持續(xù)腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)應(yīng)用抗生素治療顱內(nèi)感染病人60例護(hù)理體會(huì)

王 洋

（盤(pán)錦市中心醫(yī)院 遼寧 盤(pán)錦 124010）

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者往往以病情危重，發(fā)展較快、治療時(shí)間長(zhǎng)和預(yù)后差等為主要表現(xiàn)，并且病死率在10%～15%［1］，一般情況下，由于血腦脊液屏障的存在，顱內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會(huì)并不高，但由于外傷、手術(shù)等情況導(dǎo)致腦部保護(hù)環(huán)境破壞時(shí)，顱內(nèi)感染的概率就會(huì)增加，一旦感染，治療非常困難，病死率高，而且顱內(nèi)感染常與腦積水、腦膿腫等同時(shí)存在，并相互促進(jìn)而快速發(fā)展，直接影響患者的預(yù)后。采用腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)應(yīng)用抗生素治療顱內(nèi)感染，可以將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外，緩慢降低顱內(nèi)壓，刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可起到一種自身的置換作用［2］，行腰大池引流后方便鞘內(nèi)注射抗生素，能在腦脊液內(nèi)快速達(dá)到有效濃度，縮短用藥時(shí)間，增加感染治愈率［3］。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組60例，男38例，女22例；年齡12～76歲，平均年齡50.3歲；按格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow co ma scale，GCS），4～5分8例，6～8分16例，9～12分20例，13～15分16例；幕上開(kāi)顱25例，后顱窩開(kāi)顱15例，介入治療腦血管病3例，腦室外引流12例，腦室-腹腔分流術(shù)2例，廣泛顱底骨折伴有腦脊液耳漏3例。60例患者均有不同程度的高熱、乏力、頭痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、頸項(xiàng)強(qiáng)直和意識(shí)狀態(tài)惡化等臨床表現(xiàn)，其中7例患者伴有切口不愈合、切口瘺。腰穿顱內(nèi)壓增高＞200 mmH2O為58例；腦脊液外觀渾濁41例，膿性19例；體溫持續(xù)在37.5-38.5°C為35例，38.5-40℃為25例；頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性50例；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12.5～25）×109／L為60例；腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)100～12000／μL為60例。

1.2 置管方法：采用常規(guī)腰椎穿刺方法，在L3～L4間隙，局麻下用18號(hào)硬膜外套管針穿刺至腰大池蛛網(wǎng)膜下隙，將硬膜外導(dǎo)管置入腰大池內(nèi)3～5c m，妥善固定引流管，引流管末端接無(wú)菌腦脊液引流器，將“U”形滴管固定于床旁固定架，一般以穿刺點(diǎn)為零點(diǎn)，引流管高度（最高點(diǎn)至零點(diǎn)的垂直距離）為10～20 c m，根據(jù)腦脊液壓力和引流量調(diào)整引流高度。

1.3 鞘內(nèi)注藥方法：選擇腦脊液菌培養(yǎng)敏感的抗菌素（如萬(wàn)古霉素、頭孢他啶、慶大、亞胺培南等），加入生理鹽水5-10 ml自引流器接頭三通處注入鞘內(nèi)，注藥后夾管2～4 h后開(kāi)放，每日1-2次。每日留取腦脊液標(biāo)本送常規(guī)和生化檢查，了解顱內(nèi)感染控制情況。

1.4結(jié)果：治愈49例，繼發(fā)腦積水行腦室腹腔分流術(shù)6例，死亡4例，自動(dòng)離院放棄治療1例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 腰大池引流的護(hù)理

2.1.1 妥善固定引流管：在腰大池置管后用3 M敷貼固定針眼處，再用長(zhǎng)距離保護(hù)膜將引流管沿脊柱向頭部方向延長(zhǎng)固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁輸液架上，這樣既可防止引流管打折，方便翻身，又可遠(yuǎn)離肛周而減少感染的機(jī)會(huì)。銜接口加用寬膠布固定。引流高度在外耳孔上10-20厘米。煩躁患者使用約束帶約束肢體，防止導(dǎo)管脫落和發(fā)生意外拔管；搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉并固定好引流管，待體位安置后繼續(xù)引流。

2.1.2 觀察腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無(wú)色、透明，分泌量0.3 ml／min、400～500 ml／d［4］。嚴(yán)密觀察及記錄24 h引流的腦脊液顏色、量及性狀，如果顏色逐漸變紅，考慮顱內(nèi)再出血；如果顏色由澄清轉(zhuǎn)為混濁，考慮感染加重。

2.1.3 確保引流通暢：嚴(yán)密觀察引流管中腦脊液液面波動(dòng)，看是否隨呼吸上下浮動(dòng)。如果波動(dòng)消失為引流管堵塞所致，應(yīng)予以沖洗疏通。同時(shí)注意引流管的高度，如果高度過(guò)低可引起過(guò)度引流，導(dǎo)致腦皮質(zhì)塌陷繼發(fā)硬膜下血腫，或出現(xiàn)低顱壓綜合征，表現(xiàn)為抬高床頭或坐位時(shí)頭痛加重，放低床頭及減慢引流速度頭痛緩解；如高度過(guò)高可引起惡心、嘔吐，甚至腦疝形成危及患者生命。護(hù)理還應(yīng)注意避免引流管受壓、扭曲、成角、折疊，床上活動(dòng)及翻身時(shí)避免牽拉。本組有7例患者因腰大池引流管堵塞行腦室外引流注藥而治愈。

2.1.4 密切觀察病情變化：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)及生命體征的變化；注意頭痛的程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，正確區(qū)分高顱壓和低顱壓性頭痛，采取 有效護(hù)理措施，減輕患者痛苦，必要時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑；觀察頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激癥狀有無(wú)改善。本組行腰大池置管引流后頭痛及頸項(xiàng)抵抗于3～7 d內(nèi)緩解，平均4 d，體溫2～7d內(nèi)恢復(fù)正常，平均4 d。

2.1.5 預(yù)防再感染：腰大池引流在一定程度上使顱腔與外界相通，增加了感染的機(jī)會(huì)。因此，穿刺置管、鞘內(nèi)注射、留取腦脊液，以及更換敷貼和引流袋，均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。穿刺處每日用2.5%碘酊、75%乙醇嚴(yán)格消毒，觀察置管部位皮膚，如有發(fā)紅、腫脹或穿刺點(diǎn)滲漏等異?，F(xiàn)象，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理；敷貼潮濕、松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換；各連接部位連接牢固，用無(wú)菌敷料包裹，不隨意打開(kāi)連接，保持引流系統(tǒng)的密閉和無(wú)菌；引流器內(nèi)的引流液及時(shí)傾倒，防止腦脊液逆流；病室定時(shí)通風(fēng)，減少探視，每日給予空氣消毒機(jī)消毒2次。

2.2 鞘內(nèi)注射的護(hù)理

2.2.1 鞘內(nèi)注射時(shí)的配合：按醫(yī)囑配制鞘內(nèi)注射的藥液，如慶大霉素2萬(wàn)U、頭孢他啶100 mg、萬(wàn)古霉素5～20 mg等，用生理鹽水稀釋至5～10 ml，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行三通接頭處消毒，消毒要徹底。然后緩慢注射，觀察患者有無(wú)頭痛及神經(jīng)根刺激癥狀的發(fā)生。本組注射時(shí)均無(wú)不適表現(xiàn)。

2.2.2 鞘內(nèi)注射后的觀察及護(hù)理：鞘內(nèi)注射后夾管2-4 h，保證藥物在腦脊液中保持有效的濃度。夾管過(guò)程中患者出現(xiàn)頭痛加重、惡心、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況，應(yīng)立即打開(kāi)調(diào)節(jié)器引流。本組4例夾管1 h后感頭痛劇烈，血壓升高，其中2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，予提前開(kāi)放引流后癥狀緩解。

2.3 拔管護(hù)理：患者頭痛減輕、頸項(xiàng)強(qiáng)直消失、生命體征正常、腦脊液轉(zhuǎn)清及檢驗(yàn)連續(xù)3次正常、經(jīng)夾管24～48 h無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，即予拔管。拔管后針眼處用5%PVP消毒，用多層紗布加壓包扎，局部按壓10 min，防止針眼處腦脊液滲出，嚴(yán)密注意拔管后有無(wú)腦脊液漏的發(fā)生。本組拔管后2例出現(xiàn)腦脊液漏，醫(yī)生給予縫合治愈。

3 結(jié)論

持續(xù)腰大池引流聯(lián)合鞘內(nèi)應(yīng)用抗生素治療顱內(nèi)感染是一種操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、安全、有效的方法。護(hù)理人員要積極配合醫(yī)生做好患者及家屬思想工作和心理指導(dǎo)。護(hù)理重點(diǎn)是妥善固定引流管，確保引流管通暢，注意引流液的量及性狀，及時(shí)調(diào)整引流袋高度和控制引流速度。密切配合醫(yī)生行鞘內(nèi)注射，加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，從而有效地控制感染，提高臨床療效。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［S］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版2005：477

［2］ 顧征，徐愛(ài)民.孫永權(quán)，等.持續(xù)腰大池引流CSF的安全性及臨床應(yīng)用探討［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2004，12：62

［3］ 陳啟龍，宋國(guó)紅，朱廣庭，等.腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（1）：54

［4］ 陳淑蘭，鄂紫娟，劉穎暉，等.自發(fā)性低顱壓綜合征七例報(bào)告［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，32（5）：275-277