肝膽外科感染診治進(jìn)展

楊懷樹

（鶴慶縣松桂中心衛(wèi)生院 云南 鶴慶 671500）

1 膽道感染相關(guān)進(jìn)展

1.1 膽道感染菌群的變遷：膽汁在正常情況下是無菌的，但當(dāng)發(fā)生膽管阻塞時，腸道細(xì)菌就會逆行經(jīng)血行或淋巴道進(jìn)入膽道，導(dǎo)致感染。普遍認(rèn)為經(jīng)十二指腸乳頭感染的細(xì)菌轉(zhuǎn)移途徑更多［1］。因此，膽道感染的致病菌種類與腸道菌群基本一致。隨著廣譜抗生素應(yīng)用增多，濫用現(xiàn)象逐漸普遍，膽道感染的變化也日趨增長。（1）菌群種類增多，革蘭陽性球菌感染增多，厭氧菌感染種類增多。Mu-kaiya等［2］分離了109株膽道感染致病菌，其中需氧菌97株，G-需氧菌70株和G+需氧菌27株；厭氧菌12株，G-和G+厭氧菌各為6株。雖然G-桿菌占優(yōu)勢，但G+球菌感染增加，肺炎克雷伯菌和大腸桿菌的比例均明顯下降。（2）真菌感染增多：免疫抑制劑和抗生素的廣泛使用，使真菌感染率有所上升。（3）關(guān)注L型細(xì)菌：L型細(xì)菌是失去細(xì)胞壁的狀態(tài)下仍能繼續(xù)繁殖的一類變異細(xì)菌的統(tǒng)稱。膽汁能維持L型細(xì)菌的長期存活以及生長繁殖，使之成為慢性帶菌者。由于L型細(xì)菌細(xì)胞壁缺陷，易黏集成堆并與黏膜上皮細(xì)胞共同構(gòu)成膽結(jié)石的核心，引起慢性膽囊炎以及膽石癥。

1.2 細(xì)菌耐藥性增加：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對膽汁中的頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林等藥物的耐藥性增加，敏感性明顯降低。試驗發(fā)現(xiàn)G-菌耐藥性較低的抗生素有亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星；腸球菌等G+球菌對氨基糖苷類、頭孢菌素、青霉素類抗生素的敏感性也普遍不高。敏感性最高的是萬古霉素、美羅培南等。盡管如此，臨床也出現(xiàn)了腸球菌和銅綠假單胞菌的耐藥趨勢。

1.3 診斷

1.3.1 十二指腸液引流術(shù)：胃鏡下行十二指腸液引流術(shù)，對膽道感染的診斷及對病原菌的判定有決定性的意義。在胃鏡下吸凈十二指腸液，從活檢道插入消毒的塑料管，送至乳頭開口的下方。為使括約肌和幽門括約肌開放，經(jīng)塑料管將溫?zé)岬?3%的硫酸鎂緩慢注入。當(dāng)引流液相繼從乳頭開口流出時，用注射器經(jīng)塑料管吸取，用無菌培養(yǎng)管盛裝后送檢。

1.3.2 膽總管小結(jié)石的診斷：B超診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率為55%，CT為75%，但對膽總管末端直小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石診斷困難。磁共振胰膽管造影（MRCP）診斷膽總管結(jié)石的總診斷準(zhǔn)確率為94%-97%。超聲內(nèi)鏡（EUS）對膽總管小結(jié)石的診斷價值超過B超和CT。年衛(wèi)東等［3］分析45例術(shù)前B超、CT檢查未能確定的膽總管結(jié)石，EUS診斷膽總管結(jié)石43例，陽性預(yù)測值為95%。

1.4 治療

1.4.1 抗菌藥物的選擇：（1）細(xì)菌培養(yǎng)未果時應(yīng)采用B2-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的復(fù)合劑、碳青酶烯類等針對G-和G+都有作用的藥物。同時加用奧硝唑等抗厭氧菌藥物。（2）注意藥物濃度，符合最佳藥代動力學(xué)。對于出現(xiàn)的真菌感染可應(yīng)用氟康唑。（3）L型細(xì)菌細(xì)胞壁缺如，對作用于細(xì)胞質(zhì)藥物則較敏感。

1.4.2 微創(chuàng)治療急性膽道感染

（1）急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）：膽囊炎急性發(fā)作時膽囊壁充血增厚，膽囊積液腫大，急性膽囊炎曾被列為LC禁忌證。Uchiyama等提出其最佳手術(shù)時期是在急性發(fā)作48h內(nèi)，如超過72h應(yīng)盡量保守治療，否則手術(shù)時間長，中轉(zhuǎn)率明顯上升。Kolla等則認(rèn)為應(yīng)根據(jù)B超的檢查，尤其是膽囊壁厚度、膽囊大小和結(jié)石位置。

（2）合并膽管結(jié)石的急性膽管炎治療：①先行LC，再用膽道鏡取石并放置T管引流。也可在腹腔鏡下行膽總管切開直接或借膽道鏡取石，同時I期切除膽囊，內(nèi)置T管或即時縫合。②I期胰膽管造影（ERCP）+II期LC先行I期ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），根據(jù)具體情況決定是否取石，并進(jìn)行膽道引流減壓，達(dá)到減輕感染的目的；對殘余結(jié)石可以行腹腔鏡切開取石，并直接縫合膽總管。③I期穿刺膽道造影（PTC）+II期LC CT下行I期穿刺膽道造影及引流術(shù)（PTCD），置管于肝外膽管，情況允許后再行II期LC及膽總管切開取石，直接縫合膽總管。

2 肝臟感染診斷和治療進(jìn)展

肝臟感染的主要表現(xiàn)為肝膿腫（LA），少數(shù)特異性感染如肝包蟲和肝結(jié)核。膽源性肝膿腫最常見，主要是腸道桿菌、腸球菌和厭氧類桿菌導(dǎo)致。來源于其他器官的肝臟感染目前很少發(fā)生近。由動脈獲得的血行性肝膿腫主要是金黃色葡萄球菌，比較少見。

2.1 診斷進(jìn)展：LA為感染性疾病，其典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛以及肝區(qū)叩擊痛。臨床結(jié)合B超及CT檢查發(fā)現(xiàn)的肝占位病變，首先考慮LA。在LA的早期或使用抗生素治療后的部分病人檢查可無典型臨床表現(xiàn)。

在肝占位性病變中所占比例較小的是肝結(jié)核，其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無特異性，術(shù)前誤診率較高，影像學(xué)檢查有助于其鑒別診斷。目前應(yīng)用于肝結(jié)核的主要診斷方法為B超或CT引導(dǎo)下穿刺取標(biāo)本、活體組織檢查。癌性胸腹腔積液不增高，結(jié)核性胸腹腔積液ADA活性明顯增高，血清中ADA活性二者差異無顯著性意義。研究表明腺苷脫氨酶（ADA）對診斷結(jié)核性滲出液的特異性和敏感性明顯優(yōu)于活檢和細(xì)菌學(xué)方法。

肝包蟲診斷較容易，上腹部出現(xiàn)緩慢生長的腫塊而全身情況較好者，并在牧區(qū)居住或與狗、羊等動物有密切接觸史，均應(yīng)考慮到本病的可能。肝包蟲定位診斷的首選方法是超聲檢查，可清楚地顯示囊腫大小、部位及其與周圍組織的關(guān)系；X線、CT、MRI檢查或放射性核素肝掃描對診斷也有很大的幫助。

2.2 治療方面的進(jìn)展：肝膿腫治療進(jìn)展如下。（1）雙介入法治療細(xì)菌性肝膿腫：張成武等采用Sheldinger法，將導(dǎo)管經(jīng)股動脈插入病灶肝動脈分支內(nèi)，自導(dǎo)管每6-8h注入抗生素，連續(xù)用藥8-12d，如檢查提示病灶已液化，行下膿腫穿刺置管低壓沖洗至膿腔消失。雙介入組與單純穿刺引流相比，膿腫消退時間顯著縮短。（2）腹腔鏡置管引流：Kayaalp等在局麻下使用腹腔鏡tr ocar對L A行穿刺置管引流術(shù)，取得了良好療效，無并發(fā)癥發(fā)生。所選病例膿腫距離皮膚較近，tr ocar直接插入膿腫內(nèi)，減少了穿刺置管的危險性。文獻(xiàn)對常規(guī)引流方法與腹腔鏡置管引流術(shù)進(jìn)行了比較，腹腔鏡組在手術(shù)時間、失血量、住院天數(shù)等各方面均優(yōu)于常規(guī)開腹引流組。肝結(jié)核手術(shù)是為了切除病灶，結(jié)核性肝膿腫則要開窗引流。病灶波波及膽囊時，行膽囊切除術(shù)。肝臟結(jié)核時肝功能會有不同程度的損害，切除術(shù)可進(jìn)一步加重肝損傷，因此術(shù)后的藥物的選擇成為治療焦點。目前主張慎用異煙肼和利福平等影響肝代謝藥物，注意病人的肝功能變化并及時進(jìn)行護(hù)肝治療。肝包蟲外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù)：Blanton等在實驗動物體上發(fā)現(xiàn)肝包蟲外囊與肝實質(zhì)之間存在著一層纖維膜，而且在肝包蟲外囊與該纖維膜之間存在一個可分離的間隙。彭心宇等在不損傷肝包蟲囊腫周圍的管道組織情況下，沿此間隙完整剝離肝包蟲外囊，徹底治愈了肝包蟲病，最大限度地減少了術(shù)中出血以及對肝組織的損傷，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 肝膽手術(shù)部位感染診斷和治療進(jìn)展

肝膽手術(shù)部位的感染主要包括肝膽術(shù)后切口感染及腹腔內(nèi)感染。診治的關(guān)鍵是：早發(fā)現(xiàn)、早培養(yǎng)、早處置。切口感染是臨床常見并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)周圍紅腫伴疼痛、切口下觸壓囊性感，可確診。感染的皮膚淺層可挑開縫線引流，深層組織的感染則需要切開引流。病人如在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，在排除肺感染、中心靜脈導(dǎo)管感染和藥物等原因后，高度懷疑腹腔內(nèi)感染。采用B超檢查腹腔有無積液，如形成局限性膿腫可行膿腫穿刺置管引流，并由藥敏試驗的結(jié)果情況調(diào)整抗生素的使用量。

［1］ 孫備，許守平，姜洪池.胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的有關(guān)問題［J］.肝膽胰外科雜志.2009（02）

［2］ 王玉巧，張躍斌，劉輝，高永芳.I類整合子與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性研究［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志.2012（05）

［3］ 年衛(wèi)東，張齊聯(lián)，梁晉雨.內(nèi)鏡超聲檢查對膽總管結(jié)石的診斷價值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，22（2）：16-18