個(gè)全新的方法。彩色多普勒超聲實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)顯示瘤體的大小、部位及腸壁內(nèi)、外及有無轉(zhuǎn)移情況。在結(jié)腸癌的影像學(xué)診斷中亦具有重要的地位，對指導(dǎo)臨床治療起到重要作用。

綜上所述，在各種影像學(xué)檢查方法中，結(jié)腸氣鋇雙重造影依然是診斷結(jié)腸病變最為常用的檢查方法，CTC、MRC 對結(jié)腸癌及結(jié)腸息肉檢出敏感性、特異性均較高，可作為補(bǔ)充。EUS、PET/CT 對結(jié)、直腸癌的分期、局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的判斷具有重要價(jià)值。

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