老年患者慢性硬膜下血腫36例手術(shù)治療分析

劉世立

（河北省邢臺市第三醫(yī)院 河北 邢臺 054000）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematomas，CSDH）為神經(jīng)外科常見病，多見于顱腦外傷3周以上開始逐漸出現(xiàn)癥狀，占顱內(nèi)血腫的9.39%，老年人約16.5／10萬［1］。本病因外傷輕微或因遺忘，易被漏診、誤診?，F(xiàn)將我院2008.1-2013.11手術(shù)治療36例老年慢性硬膜下血腫的臨床資料回顧分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：慢性硬膜下血腫（CSDH）男性患者：29例，女性患者：7例，年齡：58-86歲，平均68.3歲，血腫位于單側(cè)額顳頂枕硬膜下。有明確外傷史者29例，患者不能清晰回憶頭部外傷史者7例。

1.2 臨床癥狀：輕度頭痛、頭昏11例，有精神癥狀8例，一側(cè)肢體不同程度偏癱18例，癲癇發(fā)作1例，意識障礙2例。

1.3 影像資料：本組患者均行CT或MRI掃描，硬膜下血腫呈低密度24例，等密度8例，混雜密度4例，中線移位31例，血腫位于額顳區(qū)10例，額顳頂區(qū)14例，額顳頂枕區(qū)12例，血腫量：55-120ml，平均：78ml。

1.4 治療方法：36例均采用鉆孔沖洗引流術(shù)，術(shù)中取血腫最厚層面后緣為鉆孔點(diǎn)，“＋”字切開硬腦膜，放出醬油樣血性液，導(dǎo)入引流管，明膠海綿置于鉆孔處防止空氣進(jìn)入，用注射器注入生理鹽水，放出血性沖洗液，反復(fù)沖洗至置換液清亮為止，患者取頭低腳高位，固定引流管，外接引流袋，逐層關(guān)顱。術(shù)后根據(jù)引流液及顱腦CT復(fù)查情況置管3-5d。如有引流管不通暢，用尿激酶3u入生理鹽水3ml注入引流管，夾閉引流管1-2h開放。

2 結(jié)果

所有病例引流術(shù)后3d癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT：血腫量明顯減少，中線移位減輕。不同程度硬膜下積液者12例，顱內(nèi)少量積氣4例，無明顯占位效應(yīng)，采用保守治療，促使腦組織復(fù)張。出院時癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，均痊愈出院。術(shù)后3個月隨訪31例無頭痛、頭昏癥狀。

3 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，是具有包膜的血腫，病因尚未完全明確，老年患者多存在不同程度腦萎縮，顱內(nèi)空間相對增大，橋靜脈拉長，遇到輕微的頭部外傷，橋靜脈或皮層小動脈撕裂出血，血腫聚積于硬膜下腔［2］。CSDH病情進(jìn)行性加重與患者腦萎縮，顱內(nèi)壓降低，張力增高及凝血機(jī)制障礙因素有關(guān)，血腫膜與硬腦膜粘連部分含有豐富的竇狀毛細(xì)血管，血管內(nèi)皮過度產(chǎn)生和分泌纖維蛋白溶酶激活因子，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，溶解纖維蛋白，導(dǎo)致血管壁減弱而易于出血，血腫腔不斷有新鮮血液釋放出更多的纖溶酶原，造成局部高纖溶狀態(tài)，從而形成惡性循環(huán)［3］。其他學(xué)說還有硬腦膜內(nèi)層炎癥性出血，凝血機(jī)制障礙引起的硬膜下血腫［4］。

CSDH出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀、精神癥狀和局灶神經(jīng)損害癥狀，老年患者由于腦萎縮致顱內(nèi)代償間隙增大，顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)較晚且不明顯，由于老年人腦血管硬化，神經(jīng)功能下降，對缺血缺氧耐受性下降，受累腦組織以額頂葉較多見，腦組織受壓后易出現(xiàn)偏癱和精神癥狀，頭痛不明顯或較晚出現(xiàn)。另外，老年人多無劇烈的頭部外傷史或因遺忘外傷史，加之多發(fā)糖尿病、腦卒中等病史，當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，局灶神經(jīng)損害癥狀易誤診為腦血管意外、老年癡呆等疾病。隨著CT設(shè)備在全國基層醫(yī)院普及和老年人醫(yī)療意識改善，對CSDH診斷并無大的困難。老年人CSDH早期診斷非常重要，出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體乏力、精神差、嗜睡應(yīng)及早行頭顱CT掃描，CSDH一經(jīng)診斷，應(yīng)及早手術(shù)治療，防止因血腫增大引起意識障礙，甚至是腦疝從而危及生命。

手術(shù)方式以單孔鉆顱沖洗引流術(shù)方法簡單，操作容易且效果良好，是治療CSDH的首選［5］，優(yōu)點(diǎn)：在直視下切開硬腦膜，止血徹底，術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗至置換液清亮為止，沖洗干凈血腫內(nèi)容物，促進(jìn)腦組織復(fù)張。缺點(diǎn)：對于部分血腫呈現(xiàn)混雜密度影的CSDH因沖洗不易徹底，血腫分隔等原因，可以采用不同部位打雙孔對沖引流之手術(shù)方法，效果更佳。對于低密度影之硬膜下血腫亦可采用錐顱硬膜下血腫引流術(shù)，方法簡便創(chuàng)傷小，缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)引流不徹底情況，必要時用尿激酶溶解后再開放引流管。

術(shù)后治療措施：患者取頭低腳高位，臥向患側(cè)，搬動或體位變動時應(yīng)夾閉引流管，多飲水，根據(jù)心肺狀況輸入等滲鹽水，促進(jìn)腦組織膨起，消除血腫腔以防止硬膜下血腫復(fù)發(fā)。硬膜下積液多與腦組織不能及時膨脹所致，量少無明顯壓迫癥狀多采取保守治療，如有明顯進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者應(yīng)采取手術(shù)治療。顱內(nèi)積氣是由于血腫引流后腔內(nèi)負(fù)壓，沖洗或拔管時空氣進(jìn)入所致，少量無張力顱內(nèi)積氣多在2周內(nèi)吸收。

［1］ 王維治 神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，980

［2］ 袁紹紀(jì)，王小剛，呂學(xué)明等 老年人慢性硬膜下血腫診斷和手術(shù)方式的選擇［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15：434-436

［3］ 郭世文，劉守勛，何百祥等 慢性硬膜下血腫術(shù)后引流量的臨床意義探討［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2002，23（6）：611-612

［4］ 常義 慢性硬膜下血腫若干問題探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1990，6（2）：118

［5］ 李軍，劉萬山，郭世文 單孔鉆顱沖洗引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫80例［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6（5）：463-464