《小兒藥證直訣》脘腹痛病癥診治思想研究

王曉棣

（陜西中醫(yī)學院2011級研究生 陜西 西安 712046）

《小兒藥證直訣》是我國中醫(yī)兒科的奠基作之一，由宋代錢乙所撰。本書是中國早期內容較完整，并載有病案的兒科重要專著。作為兒科鼻祖錢乙研制的五臟補瀉的方劑，成為后世醫(yī)家臨證研究、化裁古方的重要文獻，對小兒脘腹痛的診治也獨具特色。在本書中，脘腹痛多被稱為“胃冷虛”、“積痛”或“腹痛”。本書從辨寒熱、明先后、標本論治，診虛實、斷病性、溫清通補等方面，系統(tǒng)闡述了脘腹痛的辨證論治。提出了較為全面的脘腹痛病癥治療原則和理法方藥體系，涉及方劑約10余首。同時，脘腹痛也散見于本書的其他病癥之中，如蟲痛、小兒夜啼、泄瀉、泄瀉白濁等，涉及于名稱、病因病機、臨床表現、治療方藥等各個方面，對于后世醫(yī)家認識本病具有重要的指導意義。［1］

1 釋名

脘腹痛，《小兒藥證直訣》中多稱為“胃冷虛”、“積痛”或“腹痛”等。本書所論脘腹痛多作為一種獨立的疾病闡述，但也可見于某種疾病的臨床表現之中。如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲痛，面 白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時，安蟲散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲痛者，當口淡而沫自出，治之隨其證?！边@里的心腹痛為蟲痛的臨床表現。又如《小兒藥證直訣·諸方》曰：“治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也?！边@里所述腹痛為小兒夜啼的癥狀表現及治療小兒夜啼的診斷標準之一。

2 病因病機

《小兒藥證直訣》對于脘腹痛并未作過多的病因病機論述，而散見于相關方證的論述之中。概而言之，大致有以下幾種情況：

（1）素體虛弱?！缎核幾C直訣·脈證治法》說：“胃冷虛屬性：面白色弱，腹痛不思食。當補脾，益黃散主之。若下利者，調中丸主之?！惫蚀俗C因胃陽虛而致痛，當以溫補之?！缎核幾C直訣·諸方》曰：“白附子香連丸屬性：治腸胃氣虛，暴傷乳哺，冷熱相雜，瀉痢赤白，里急后重，腹痛扭撮，晝夜頻并，乳食”此因腸胃氣虛而腹痛。

（2）寒熱所傷。《小兒藥證直訣·諸方》說：“當歸湯屬性：治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。當歸 白芍藥 人參（各一分）甘草（炙半分）桔梗 陳皮（不去白各一分）上為細末，水煎半錢，時時少與服。又有熱痛，亦啼叫不止，夜發(fā)，面赤唇焦，小便黃 赤，與三黃丸，人參湯下?！贝藶榕K寒而致腹痛及內熱所致熱痛的小兒夜啼診治方藥。又見于《小兒藥證直訣·諸方》所說：“豆蔻香連丸屬性：治泄瀉，不拘寒熱赤白，陰陽不調，腹痛腸鳴切痛，可用如圣?！睘楹疅岵㈦s，陰陽不調之泄瀉之病表現出腹痛的癥狀。及本章節(jié)所述：“溫中丸，屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉?！币嗍切何负雇?。

（3）飲食失宜。飲食不潔及不節(jié)均可見于脘腹痛。本書多述飲食不節(jié)所致腹痛，如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“積痛 屬性：口中氣溫，面黃白，目無精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當磨積，宜消積丸；甚者，當白餅子下之。后和胃?！倍缎核幾C直訣·脈證治法》所述的“蟲痛 屬性：（虛實腹痛附）面白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時，安蟲散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲痛者，當口淡而沫自出，治之隨其證?！敝械膶嵶C為飲食不潔導致的。［2］

3 臨床表現

臨床中，《小兒藥證直訣》根據病因病機不同將脘腹痛大致分為以下四種進行論述：

（1）虛寒腹痛的臨床表現。表現為面色無華，脘腹冷痛，畏寒喜暖?！缎核幾C直訣·脈證治法》說：“面白色弱，腹痛不思食。當補脾，益黃散主之。若下利者，調中丸主之?！?/p>

（2）實寒腹痛的臨床表現。特征是腹痛拘急，痛勢劇烈?！缎核幾C直訣·諸方》曰：“溫中丸屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉?！?/p>

（3）食積腹痛的臨床表現。其疼痛為脹痛，食則痛甚為特點。《小兒藥證直訣·脈證治法》說：“積痛 屬性：口中氣溫，面黃白，目無精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當磨積，宜消積丸；甚者，當白餅子下之。后和胃?！?/p>

（4）蟲積腹痛的臨床表現。有虛實之分，小兒怯懦素體不盛者，多見于虛性蟲積腹痛。如《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲痛 屬性：（虛實腹痛附）面 白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時，安蟲散主之。小兒本怯者，多此病。積痛、食痛、虛痛，大同小異。惟蟲痛者，當口淡而沫自出，治之隨其證。”而實證蟲積則是由于飲食不潔而致。表現為蟲動而痛，蟲靜痛止?！缎核幾C直訣·脈證治法》說：“心痛吐水者，蟲痛?！?/p>

4 治療

對于脘腹痛治法方藥，《小兒藥證直訣》提出了十余首方劑以治療。

（1）對于脘腹痛作為一種獨立疾病進行治療的方劑包括益黃散、調中丸、消積丸、小香連丸、沒石子丸等五首方劑。因本書關于脘腹痛病因病機論述大致分為素體虛弱、寒熱所傷及飲食失宜，故多以消導、補益和清熱為主要治療方向。見于《小兒藥證直訣·脈證治法》說：“胃冷虛屬性：面白色弱，腹痛不思食。當補脾，益黃散主之。若下利者，調中丸主之。”“積痛屬性：口中氣溫，面黃白，目無精光，或白睛多，及多睡，畏食，或大便酸臭者。當磨積，宜消積丸；甚者，當白餅子下之。后和胃?！奔啊缎核幾C直訣·諸方》中說：“小香連丸屬性：治冷熱腹痛，水谷利，滑腸方。木香訶子肉（各一分）黃連（半兩炒）上為細末，飯和丸綠豆大。米飲下十丸至三五十丸，頻服之，食前?！薄皼]石子丸屬性：治泄瀉白濁，及疳痢、滑腸、腹痛者方。木香 黃連（各一分，一作各二錢半）沒石子（一個）豆蔻仁（二個）訶子肉（三個）上為細末，飯和丸麻子大，米飲下。量兒大小加減，食前?！逼渲幸纥S散與消積丸為《小兒藥證直訣》首創(chuàng)方劑，對后世醫(yī)家臨床診療具有較高的指導價值。

（2）將脘腹痛納為臨床表現的某種疾病的治療方藥則有安蟲散、當歸湯、三黃丸、人參湯、白附子香連丸、豆蔻香連丸、溫中丸等七首方劑。見于《小兒藥證直訣·脈證治法》曰：“蟲痛屬性：（虛實腹痛附）面白，心腹痛，口中沫及清水出，發(fā)痛有時，安蟲散主之。”“小兒本怯，故胃虛冷，則蟲動而心痛，與癇略相似，但目不斜，手不搐也。安蟲散主之?！薄缎核幾C直訣·諸方》說：“當歸湯屬性：治小兒夜啼者，臟寒而腹痛也。面青手冷，不吮乳者是也。當歸 白芍藥 人參（各一分）甘草（炙半分）桔梗 陳皮（不去白各一分）上為細末，水煎半錢，時時少與服。又有熱痛，亦啼叫不止，夜發(fā)，面赤唇焦，小便黃赤，與三黃丸，人參湯下?！薄缎核幾C直訣·諸方》：“白附子香連丸屬性：治腸胃氣虛，暴傷乳哺，冷熱相雜，瀉痢赤白，里急后重，腹痛扭撮，晝夜頻并，乳食。黃連 木香（各一分）白附子（大二個）上為末，粟米飯丸，綠豆大或黍米大，或服十丸至二、三十丸，食前，清米飲下，日夜各四五服。”《小兒藥證直訣·諸方》：“豆蔻香連丸屬性：治泄瀉，不拘寒熱赤白，陰陽不調，腹痛腸鳴切痛，可用如圣。黃連（炒三分）肉豆蔻 南木香（各一分）上為細末，粟米飯丸，米粒大。每服米飲湯下，十丸至二、三十丸，日夜各四五服，食?！薄缎核幾C直訣·諸方》曰：“溫中丸屬性：治小兒胃寒瀉白，腹痛腸鳴，吐酸水，不思食，及霍亂吐瀉。人參（切去頂焙）甘草（銼焙）白術（各一兩為末）上姜汁面和丸，綠豆大。米飲下一、二十丸，無時?！逼渲邪蚕x散、白附子香連丸、豆蔻香連丸、溫中丸等四首方劑為《小兒藥證直訣》首次提出，且縱觀本書所列七首方劑，皆以溫脾驅蟲清熱理氣為法，與脘腹痛于本書中所分述的病因病機臨床表現環(huán)環(huán)相扣，相得益彰。［3］

綜上所述，《小兒藥證直訣》對兒科學術的發(fā)展影響深遠，被譽為“幼科之鼻祖”［4］，有關脘腹痛病癥的定義（釋名）、病因病機、臨床表現、治法方藥均有涉及，診治思想較為全面，錢乙所總結的“易虛易實，易寒易熱”的病理特點以及其臟腑辨證及所創(chuàng)新方對后世臨床診治均具有指導意義，對整個中醫(yī)辨證論治體系亦有很大貢獻。

［1］ 于霞，張士卿.中醫(yī)兒科鼻祖——錢乙［J］.中醫(yī)兒科雜志，2006，（02）：55-57

［2］ 盧紅蓉，李燕，楊麗娟.錢乙《小兒藥證直訣》臟腑病機的特點研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，（07）：1839-1840

［3］ 李鳳；錢乙《小兒藥證直訣》組方用藥特點淺析［A］；全國第三屆臨床中藥學學術研討會會議論文集［C］；2010年

［4］ （清）永瑢，紀昀.四庫全書總目提要［M］.海南：海南出版社，1999